精神障碍患者知情同意权的研究

陈圆方，李小萍

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021，1872394667@qq.com)



·医学法学·

精神障碍患者知情同意权的研究

陈圆方，李小萍*

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021，1872394667@qq.com)

精神障碍患者的知情同意权在《精神卫生法》中有明确的规定，但患者在实现其自身的权益中受自身精神状况、家属的代位行使权及“自制力丧失—否认自己有精神病”等问题的困扰而使其知情同意权得不到切实的保障。在提出上述问题的同时也立足于从和谐的医患关系、患者的预先指示权、尤其是患者知情同意能力的评定的视角来解决上述问题。

精神障碍；知情同意；能力评定；预先指示权

精神障碍是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。其所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人[1]。国内外有关流行病学调查结果显示，我国成年人中精神疾病试点患病率已高达17.5%，其中以精神分裂症为主的重性精神障碍发病率高达1%。截至2015年4月，全国累计登记报告严重精神障碍患者447.6万人[2]。鉴于精神障碍的高发病率，我们有必要关心此类群体的就医情况，因此，保障其知情同意权也是亟须解决的问题。患者知情同意权是患者在就医的过程中，有权知晓自己的病情、医方拟采取的医疗方案及其风险等信息，并可以对医务人员采取的医疗行为做出接受或不接受决定的自主权[3]。精神障碍患者作为医疗关系中一个特殊的权利主体，讨论其知情同意权的出发点是患者患有精神障碍，但并未完全丧失对具体医疗问题的判断能力。这种情况下，在与患者本人的判断能力相适应的场合，应当征求患者本人意见，其他方面则由其监护人代理行使权利。

1　《精神卫生法》中精神障碍患者的知情同意权

第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2012年10月26日通过并于2013年5月1日开始实施《精神卫生法》。其第三十七条“医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。”第三十九条“医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。”第四十三条“医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：(一)导致人体器官丧失功能的外科手术；(二)与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。”以上规定规定了精神障碍患者有知道其自身在诊疗过程中所具备的权利，知悉诊疗方案、目的及产生后果的权利，以及治疗风险及替代医疗方案的情况的权利。不仅如此，患者在知道诊疗中一系列信息后，还有做出同意与否的权利。只有在患者无法做出决定时，才由患者的监护人同意或经伦理委员会批准方可实行。该法关于精神障碍患者的知情同意权做了比较详尽的规定，从很大程度上保障了精神障碍患者的权利。

2　精神障碍患者知情同意权实现困境

2.1患者自身精神状况

关于精神障碍患者是否有知情同意的权利，虽然法律上已经给予精神病患者以知情同意的权利，但在实际情况中，由于患者的疾病不同、疾病的轻重程度不同、疾病所处的阶段不同，其知情同意能力都不同(完全、部分与没有知情同意能力)。即使有知情同意的能力，其该项权利是否有效也受诸多条件的制约。而当病人知情同意能力处于中间状态，即有部分知情同意能力时，如何实现其部分决定权利也是另外的一个难题。

2.2家属代位行使知情同意权

亲属法定代理同意的条件是病人丧失或缺乏民事行为能力(法律条件), 而不是缺乏同意能力(临床标准)。实践中行为能力和同意能力常表现得不一致, 在操作时也必然会产生歧义。医学上判定人是否有自主能力，比法律层面规定的行为能力复杂得多。

在精神病障碍治疗过程中，精神障碍患者因疾病而使其理解、判断、作决定和对后果推理的能力受损，因而代理同意就显得必要。但问题是，在什么情况下监护人的代理同意可以完全取代精神病患者的同意？是否在所有的情况下精神病患者的同意都可以被取代？而对于这些问题的解答，也取决于对精神病患者有无同意能力的判断上。

中国一直以来都更强调家庭在医疗知情同意中的作用而忽略了患者本身也可以在理性而不受干扰的前提下做出符合自身利益最大化的决定。当然我们并不否认家庭的重要性，而是将其从一个绝对重要的位置让其回归本位。《精神卫生法》在这一方面已做出规定，但具体实施起来又是困难重重，法无巨细。

2.3自知力丧失——否认自己有精神病

关于“自知力丧失——否认自己有精神病(精神分裂症)”的问题，犹如“劣币驱逐良币”，在精神病治疗的实践中，我们往往会看到这样的情形，对于越是表示拒绝治疗的患者，精神病医生越觉得这样的人有必要得到治疗。因为精神病患者拒绝治疗，到底是疾病导致他不能自主地同意或拒绝，还是真的出于其自身的意愿而不愿治疗，在这种情况下往往很难分辨。所以，在精神障碍治疗过程中，患者反对治疗的意愿经常是被否定，尽管他们的意识有时表现得清醒。

3　精神障碍患者实现自身知情同意权的途径

大多数精神疾病患者具有对影响其生活的重要事件做出正确选择和决定的能力，只有少数病情严重的患者的这种能力可能受损。各国法律对此都有相应的规定，目的是平衡或保护患者的基本权益，即“用最有利于患者的方式来处理其个人的事务”。这类制度在非自愿入院等与医疗机构有关的实践中运用得最为普遍。

知情同意原则是临床医学伦理的基本原则，需要告知的内容与其他临床学科无本质的区别。知情同意判断标准需要在医学、法律和伦理等领域沟通；但也受文化和行为取向影响。临床医师对精神障碍患者知情同意能力的判定一般从医学能力角度出发，且具有一定的主观性，临床实践中需要使用有客观可行的测评工具来帮助临床医生对患者的知情同意能力进行判断。各种测评量表在诊断患者有无同意能力的同时也为其进一步的实现知情同意能力提供了可能性。

下面，笔者将着重对可行的测评量表进行分析对比，希望为实现精神障碍患者的知情同意权寻找到一条可行路径。

3.1要重新审视医患关系

医生与患者之间是相互合作的关系，要遵循合作的受托原则，医生与患者之间相互信任，而且这个信任必须是持续的。病人相信医生会站在病人利益最大化的立场去做决定[4]。医生必须具有医德，能在处理相似情况下的病人时站在病人的角度，根据以往经验做出对病人最有利的诊疗决定，尤其是在病人无知情同意能力，也没有法定代理人，必须进行强制医疗的情况下，对医生的道德进行更加严酷的考验。

从医生自身来说，LakdawalaPD[5]认为精神科的医生心里明白必须尊重患者，取得病人的信任。所以，医生应该关注与病人的交流。为此，必须做到以下几点：①以开明的态度进行无偏诊断；学历、社会地位、经济条件都不应该成为科学诊疗的依据；②有充足的时间与病人进行交谈，不受外界干扰，细心聆听并做笔记；③有适当的同理心并真诚地理解病人的感受；④以适当的方式与家属交流；家属能够提供有价值的信息并能深刻理解病人的情况；⑤对病人的病史进行保密；⑥当医生意识到病人有认知能力并能理解的时候，要同病人讨论不同的治疗方案，否则要同其家属讨论；⑦即使面对有认知损害的病人也仍要保持仁爱之心。最重要的是要“关心病人”，同时要学习伦理与法律的知识。另外，关于疑难杂症的二次意见咨询也能很好地实现病人的利益并使医生更好地预防潜在的责任风险。

3.2知情同意能力评定

3.2.1评价认知能力。

认知受损的病人可能不能够适当地做出理性的治疗决定，因为他们缺乏认知能力或者没有适当地理解现状并做出决定的能力，难以像一般患者一样做出“充分知情”和“自主同意”。认知能力由三个复杂的因素构成：概念、推理和记忆能力。概念能力是指在获知关于治疗的可供选择的信息时， 能理解被讨论和引用的概念的能力。推理能力意味着病人能推测隐含的意义和治疗的后果，适当的推理能力必须接近于一般平均水平。记忆能力意味着病人能意识到当前的决定对以后的影响，这预示着概念理解能力能影响未来。

个体缺乏这些认知能力可能会被要求测试认知能力和精神状态，神经认知测试可以用来测试评价能力和判断能力。注意力、记忆力、执行力对推理和记忆能力来说都是必需的。特别是适当的注意力和执行能力意味着有推理能力，而适当的记忆和定向能力意味着有记忆能力[6]。因此，伦理上决定一个病人是否有知情同意能力而推测其认知能力是必要的，其是为了解决理论和伦理问题，也同样适用于严谨的临床试验。为临床实践提供特殊方案将强调和平衡在知情同意过程中的伦理困境，伦理上评价认知能力的最佳方法将在下面再做介绍。

3.2.2评价病人同意能力的最佳方法。

筛选和访谈方法都基于在测定病人能力时，信息提供者——病人之间的互动是有效的，这些工具中，MMSE,MacCAT-T,HCAI,与CCTI将在下面作简要介绍。

快速筛查措施对决定是否需要更多的正式能力评定是有用的。快速筛查，如简易精神状态检查表(theMini-MentalStateExam，MMSE)[7]在医疗实践中可以是一种有效的筛查工具，因为他可以简洁快速的评价病人的时定向力(如时间、地点)、注意力、记忆力。但其不能单独用来评价知情同意能力的各个认知能力(如推理能力)，快速筛查中的表现帮助决定是否需要更进一步的综合能力的评定。

注意力、执行力检查中的表现反映了病人同意治疗的能力。通过在MMSE中的得分、追踪观测和访谈的方式，治疗的知情同意能力评估工具(theMacArthurCompetenceAssessmentToolforTreatment，MacCAT-T)[8],厚浦蒙特能力评估访谈(HopemontCapacityAssessmentInterview，HCAI)[9],治疗手段的同意能力(CapacitytoConsenttoTreatmentInstrument，CCTI)[10]都预测同意能力。能力评定中认知能力的评定内容是逻辑能力，在许多常见的神经性疾病，如帕金森和许多痴呆患者都有执行能力和记忆力的丧失，因此，当决定病人是否有能力自己做决定时，执行力与其他认知能力是重要的考虑因素。

MacCAT-T、HCAI和CCTI都是用信息提供者——病人互动中的假设治疗决定来评价胜任能力并被用于认知受损病人的评定。这些都以交谈方式将诊疗信息呈现给病人并要求病人做出抉择(即同意或者不同意)，并解释这个决定时如何做出的。

虽然MacCAT-T、HCAI和CCTI的评价方式相同，但在选择使用哪种方式时也应该考虑一些差别。例如，CCTI要求病人评价诊疗信息时其是关于病人自身的诊疗，而HCAI要求病人从第三方的视角来评价诊疗信息，这可能影响HCAI正当地评估病人的能力和完全理性地使用信息和鉴别信息。这些方法与他们所使用的假设前提也是各异的(如眼睛感染、心脏手术)；当选择其中一种评定方式时，这些差异必须被考虑进去。

当选择一种评定方式时，考虑病人特征与使病人的情况与访谈方式所呈现的假定情形(如MacCAT-T,HCAI,与CCTI)相一致非常重要。病人的特征，如年纪、价值观和处于哪一生命阶段(如青年、中年)可能影响他们如何应对不同的假设情况。在选择使用哪一种评定方式时的诊断和替代治疗也同样需要考虑个体的特性。

同意能力中认知能力是最重要的，当判定是否有同意能力时，其是关于在既定情形下病人情感的适当性(如麻木而不是悲伤)和强烈程度(如异常兴奋的反应)。评价病人是否有能力及是否有与其价值和信仰相符的决定能力，对评定其同意能力也很重要。当决定一个病人是否有同意能力时，病人的认知、情感、评价能力等这些因素也应该一同考虑在内。

表1　能力测评工具

3.3精神障碍患者行使预先指示权

预先指示权就是指作出预先指示的权利，即有能力做决定的患者对将来自己丧失能力期间的医疗安排做出指示的权利。该指示的内容可以是积极的也可以是消极的，积极的指示是患者预先同意实施特定治疗措施或者积极要求实施该项措施，消极的指示则是患者预先对将来某项治疗措施的拒绝[11]。其要想具备法律上的效力，行为人做决定时必须具有一定水平的理解能力和认识能力。这就需要用到上文所述的患者知情同意能力测评工具。对患者使用MMSE量表来测定其是否具有理解能力及时空定位能力等来决定是否需要进一步评价其认知能力及做决定的能力，再根据病人的个体特征和情况来决定使用MacCAT-T、HCAI或者CCTI进行测评。当得出的结果为具有知情同意能力时，因患者的预先指示权是在患者原有的知情同意权和自我决定权的基础上而衍生的一种权利，是对患者本人知情同意权和自我决定权跨时空的履行和尊重，因而能判定患者具有相应的预先指示权。预先指示权是尊重患者自决权的重要体现。承认精神障碍患者的预先指示权能够最大限度地尊重患者自己的意愿，维护患者的自决权。通过行使预先指示权，患者能够在了解情况的前提下做出事先的同意，表明将来再次发病时自愿接受治疗，这样，当患者再次发病时医师就可以直接根据该预先指示来采取治疗，而无须考虑强制治疗的法律程序了。

[1]中华人民共和国精神卫生法[EB/OL].(2012-10-26)[2016-01-25].http://www.gov.cn/jrzg/2012-10/26/content_2252122.htm.

[2]中国新闻网.我国精神疾病发病率高达17.5%[EB/OL].(2015-07-04)[2016-01-25].//www.chinanews.com/jk/2015/07-04/7384394.shtml.

[3]苗青.患者知情同意权研究[D].北京：中国政法大学，2006.

[4]DyerAR,BlochS.Informedconsentandthepsychiatricpatient[J].MedEthics，1987,13:12-16.

[5]LakdawalaPD.Doctor-patientrelationshipinpsychiatry[J].MensSanaMonogr, 2015(13):82-90.

[6]KlugeEHW.Competence,capacity,andinformedconsent:Beyondthecognitivecompetencemodel[J].Can.J.Aging, 2005, 24: 295-304.

[7]FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR.Mini-MentalState:Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician[J].J.Psychiatr.Res， 1975,12: 189-198.

[8]GrissoT,AppelbaumPS,Hill-FotouhiC.TheMacCAT-T:Aclinicaltooltoassesspatients’capacitiestomaketreatmentdecisions[J].Psychiat.Serv，1997, 48: 1415-1419

[9]EdelsteinB.Challengesintheassessmentofdecisionmakingcapacity[J].J.AgingStud，2000,14: 423-437.

[10]MarsonDC,IngramKK,CodyHA,HarrellLE.AssessingthecompetencyofpatientswithAlzheimer’sdiseaseunderdifferentlegalstandards:Aprototypeinstrument[J].Arch.Neurol，1995,52: 949-954.

[11]FleischnerR.Advancedirectivesformentalhealthcare:ananalysisofstatestatutes[J].PsycholPublPolLaw,1998，4( 3 ): 788-804.

〔编辑吉鹏程〕

StudyontheInformedConsentRightofPatientswithMentalDisorders

CHEN Yuanfang,LI Xiaoping

(College of Humanities and Social Sciences,Guangxi Medical University,Nanning 530021,China,E-mail:1872394667@qq.com)

MentalHealthLawhasspecifythementaldisorderpatients’informedconsentright,butinpractice,theproblems，thementalhealthstatusofpatients,namelythefamilies’rightofsubrogationexercise, “lossofself-controlordenyhavingmentaldisorder”,havepreventedtheexercisingofinformedconsentright。Therefore,itisnecessarytoeffectivelysolvethisplightofrebuildingaharmoniousrelationshipbetweendoctorsandpatients,establishingmentallydisorderedpatients’righttoadvancedirectives,especiallychoosingtheinstrumentofassessingtheindividual’scapacitytoconsent.

MentalDisorder;InformedConsent;CapacityAssessment;AdvanceDirective

，E-mail:735187361@qq.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0690-04

2016-05-16〕

2016-07-07〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.44