食管癌微创外科治疗的现状与未来

徐美清



食管癌微创外科治疗的现状与未来

徐美清

徐美清　 教授

食管癌是老年消化道常见肿瘤之一。随着食管外科技术的发展,手术切除率已从50年代的60.7%上升到现在的80%～90%,5年生存率上升到 25%～47%。开放性手术是传统的食管癌术式,经过多年的发展和考验,已经是安全成熟的手术方式。其优点是手术暴露好,直视下操作,手术切除彻底。同时也存在手术时间长,创伤大,术后生活质量差的弊端。食管切除术的微创外科技术是从20世纪90年代初期开始发展起来的,最初仅仅是用胸腔镜游离食管以减少开胸引起的并发症,但仍然需要用标准的上腹部正中切口开腹游离胃,制作管状胃,并行颈部吻合。腹腔镜用于食管癌手术始于DePaula等[1]在 1995 年报道用腹腔镜经膈肌裂孔行全食管切除术。此后,Luketich等[2]1998年报道联合使用胸腔镜和腹腔镜完成食管切除手术。随着腔镜技术的不断普及,食管癌的微创外科得到迅速发展。近10年来,技术和设备的发展,肿瘤治疗理念的更新,特别是新一代腔镜成像系统的问世,为在腔镜下进行食管癌切除和淋巴结清扫提供了有利条件。目前,食管癌的微创外科已积累了丰富的经验,手术技巧日趋完善,且取得良好的临床疗效[3-4]。

电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术已应用于食管疾病的诊断和治疗,VATS食管癌切除术,既不需开胸或仅需辅助小切口,又能直视下进行食管癌切除和淋巴结清扫,符合食管肿瘤外科原则,是一种较理想的手术方法。其优点为减少术后早期和长期胸痛,减少术后呼吸道并发症,符合美学要求。VATS在切除食管的同时也能清扫纵隔淋巴结,其显露及淋巴结切除率高于开胸手术。Osugi等[5]将149例食管癌切除术分成开胸组和VATS组进行对照研究,结果VATS组与开胸组并发症发生率分别为32%、38%,肺活量减少发生率分别为15%、22%, 5年生存率分别为55%、57%。但是也存在一些缺点: (1)步骤繁琐,手术难度大。(2)依赖器械操作,术者过度谨慎,影响手术的根治性和安全性。(3)病人翻身后胸腔已经关闭,在没有胸腔镜监视的条件下胃经胸提至颈部存在一定的盲目性。为此,Okushiba等[6]对VATS治疗食管癌的手术入路和手术方式进行了改进,在VATS辅助食管癌切除术中实现了单纯器械操作向器械操作和手法操作巧妙结合的转变,采用手辅助电视胸腔镜食管癌切除术(HVATS),它结合了常规手术和胸腔镜手术的优点,没有改变食管癌手术的本质。随着手术观念、手术方式、手术技术和器械的不断改进,微创技术将更多地应用于临床。

1　食管微创外科的术式发展

食管微创外科主要是指运用腔镜以及相应的器械代替传统的开胸、开腹的开放性手术,其主要是胸腔镜以及腹腔镜在术中的运用。

1.1胸部小切口辅助胸腔镜食管切除术(开腹游离胃)与传统开放手术相比,小切口辅助胸腔镜食管切除术对胸壁破坏小, 减轻术后疼痛,减少对呼吸功能的影响。同时因腔镜视野放大,提高了手术的精确度,有利于对双侧喉返神经旁淋巴结的清扫,同时减少对迷走神经的支气管、支气管动脉以及胸导管的损伤[7]。Thomson等[8]通过对165例胸腔镜辅助下食管癌手术和56例开放性食管癌手术的随访,认为在远处转移率上无统计学差异(影响因素包括肿瘤T 分期、分化程度、病变长度以及阳性淋巴结数目),而在局部复发率上胸腔镜组却低于开放手术组。Lata 等[9]研究了14例用胸腔镜辅助的食管癌手术,发现手术时间较开放手术有所延长,但术中出血明显减少,胸部淋巴结清扫数目多于开放手术,而且住院期间并发症,特别是呼吸系统并发症明显降低。此方法在一定程度上减少了常规开胸手术带来的创伤,但仍需一小切口,不是真正意义上的胸腔镜下手术。

1.2手辅助胸腔镜下食管切除术(开腹游离胃)该方法是指使用胸腔镜的同时, 通过开腹经膈肌裂孔插入手指进行辅助操作。Okushiba等[6]及杜贾军等[10]均采用了此种方法。 他们认为纯腔镜手术难度较大,不利于缩短手术时间。用手通过膈肌裂孔辅助胸腔镜的胸内操作, 既避免了开胸手术带来的创伤,也使得胸腔镜手术变得简单,更能缩短手术时间。但在理论上,此方法有可能加重膈肌和纵隔的损伤。同时,手术体位需照顾到胸部和腹部同时操作,对胸内淋巴结清扫亦带来不便。

1.3腹腔镜胃游离术(开胸或不开胸)Kitagawa等[11]也认为腹腔镜游离胃较开放手术在减少术后感染及加快恢复方面具有优势。用腹腔镜游离胃,同时经膈肌裂孔行食管癌切除的方法可减少因开胸带来的创伤,但因暴露较差,无法系统清扫胸部淋巴结[12],仅仅适用于早期或无法耐受开胸手术的食管癌患者。Perry等[13]通过研究 40 例腹腔镜经纵隔食管癌手术,认为对于早期、分化较好的食管癌患者,此手术方式缩短手术时间和住院时间,减少术中出血量。亦有学者使用腹腔镜游离胃,再经右胸开放切口行食管癌根治,认为此方法可减少对腹壁的创伤,进而减少对呼吸功能的影响。Kitagawa等[14]用腹腔镜游离胃进行食管癌根治术,认为其术中出血少,气管拔管早,ICU 住院时间短,术后死亡率低。

1.4纯胸腔镜食管切除术(开腹游离胃)纯胸腔镜手术是指仅凭胸腔镜下通过2～3个Trocar 操作孔进行食管游离,以及胸部淋巴结清扫。此方法对机体创伤更小,术后恢复快。但对术者要求较高,要求术者对胸部解剖结构非常熟悉,且有丰富的开放性食管癌手术经验。Higashino等[15]报道243例纯胸腔镜下食管切除患者,认为与开放手术相比,总手术时间、胸部操作时间及切除淋巴结数目相同,但手术失血少于开放手术。Takeuchi等[16]通过经口放置吻合器法,在胸腔镜下行胸内吻合,认为胸腔镜下食管癌根治术安全可行。Takemura等[17]认为如无明显纵隔和颈部淋巴结转移,胸腔镜下食管癌根治术并行二野淋巴结清扫是安全合适的。

1.5全腔镜下食管癌根治术用腹腔镜游离胃联合胸腔镜行食管癌手术,此种方法既能减少开胸带来的创伤,又能将开腹创伤降至最低。但对术者的技术要求较高,不但要求术者熟悉开胸开腹的传统术式,还要求有胸腔镜和腹腔镜的技能和经验[18]。 Pham等[19]比较了44例联合胸、腹腔镜食管切除术和46例传统 Ivor-Lewis 手术,手术时间略有延长,但术中出血量明显减少和术后切口感染并发症的发生率明显下降。Nguyen等[28]回顾性分析38例联合胸、腹腔镜食管癌手术,3年生存率为57%。 Martin等[21]通过对 36 例食管癌患者实施联合胸、腹腔镜下食管切除术,并随访30月, 4年生存率为44%。胸腔镜下手术是安全的,远期生存率也令人满意。全腔镜下手术的另一个好处是术后生命质量的提高。有学者对联合胸、腹腔镜下食管癌根治术后生命质量进行了对比研究, 发现与经腹、 右胸二切口Ivor-Lewis 手术以及经左胸一切口食管癌根治术相比,联合胸、腹腔镜下食管癌术后患者生命质量明显提高[22]。

2　食管癌微创外科的未来

微创食管外科应用于食管癌的治疗目前已无争议,焦点在于食管癌是全身性疾病,其预后主要取决于肿瘤的生物学行为和病理分期,手术治疗只是局部治疗。各段食管癌患者,无论采取哪种手术方式,经左胸或右胸、一切口或二、三切口,对患者的3年和5年生存率的影响甚微。因此,只要适应证掌握准确,选择合适的病例,具有熟练的镜下操作技术,理应可以达到和开放手术相同的远期生存率。 Lazzarino等[23]比较了1996～2007年英格兰地区食管癌患者在接受微创及开放食管癌术后的生存情况,发现前者术后1年生存率高于后者。而且随着腔镜器械的不断改良及手术经验的不断积累,微创手术的适应证也将越来越广。食管癌患者行胸腔镜下食管癌根治术,效果令人满意。所以我们有理由相信微创食管癌手术的发展有着非常广阔的前景。

食管癌微创手术用胸腔镜和腹腔镜代替了开胸和开腹,减少了手术创伤,有着传统手术方式无法比拟的优势。并且,根据目前的经验,认为有着丰富的微创及剖胸术经验的医疗中心行微创食管切除术在技术上是安全可行的。达芬奇-S外科手术辅助系统于1997年被成功研制, 2000年获得美国FDA批准用于临床。它是目前世界上最为成熟且应用最为广泛的机器人外科手术系统,带来了外科手术微创的革命,被誉为第3代外科手术[24]。其摄像系统在主控台可产生稳定的三维(3D)立体图像,术野被放大10～20倍;器械末端为有7个自由度的内腕(Endowrist),并能按比例动作缩放,实现了操作的高度灵巧性和动作的绝对精确性,从而突破了传统胸腔镜技术的局限性。目前,国外手术机器人在心胸外科、泌尿外科等领域逐渐普及。随着肿瘤外科治疗理念的更新以及对患者术后生命质量的重视,食管癌微创手术将成为食管癌外科的主流。

[1]DePaula AL,Hashiba K,Ferreira EA,et al.Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty [J].Surg Laparosc Endose,1995,5(1):1-5.

[2]Luketich JD,Nguyen NT,Weigel T,et al. Minimally invasive approach to esophagectomy[J]. JSLS,1998,2(3):243-247.

[3]Ichikawa H,Miyata G,Miyazaki S,et al. Esophagectomy using a thoracoscopic approach with an open laparotomic or hand-assisted laparoscopic abdominal stage for esophageal cancer: analysis of survival and prognostic factors in 315 patients[J]. Ann Surg,2013,257(5):873-885.

[4]Sarkaria IS,Rizk NP,Finhey DJ,et al. Combined thoracoscopic and laparoscopic robotic-assisted minimally invasive esophagectomy using a four-arm platform: experience,technique and cautions during early procedure development[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(5):107-115.

[5]Osugi H, Takemura M, Higashino M, et al. A comparison of video-assisted thoracoscopic esophagectomy and radical lymph node dissection for squamous cell cancer of the esophaguswith open operation[J]. Br J Surg, 2003, 90(1): 108-113.

[6]Okushiba S, Ohno K, Itoh K, et al. Hand-assisted endoscopic esophagectomy for esophageal cancer[J]. Surg Today, 2003, 33(2):158-161.

[7]Shiozaki H,Imamoto H,Shigeoka H,et al. Minimally invasive esophagectomy with 10cm thoracotomy assisted thoracoscopy for the thoracic esophageal cancer[J]. Gan To Kagaku Ryoho,2003,30(7):923-928.

[8]Thomson IG,Smithers BM,Gotley DC,et al. Thoracoscopic-assisted esophagectomy for esophageal cancer: analysis of patterns and prognostic factors for recurrence[J]. Ann Surg,2010,252(2):281-291.

[9]Lata AL,Oaks T,Levine EA. Initial institutional experience with thoracoscopic assisted esophagectomy[J]. Am Surg,2010,76(7):735-740.

[10]杜贾军,孟龙,陈景寒. 胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(1):60-61.

[11]Kitagawa H,Namikawa T,Iwabu J,et al. Efficacy of laparoscopic gastric mobilization for esophagectomy: comparison with open thoraco-abdominal approach[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(5):452-455.

[12]廖宁,林锋,谢文晋,等. 腹腔镜辅助下经膈食管切除术应用于食管癌[J].实用医学杂志,1999,15(11):917-918.

[13]Perry KA,Enestvedt CK,Diggs BS,et al. Perioperative outcomes of laparoscopic transhiatal inversion esophagectomy compare favorably with those of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy[J].Surg Endosc,2009,23(9):2147-2154.

[14]Kitagawa H,Akimori T,Okabayashi T,et al.Total laparoscopic gastric mobilization for esophagectomy [J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):617-621.

[15]Higashino M,Takemura M. Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer [J].Gan To Kagaku Ryoho,2004,31(10):1481-1484.

[16]Takeuchi H,Oyama T,Saikawa Y,et al. Novel thoracoscopic intrathoracic esophagogastric anastomosis technique for patients with esophageal cancer[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(1):88-92.

[17]Takemura M,Hori T,Fujiwara Y. Clinical outcomes and prognosis after thoracoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection for lower thoracic esophageal cancer[J]. Anticancer Res,2013,33(2):601-608.

[18]Tsujimoto H,Takahata R,Nomura S,et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer attenuates postoperative systemic responses and pulmonary complications[J]. Surgery,2012,151(5):667-673.

[19]Pham TH,Perry KA,Dolan JP,et al. Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and open Ivor-Lewis esophagectomy [J]. Am J Surg,2010,199(5):594-598.

[20]Nguyen NT,Roberts P,Follette DM,et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures [J]. J Am Coll Surg,2003,197(6):902-913.

[21]Martin DJ,Bessell JR,Chew A,et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes[J]. Surg Endosc,2005,19(12):1597-1601.

[22]Zeng J,Liu JS. Quality of life after three kinds of esophagectomy for cancer[J]. World J Gastroenterol,2012,18(36):5106-5113.

[23]Lazzarino AI,Nagpal K,Bottle A,et al. Open versus minimally invasive esophagectomy: trends of utilization and associated outcomes in England[J]. Ann Surg,2010,252(2): 292-298.

[24]稽武,胡新勇,黎介寿.手术机器人的应用进展和前景展望[J].医学研究生学报, 2010, 23(9): 994-998.

230000安徽省合肥市,安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.006

2016-01-16)