Colles骨折合并尺骨茎突骨折中尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁的临床分析

石国君　郭东辉　沈润斌　李运美　韩广普



Colles骨折合并尺骨茎突骨折中尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁的临床分析

石国君郭东辉沈润斌李运美韩广普

目的对Colles骨折合并尺骨茎突骨折中尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁进行手术治疗的临床疗效分析。方法2006年2月至2012年6月218例Colles骨折的患者，行门诊手法闭合复位夹板外固定，其中14例患者手法闭合复位失败，男9例，女5例;年龄14～52岁;致伤原因：摔伤7例，交通事故伤5例，高处坠落伤2例，腕部肿胀明显，尺侧压痛明显，并行CT+三维重建检查，明确桡骨远端骨折情况，发现Colles骨折均伴有尺骨茎突骨折并明显移位，进行手术治疗，先行尺骨茎突部位手术，沿尺骨纵轴作纵直切口，术中发现尺骨茎突骨块移位明显，发现尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁，经骨折端脱位绕到尺骨背侧，影响腕关节复位，将尺侧腕屈肌复位，直视复位尺骨茎突骨块，根据骨块大小用克氏针或Herbert钉固定尺骨茎突骨折。尺骨茎突骨折复位后其中8例桡骨下端骨折闭合复位满意，行经皮克氏针内固定治疗，以2枚克氏针贯穿骨折远近端固定，分别自桡骨远端桡侧及背侧入针交叉固定。另6例因桡骨下端骨折粉碎闭合复位欠佳而行切开复位内固定，采用桡骨远端掌侧入路，用解剖锁定钢板固定。术后观察并发症情况，如伤口感染、内固定失败、神经损伤、创伤性关节炎等，影像学观察腕关节的掌倾角和尺偏角，运用Dienst腕关节功能评价腕关节活动情况。结果14例患者术后随访12～20月，骨折愈合良好，无内固定松动、断裂、感染等情况发生，腕关节功能恢复良好。末次随访时掌倾角由术前平均-7.0°改善至术后7.6°，尺偏角由术前平均15.5°改善至术后21.8°。按照Dienst腕关节功能评价标准进行功能评价，优12例，良1例，可1例 ，优良率为92.86%。结论Colles 骨折合并尺骨茎突骨折的患者闭合复位失败后应考虑尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁的可能，应进行手术治疗，手术效果良好。

Colles骨折；尺骨茎突骨折；尺侧腕屈肌肌腱脱位；手术

Colles骨折是创伤中的常见病、多发病，据统计占整个骨折的10%，前臂骨折的70%，其中约有30%合并有尺骨茎突骨折[1]，并发症发生率较高，骨折的畸形愈合会造成腕关节功能障碍，包括腕关节无力、僵硬、旋转障碍和腕骨关节炎等并发症。这部分骨折治疗以桡骨下端骨折手法复位外固定为主[2,3]，部分骨折复位困难者需要手术下行桡骨下端骨折切开复位内固定手术治疗[4]，而对尺骨茎突骨折无需特殊处理，大部分治疗方法简单，治疗效果满意[5]，临床上对于尺骨茎突骨折是否造成下尺桡关节的不稳定以及是否需要内固定存在争议。但笔者自2006至2012年治疗Colles骨折218例，其中14例合并有尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁，需同时行手术复位肌腱并尺骨茎突骨折复位内固定治疗，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2006年2月至2012年6月门诊218例Colles骨折的患者，男95例，女123例；年龄38～67岁，平均年龄(58±9)岁。致伤原因：摔伤153例，交通事故伤62例，高处坠落伤3例。行X线检查确诊为Colles骨折，行手法闭合复位夹板外固定。其中14例患者手法复位失败，男9例，女5例；年龄14～52岁。致伤原因：摔伤7例，交通事故伤5例，高处坠落伤2例，腕部肿胀明显，尺侧压痛明显，并行CT+三维重建，明确桡骨远端骨折情况，发现均伴有并尺骨茎突骨折，而且移位明显，进行手术治疗。

1.2治疗方法患者入院后给予消肿活血药物静点，抬高患肢，外用伤科红药气雾剂，鼓励患者加强肌肉收缩功能锻炼，促进消肿，肿胀消退后手术治疗。手术在臂丛麻醉下进行，常规碘酒酒精消毒，考虑尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁而首先行尺骨茎突部位手术，以尺骨茎突骨折为中心，沿尺骨纵轴作纵直切口，保护尺神经背侧皮支，发现尺骨茎突骨块移位明显，尺侧腕屈肌肌腱经骨折端脱位绕到尺骨背侧，影响腕关节复位，将尺侧腕屈肌复位，直视复位尺骨茎突骨块，根据骨块大小，小的用1.5 mm克氏针固定，骨折块大的用Herbert钉固定，透视下证实克氏针或Herbert钉螺纹通过尺骨茎突基底部骨折线，关闭切口。此时大部分桡骨下端骨折复位较前明显顺利，其中8例闭合复位满意，而行经皮克氏针内固定治疗，以2枚克氏针贯穿骨折远近端固定，分别自桡骨远端桡侧及背侧入针，交叉固定。另6例因桡骨下端粉碎闭合复位欠佳而行切开复位内固定，采用桡骨远端掌侧入路：沿桡侧腕屈肌腱和肱桡肌腱间隙做纵行切口，切开桡侧腕屈肌腱鞘，保护桡动脉，将其向桡侧牵拉，拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将拇长屈肌腱拉向尺侧显露旋前方肌。纵行锐性切开旋前方肌，行骨膜下剥离，暴露出桡骨远端，直视下牵引撬拨复位桡骨远端关节面。桡骨远端骨折块解剖复位，C型臂透视观察桡骨远端的高度、掌倾角和尺偏角，位置满意后用1根直径2.0 mm克氏针从桡骨茎突处临时固定桡骨远端骨折，选择合适的锁定解剖钢板置于桡骨远端掌侧，在“C”型臂X线透视机观察钢板的位置及骨折复位情况，打入锁定螺钉，腕关节稳定后去除临时固定的克氏针。术后桡骨侧放置引流管一根，尺骨侧不使用引流管，可放置皮片引流，24～48 h 去除引流管和引流条，术后1天后行手指指间关节和掌指关节活动，拔出引流管后开始腕关节功能锻炼，被动屈曲活动腕关节。

1.3Dienst腕关节功能评估标准优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少<15°；良：腕关节偶然疼痛，剧烈活动受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°；可：腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°～50°；差：腕关节持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少>50°。

2　结果

2.1并发症情况14例患者术后随访12～20月，伤口一期愈合，骨折愈合良好，无内固定松动、断裂、感染等情况发生。

2.2Dienst腕关节功能评价结果术后优良率为92.86%。见表1。

表1　Dienst腕关节功能评价结果

2.3影像学结果末次随访时掌倾角由术前平均-7.0°改善至术后7.6°，尺偏角由术前平均15.5°改善至术后21.8°。影像学评分采用 Stewart 改良的Sarmiento评分标准 评估：优11侧，良1侧，可2侧，优良率85.71%。未出现迟发复位丢失、桡骨掌倾角及尺偏角丢失、关节面不平整。见图1。

图1患者，男，14岁，摔伤致右侧腕部Colles骨折伴有尺骨茎突骨折，门诊行手法闭合复位失败，行切开复位克氏针内固定术。a、b：术前 X 线片示Colles骨折伴有尺骨茎突骨折，移位明显；c、d术后X线片，掌倾角及尺偏角恢复好

3　讨论

Colles骨折是桡骨远端骨折最常见的骨折类型之一，并发症发生率较高，骨折的畸形愈合会造成腕关节功能障碍，包括腕关节无力、僵硬、旋转障碍和腕骨关节炎等并发症。临床上对于尺骨茎突骨折是否造成下尺桡关节的不稳定以及是否需要内固定存在争议，部分学者认为患者术后腕关节功能与尺骨茎突骨折与否无关[7]，另一部分学者认为下尺桡关节稳定与尺骨茎突骨折部位有关[8]。在正常生理状态下，腕关节桡侧柱仅维持长度功能，负荷主要由腕关节中柱传导，外侧柱的尺骨部分维持前臂旋转功能，桡骨远端围绕尺骨旋转，尺侧柱代表稳定结构的远端，腕关节在屈伸、旋前后、尺桡偏等活动中尺侧柱承受相当的负荷，尤其是在握拳的时侯，一旦桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折，均提示腕关节遭受严重的损伤[9]。

对于尺骨茎突骨折的损伤机制，Henry等[10]认为约20%的纵向负荷由腕部经三角纤维软骨传向尺骨，尺侧副韧带、尺腕韧带、三角纤维软骨等牵拉，或是由于腕部受到直接撞击的剪切力作用均可导致尺骨茎突骨折。而单纯尺骨茎突骨折发生机会极少，常与尺侧副韧带损伤有关，当手处于过度背伸旋前位跌倒时，扭转暴力通过腕部向上传导，更容易造成尺骨茎突骨折和三角纤维软骨复合体(TFCC)的损伤，尺骨茎突骨折与三角纤维软骨复体及下尺桡关节急性损伤有非常密切的联系[11]。目前临床上对三者之间互相依赖关系的认识已进一步加强。如果TFCC损伤轻，下尺桡关节稳定，无痛性纤维连接更常见，潜在性的尺骨茎突基底骨折更容易出现问题。张锋磊等[12]研究证实，TFCC韧带包括桡尺远端韧带、尺侧副韧带、背侧韧带、尺月掌、尺三角掌、背侧韧带、尺侧腕伸肌腱鞘和桡尺三角韧带，其中8条韧带中有6条韧带起于尺骨茎突基底，在最大程度上维持了腕关节的稳定性。从正常解剖看尺骨茎突是小锥状突起，自尺骨下端后内侧突向下方，尺骨茎突尖端由腕关节尺侧副韧带附着，尺骨远端三角纤维软骨盘尖端附着在尺骨茎突基底部，底部附着在桡骨远端关节面尺侧缘[13]。尺骨茎突体部骨折常常由于撕脱所致，如果三角纤维软骨复合体损伤范围较小下尺桡关节相对稳定，从而对腕关节的功能基本无明显影响。尺骨茎突基底部骨折合并三角纤维软骨复合体损伤及伴有下尺桡关节不稳，此损伤暴力大，尺骨茎突基底部骨折如未及时处理，可造成腕部尺侧疼痛、创伤性骨关节炎等晚期并发症。Colles骨折同时合并尺骨茎突骨折多见，但大部分尺骨茎突骨折移位不大，在处理Colles骨折时无需特殊处理，在桡骨下端骨折复位后，尺骨茎突骨折多已复位或仅轻度移位，对术后桡骨骨折愈合及腕关节功能影响不大。但尺骨茎突骨折明显移位者有同时合并有尺侧腕屈肌肌腱脱位的可能[14]。复位过程中如肌腱不能同时复位，将发生与尺骨下端的交锁而影响桡骨复位及固定。之所以出现这种情况与腕关节的局部解剖、受伤机制及桡骨复位方法等有关[15]。

尺骨茎突为腕关节尺侧副韧带的起点，而尺侧腕屈肌肌腱止点在豆状骨掌面。在Colles骨折时，桡骨下端连同腕关节向背侧移位，如尺骨茎突未骨折，腕关节尺侧韧带将阻挡尺侧腕屈肌肌腱向背侧移位，而如尺骨茎突骨折并明显分离移位，其与尺骨下端之间将出现间隙，这时尺侧腕屈肌肌腱将随着桡腕关节向背桡侧的移位，而自此间隙向尺骨下端后侧及背侧移位，甚至肌腱脱位到尺骨下端的桡侧或下尺桡关节后侧。桡骨下端复位时通常是行腕关节牵引，并首先纠正桡骨下端骨折的桡侧移位再纠正背侧移位，这样可使尺侧腕屈肌肌腱沿着脱位过程的反向逐渐向尺骨下端尺侧复位进而向掌侧复位，回到正常的解剖位置[16]。如果尺侧腕屈肌肌腱移位明显，肌腱复位过程不顺利，随着桡骨的复位，发生与尺骨下端的交锁，将影响桡骨下端的复位。

在Colles骨折的治疗中，应首先仔细阅读腕关节正侧位X线片，如发现合并尺骨茎突骨折，尤其是明显移位者，复位前需向患者及家属仔细交代病情，使其明白有复位失败的可能，如失败需手术治疗。术中除复位尺侧腕屈肌肌腱外，同时还应行尺骨茎突骨折复位内固定治疗，防止术后肌腱再脱位。复位过程中需首先行腕关节持续牵引，然后纠正桡骨下端的桡侧移位，再纠正背侧移位，如复位过程中发现骨折弹性固定，阻力明显，或复位后松手骨折再次向背侧移位，应考虑到尺侧腕屈肌肌腱脱位并交锁的可能，应放弃手法复位，改行手术治疗[17]，如桡骨下端骨折切开复位过程中出现此种情况，而术前X线片、CT等提示尺骨茎突骨折并明显移位，需想到尺侧腕屈肌腱脱位的可能，需另行腕背尺侧纵切口，探查是否同时存在尺侧腕屈肌肌腱脱位的情况，如存在，首先复位尺侧腕屈肌肌腱，再行尺骨茎突骨折复位内固定术，最后行桡骨下端骨折复位固定。

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061000河北省沧州中西医结合医院

R 683.41

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1002-7386(2016)16-2516-03

2016-02-24)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.036