阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗对老年低危不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性

梁戎　张园



阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗对老年低危不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性

梁戎张园

目的探讨阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗与阿司匹林单药抗血小板治疗在老年低危不稳定型心绞痛患者中的疗效与安全性。方法选取2011年1月至2014年12月于我院住院治疗的120例>65岁低危不稳定型心绞痛患者,随机分为单抗组:阿司匹林100 mg,1次/d;双抗组:阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1次/d,观察6月后2组心绞痛缓解情况以及主要不良心血管事件(MACE)和内脏出血事件的发生情况。结果双抗组患者6月后心绞痛缓解率为85.0%,单抗组为83.3%,差异无统计学意义(P=0.762);双抗组患者MACE事件发生率为1.7%,明显低于单抗组的20.0%(P=0.029),双抗组和单抗组内脏出血事件发生率分别为8.3%、5.0%,2组差异无统计学意义(P=0.712)。结论阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗老年低危不稳定型心绞痛患者疗效优于单用阿司匹林,安全性与阿司匹林单抗血小板无明显差异。

阿司匹林; 氯吡格雷; 双抗血小板; 低危不稳定型心绞痛; 老年人

阿司匹林和氯吡格雷都是目前常用的抗血小板药物,可防治动脉粥样硬化后继发的血栓形成[1],在老年血管疾病患者中应用广泛。慢性冠脉疾病和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠心病的2种不同表现[2],目前在我国老年人中已成为常见疾病,不稳定型心绞痛是ACS的一种,是由于冠状动脉内的不稳定斑块反复破裂、血栓形成等原因引起,如果未能及时有效控制，易发展为急性心肌梗死[3]。不稳定型心绞痛分为低危、中危和高危3个危险分层[4],对于中危和高危的不稳定型心绞痛处理原则上同急性心肌梗死,均应予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗,根据危险程度进一步决定是否予低分子肝素抗凝。但最近美国和欧洲公布的“稳定型冠心病诊治指南”中将低危不稳定型心绞痛归入稳定型冠心病范畴,治疗上参照稳定型心绞痛[5]。然而,对于低危不稳定型心绞痛的抗血小板策略目前尚无明确说法,本研究将探讨阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板在老年低危不稳定型心绞痛患者中的临床疗效及安全性。

1　资料和方法

1.1一般资料选取2011年1月至2014年12月于我院住院治疗的>65岁患者120例，所有入选患者均符合低危不稳定型心绞痛的诊断标准，其中男83例，女37例，年龄65～84岁，平均(71.2±9.3)岁。排除标准包括：(1)近3月内有消化道、脑等内脏活动性出血；(2)严重肝、肾功能不全；(3)NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；(4)凝血功能障碍。

1.2方法所有患者入院后均检查血常规、生化、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能、心电图等指标。将患者随机分为单抗组与双抗组,其中单抗组60例,予阿司匹林100 mg，1次/d抗血小板治疗;双抗组60例,予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1次/d,双联抗血小板治疗。所有患者若无禁忌证均使用他汀类药物调脂稳定斑块,根据实际情况酌情予β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、曲美他嗪、硝酸酯类等药物控制血压、抗心绞痛治疗,2组患者其他用药情况无统计学差异(P>0.05),入选患者均未接受经皮冠状动脉介入手术(percutaneous coronary syndrome, PCI)。此外,2组患者在年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、心功能分级、心血管病家族史等心血管危险因素上均无统计学差异(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者均于用药后6月门诊复诊或电话随访,观察指标包括:心绞痛的发生情况(发作频率、持续时间)、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)、内脏出血的发生情况等。

表1　2组患者一般临床资料及用药情况比较(n,%，n=60)

1.3疗效判定

1.3.1心绞痛缓解情况:用药后观察患者心绞痛缓解情况。完全缓解:未再有心绞痛发作;部分缓解:仍有心绞痛发作但发作频率、持续时间较前减低;未缓解:发作频率、持续时间无明显改善。缓解率包括完全缓解与部分缓解。

1.3.2MACE事件发生率:MACE事件定义为非致死性心肌梗死、药物无法控制而行冠脉血运重建、死亡等。

1.3.3内脏出血的发生率:内脏出血包括脑出血、上消化道出血、下消化道出血、泌尿道出血等,脑出血通过头颅CT诊断,上、下消化道出血通过临床症状(呕血、黑便、血便)结合大便常规诊断,泌尿道出血通过血尿症状结合尿常规诊断。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件包对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,2组间比较采用t检验。计数资料以百分数表示,2组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法,等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者心绞痛缓解情况比较单抗组患者缓解率为83.3%;双抗组患者缓解率为85.0%。2组间的心绞痛缓解率无统计学差异(Z=-1.399,P=0.162)。见表2。

表2　2组患者心绞痛缓解情况比较(n, n=60)

2.22组患者MACE事件发生情况比较单抗组患者共有12例患者发生MACE事件,发生率为20.0%;双抗组患者有1例患者发生MACE事件,发生率为1.7%。见表3。 采用Fisher确切概率法比较2组间MACE事件发生率的差别,结果显示单抗组MACE事件发生率明显高于双抗组(P=0.029),证明以MACE事件作为终点评估疗效,双抗组的疗效明显优于单抗组。见表3。

表3　2组患者MACE事件发生情况比较(n, n=60)

注:与单抗组比较,*P<0.05

2.32组患者内脏出血发生率比较单抗组患者内脏出血发生率为5.0%;双抗组内脏出血发生率为8.3%，差异无统计学意义(P=0.712),单抗治疗与双抗治疗的安全性无明显差别。见表4。

表4　2组患者内脏出血事件比较(n, n=60)

3　讨论

不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛发病机制完全不同,它是由于冠脉内斑块的不稳定继发血小板聚集、血栓形成所致,因此不稳定型心绞痛中的血栓是以血小板为主要成分的白色血栓[6],治疗上应该以抗血小板为主。指南中将不稳定型心绞痛分为低危、中危、高危3个危险分层,其中低危的不稳定型心绞痛指的是既往2周内初发的Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛,并且无静息胸痛、胸痛时心电图正常或无变化、心肌酶正常。随着不稳定型心绞痛危险程度的增高,血栓形成的风险越来越高,处理不恰当则易发展为急性心肌梗死[4]。

目前认为,血栓形成是由于血管内膜损伤后内膜下基质的暴露激活血小板,后者释放出腺苷二磷酸(ADP)、血栓素A2(TXA2)等物质进一步促进血小板的黏附和聚集,通过正反馈作用不断激活凝血系统和血小板的聚集而最终形成血栓[7]。阿司匹林用于抗血小板治疗已有40余年历史,大量临床试验证实了它在心血管治疗中的不可替代的地位,它是通过不可逆地灭活环氧化酶而抑制TXA2的合成,进而发挥抗血小板的作用。氯吡格雷是一种血小板ADP受体拮抗剂,它通过不可逆地拮抗ADP受体而发挥抗血小板的作用,近10年来广泛用于各种动脉粥样硬化性疾病的抗血小板治疗中,发挥着重要的作用[8]。目前早已明确阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板在急性心肌梗死和PCI术后患者中的作用[9-10]。但是,对于低危不稳定型心绞痛,抗血小板治疗的策略仍无明确的说法,双抗治疗的必要性与安全性仍有争议[11]。

本研究发现,在老年低危不稳定型心绞痛患者中,持续6月的双抗治疗与单抗治疗相比,虽然在心绞痛的缓解上无明显差异,但降低MACE的效果明显占优,可预防MACE事件的出现,表明双抗治疗的疗效要优于单抗治疗。双抗与单抗相比,虽然在抗血小板作用上明显增强,但最大不良反应就是增加出血风险。然而在我们的研究中,老年低危不稳定型心绞痛患者持续6月的双抗治疗在内脏出血的发生率上与单抗治疗无明显差异,证实了双抗治疗的安全性。为了进一步减低抗血小板治疗的出血风险,可在治疗中加用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂。

本研究为老年低危不稳定型心绞痛患者抗血小板治疗的策略提供了新的依据,证实了双抗治疗在老年低危不稳定型心绞痛患者中的疗效和安全性,这提示我们对于老年低危不稳定型心绞痛的患者也应该选择双联抗血小板治疗。但是,本研究样本量较小,且观察时间较短,双抗治疗6月后是否需要继续未能明确,更多的临床研究结果还需要进一步的研究证实。而且,目前除了氯吡格雷外,还有替格瑞洛、普拉格雷等其他血小板ADP受体拮抗剂,它们与阿司匹林联合治疗老年低危不稳定型心绞痛的效果和安全性也需要进一步探讨。

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Curative effects and safety of dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for low-risk unstable angina pectoris in the elderly

LIANGRong.

DepartmentofCadreHealthClinic;ZHANGYuan.DepartmentofCardiology,InnerMongoliapeople’sHospital,Hohhot010017,China

ObjectiveTo compare the clinical effects and safety of dual antiplatelet therapy (DAT) with aspirin and clopidogrel and single antiplatelet therapy (SAT) with aspirin for low-risk unstable angina pectoris (UAP)in the elderly patients.MethodsA total of 120 patients over 65 years with UAP were enrolled and randomly divided into two groups, SAT group and DAT group. And the data of remittent situation of angina, major adverse cardiac events (MACE) and visceral hemorrhage events were collected in the following 6 months.ResultsAfter 6 months, the remittent rate of angina was 85.0% and 83.3% in DAT and SAT group respectively, with no significant difference (P=0.762). The incidence rate of MACE in DAT group was significantly lower than that in SAT group (1.7% vs. 20.0%,P=0.029). However, no differences were found in the visceral hemorrhage events between the two groups (DAT vs. SAT: 8.3% vs. 5.0%,P=0.712).ConclusionsDAT with aspirin and clopidogrel shows better effects than SAT with aspirin for UAP in the elderly patients， and shows no significant difference in safety.

aspirin; clopidogrel; dual antiplatelet therapy; low-risk unstable angina pectoris; aged

010017内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古自治区人民医院干部保健所(梁戎)；心内科(张园)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.012

2015-05-08)