苏北地区39例布鲁菌病的临床与实验室分析*

张　丽，邓丽华，蒋新颖，杨荣胜，康海全，顾　兵

(徐州医学院附属医院检验科，江苏徐州 221004)



·论著·

苏北地区39例布鲁菌病的临床与实验室分析*

张丽，邓丽华，蒋新颖，杨荣胜，康海全，顾兵△

(徐州医学院附属医院检验科，江苏徐州 221004)

目的通过布鲁菌病流行病学特征，提高临床和实验室的诊断能力。方法回顾性分析2013年1月至2015年6月收治的布鲁菌病患者的临床资料、实验室数据。结果39例病例大多有羊接触史，临床主要表现为发热(100.0%)、骨关节疼痛(64.1%)、多汗(51.3%)、乏力(33.3%)、淋巴结肿大(23.1%)、肝脾肿大(12.8%)。实验室检查，有肝功能异常、红细胞沉降率增快、超敏C-反应蛋白增高、淋巴细胞比例增高，布鲁菌抗体凝集试验阳性，静脉血或骨髓培养阳性，经细菌学鉴定为马耳他布鲁菌。结论布鲁菌病临床表现多样，易误诊，苏北地区散发病例逐年增多，应重视流行病学线索，加强对布鲁菌病的认识，对不明原因发热者应及早进行血培养和布鲁菌凝集试验。

布鲁菌病；血培养；布鲁菌

布鲁菌属细菌是一类人畜共患病病原体，包括羊布鲁菌(又称马尔他布鲁菌)、牛布鲁菌(又称流产布鲁菌)、猪布鲁菌、狗布鲁菌、绵羊布鲁菌及森林鼠布鲁菌6个菌种，以羊种菌毒力最强[1]，可通过破损的皮肤黏膜、呼吸道和消化道等途径传播，引起人布鲁菌病，主要流行于我国内蒙古等北方牧区。近年来由于经济发展，农村养殖业发展及牲畜交易活跃，该病在我国呈增多趋势，从牧区向农区及城市蔓延[2]。我市地处江苏北部，以农业为主，随着农村城镇化，可耕地减少，且养殖业利润较高，农民中专业及业余牛羊养殖户逐渐增多，本市及周边地区陆续出现散发病例，且发病人数有逐年增多的趋势，与全国的流行特点变化相吻合[3]。现笔者对徐州医学院附属医院2013年1月至2015年6月收治的39例布鲁菌病进行病例分析及讨论。

1　资料与方法

1.1一般资料本院2013年1月至2015年6月收治39例布鲁菌病病例，所有病例均经布鲁菌虎红平板凝集试验及试管凝集试验或血培养确诊，均符合国家卫生部颁布的《布鲁氏菌病诊断标准及处理原则》[4]。39例患者中男33例(84.6%)、女6例(15.4%)，年龄23～78岁，平均(50.5±11.2)岁。

1.2方法回顾性分析39例布鲁菌病病例的临床资料，包括患者一般资料、主要临床表现、主要实验室检查结果、用药情况及疗效等。

2　结　果

2.1流行病学资料39例病例中，2013年有10例(25.6%)，2014年有20例(51.3%)，2015年1～6月有9例(23.1%)。发病月份以春季为高发。具体职业及可能传播途径见表1。

2.2临床表现39例病例以发热、关节疼痛、多汗、乏力、淋巴结肿大、肝脾大等为主要症状，具体见表2。

2.3确诊时间39例病例中有8例在门诊或外院已明确诊断转入本院治疗，其余病例入本院后3 d内确诊11例(28.2%，首诊科室为感染科)，4～7 d确诊10例(25.6%，首诊科室为感染科)，8～14 d确诊6例(15.4%，首诊科室包括风湿科、血液科、神经内科、感染科)，15～22 d确诊4例(10.3%)。其中超过15 d才确诊的首诊科室有急诊科1例，疼痛科1例，风湿科1例，骨科1例。

表2　39例布鲁菌病患者的主要临床表现

2.4实验室检查39例病例中，肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-氨基转肽酶)异常(22例，56.4%)；35例红细胞沉降率检测病例中升高27例(77.1%)；30例超敏C-反应蛋白检测病例中升高29例(96.7%)；39例病例中白细胞减少7例(17.9%)、增多2例(5.10%)、正常30例(76.9%)，淋巴细胞比例增高15例(38.5%)，血小板减少5例(12.8%)，红细胞减少6例(15.4%)。布鲁菌抗体凝集结果≥100有39例(100.0%)。另外血液或骨髓培养阳性结果有马耳他布鲁菌4例，产碱假单胞菌3例，人苍白杆菌2例，表皮葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例，麻疹孪生球菌1例，唐昌蒲伯克霍尔德菌1例。

2.5治疗及疗效抗菌治疗方案采用多西环素联合利福平及左氧氟沙星，部分病例仅多西环素联合利福平或者加用三代头孢类抗菌药物，1周内体温恢复正常26例(66.7%)，2周内体温恢复正常9例(23.1%)，3周内体温恢复正常3例(7.7%)，4周内体温恢复正常1例(2.6%)。关节疼痛症状多在抗菌治疗1周之内症状缓解，多汗、乏力等症状随体温恢复而减轻。

3　讨　论

布鲁菌为细胞内寄生菌，是布鲁菌病的病原体，能引起人和多种动物的急性或慢性感染，临床表现为反复发热、全身乏力、关节疼痛；可逐渐转为慢性，侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统与皮肤[5]。临床表现复杂多变，缺乏特异性，加大了临床医生诊断难度，极易导致误诊、误治，使病情延误。

首先，临床医师对布鲁菌病缺乏全面认识及应有的警惕性，未详细询问患者流行病学接触史，对发热患者普遍应用抗生素及糖皮质激素治疗，病情可能一度好转，临床表现更加多样、不典型，导致细菌培养出现假阳性或假阴性，增加误诊概率[6]。本文中39例患者均以发热为首发症状或伴随症状，无一例外均在当地医院或诊所按感冒治疗，或自行服用过退烧药，使病情延误。因此，应加强对布鲁菌病的认识，仔细询问患者的流行病学史，对于长期发热者，应注意除外布鲁菌病。

本文39例病例中，养羊、贩羊、宰羊患者31例，占79.5%，值得注意的是有3例食用过羊肉，另有1例厨师和1例兽医。有文献报道病畜的胚胎、乳、肉、内脏及皮毛含有大量的布鲁杆菌，人接触后可通过体表不完整的皮肤黏膜、消化道或者呼吸道侵入人体而发病[7]。笔者发现，本文中除8例外院转入患者外，其余31例病例能在入院一周内明确诊断的有21例，占53.8%，首诊科室均为感染科，说明本院感染科对布鲁菌病的认知能力较强。有4例病例在入院15 d后才得到确诊，占10.3%，其中5例以膝、腕、肩关节疼痛、腰痛、偏头痛为主诉，首诊入住风湿科、骨科、疼痛科、急诊科及神经内科，均请感染科会诊后确诊。因此，有必要对相关临床科室的人员进行有关布鲁菌病甚至其他感染性疾病相关的培训。另1例需引起注意的是以发热为主诉首诊在感染科，但在入院常规检查中，发现EB病毒呈高滴度阳性，于是误诊为EB病毒感染，在保肝基础上使用更昔洛韦、膦甲酸钠等治疗，期间患者发热等症状确有好转，因此延误诊断。

39例布鲁菌病例均经布鲁菌抗体凝集试验阳性确诊，而在送检的血或骨髓培养中，仅2015年6月鉴定出4例马耳他布鲁菌。鉴定仪器为法国生物梅里埃公司的VITEK-2-Compact。梅里埃的VITEK-2-Compact是本科室新购置的鉴定仪，之前用过BDPhoenix-100，而VITEK-2-Compact以外的型号，如VITEK 32、ATB以及BDPhoenix-100等无法检出布鲁菌，因为这些仪器的细菌鉴定名录数据库中没有布鲁菌属，所以无法鉴定。但是，Dhar 等[8]早就采用API 20E 板条鉴定出布鲁菌属，所以API系统仍然作为细菌鉴定的金标准。在4例马耳他布鲁菌鉴定过程中，笔者发现送检的血液或骨髓经4～5 d培养，仪器报阳后转种血平板置35 ℃、5%CO2环境24 h未生长，继续放置24 h才有可见菌落。初时菌落微小，针尖状，后可稍增大并渐混浊。血平板上菌落呈灰白色，培养久后，能产生草绿色色素，似草绿色链球菌，但非溶血现象。涂片经革兰染色，为革兰阴性小球杆菌，呈细沙样，且细胞壁不易被碱性复红复染，染色时着色较淡，无经验者不易分辨，很可能作出错误的判断，造成漏诊。

有研究指出按血培养仪器厂家推荐的5 d 培养时间，将有7.5%的漏检率，因为布鲁菌对营养要求苛刻、生长缓慢，产生CO2微弱，培养仪可能出现漏检，所以建议延长血培养时间至7 d或更长[9]。对于高度怀疑布鲁菌感染患者，可通过反复送检或进行骨髓培养来提高检出率，尤其对误诊时间长、使用抗生素时间长的患者[10]。本文中病例也有1例血培养阴性，骨髓培养阳性，提示骨髓培养在布鲁菌病病原分离上有重大意义，原因可能与布鲁菌为胞内寄生菌，骨髓中含有大型吞噬细胞，布鲁菌含量较高有关。

另外，布鲁菌是生物危害极强的高致病性病原体，病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染，特别是临床微生物室更是布鲁菌感染的高危区，可导致实验室获得性感染，引起实验室内暴发流行，应注意提高生物安全防护级别，操作应在生物安全柜内进行[11]。同时要求实验室制订严格的操作规程，严格消毒实验相关器械，防止实验室泄露，并且加强员工培训教育，提高实验室工作人员的警惕性，以减少接触(暴露)危险病原体的风险。

总之，我们要充分认识布鲁菌病，需要引起医院、临床医师和检验人员的高度重视，不断提高业务水平，加强与临床沟通，多学科交流，开拓诊疗思路，可以提高该病的诊断率及减少误诊率，减轻患者的痛苦和医疗费用。

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Clinical and laboratory analysis on 39 cases of brucellosis in northern Jiangsu area*

ZHANG Li,DENG Lihua,JIANG Xinying,YANG Rongsheng,KANG Haiquan,GU Bing△

(DepartmentofClinicalLaboratory,XuzhouMedicalCollege，Xuzhou,Jiangsu221004，China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of brucellosis for improving its clinical and laboratory diagnostic ability.MethodsThe clinical and laboratorial data of the patients with brucellosis in our hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed.ResultsIn 39 cases of brucellosis,the majority had the sheep-contacting history and the clinical manifestations were mainly fever(100.0%),bone and joint pain(64.1%),hidrosis(51.3%),weak(33.3%),lymph node enlargement(23.1%) and hepatosplenomegaly(12.8%).The laboratory detections showed the abnormal liver function,rapid erythrocyte sedimentation rate(ESR),hypersensitive C - reactive protein(hs-CRP)increase,lymphocytes percentage increase,positive for brucellosis antibody agglutination test,positive blood culture or medulloculture,which was identified as Brucella melitensis by bacteriology.ConclusionThe clinical manifestations of brucellosis are diversity and is easy to be misdiagnosed.The sporadic cases in northern Jiangsu area are increased year by year.The epidemiological clue should be paid attention to and the recognition on brucellosis should be strengthened.The patients with fever of undetermined origin should be conducted the blood culture and brucellosis antibody agglutination test as early as possible.

brucellosis；blood culture；brucella

2015-08-05修回日期：2016-05-21)

国家自然科学基金资助项目(81471994)。

张丽，女，副主任技师，主要从事临床微生物学检验。△

，E-mail:gb20031129@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.002

A

1673-4130(2016)15-2052-03