肾动脉计算机断层摄影术成像意外检出自发性孤立性肠系膜上动脉夹层12例分析

梁杉，王照谦，贾崇富，杨志强，孙喜霞，王浩，贾学燕，陈爱军



临床研究

肾动脉计算机断层摄影术成像意外检出自发性孤立性肠系膜上动脉夹层12例分析

梁杉，王照谦，贾崇富，杨志强，孙喜霞，王浩，贾学燕，陈爱军

目的：探讨高血压患者肾动脉双源计算机断层摄影术（CT）图像上意外检出自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（SISMAD）的特征，提高对该病的认识。

方法：2010-03至2015-04临床怀疑继发性高血压并接受肾动脉双源CT检查的4 107例患者，意外检出SISMAD 12例，其中3例有轻微腹痛，余患者无明显腹部症状，记录夹层的位置、累及范围、真假双腔、剥离内膜片、分支是否受累和肠壁是否增厚、水肿及肠梗阻等。

结果：12例SISMAD患者均为CT意外发现，约占0.3%。肾动脉双源CT轴位图像结合后处理技术均可清晰显示SISMAD内膜破口、真假双腔、剥离内膜片、分支均起自真腔。根据Sakamoto分型，12例患者均属于I型，假腔近端及远端各有一处破裂口，假腔内无充盈缺损。夹层破口位置与腹主动脉开口的距离为（26.7±11.3）mm，累及范围为（35.1±11.7）mm。夹层动脉瘤样扩张10例，扩张血管内径（11.9±2.5）mm。

结论：肾动脉CT图像上SISMAD的意外检出率为0.3%，每一个影像医师都应该利用常规肾动脉CT图像评价患者是否存在肠系膜上动脉夹层。

肠系膜上动脉；夹层；体层摄影术，X线计算机；高血压

Abstract

Objective： To study the features of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection （SISMAD） by unexpected detection of renal artery dual-source CT （DSCT） imaging in hypertension patients.

Methods： A total of 4107 patients with suspected secondary hypertension received renal artery DSCT examination in our hospital from 2010-03 to 2015-04 were studied and SISMAD was unexpectedly found in 12 patients. There were 3 patients with mild abdominal pain and the rest without obvious abdominal symptoms. The position and length， true and false lumens， detached tunica intimal flap and branch involvement of dissection， intestinal wall edema and ileus were recorded.

Results： SISMAD in all 12 （0.3%） patients were found unexpectedly. Axial CT with post-processing technique clearly displayed the ruptured tunica intimal orifice， true and false lumens， detached intimal flap； the branches were all originated from true lumen. According to Sakamoto classification， all 12 patients were belong to Type I as the true and false lumens were with an entry and re-entry respectively，no filling defect in false lumen. The distance from orifice of dissection to root of abdominal aorta was （26.7 ± 11.3） mm and the length of dissection was （35.1 ± 11.7） mm. There were 10 patients with aneurysmal expansion with the diameter of （11.9 ± 2.5） mm.

Conclusion： Unexpected detection of SISMAD by renal artery CT imaging was about 0.3%， radiologist should pay special attention to find superior mesenteric artery dissection in hypertension patients.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：676.）

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（SISMAD）是指单独出现不合并主动脉夹层的非损伤性肠系膜上动脉夹层，较为少见［1］，其临床表现无特异性，易漏诊、误诊，但可引起肠梗阻、肠缺血甚至坏死或夹层动脉瘤样扩张破裂导致大出血而严重威胁患者生命，因此早期诊断对下一步治疗方案的制定、降低死亡率具有重要意义。本文初步回顾性分析12例意外检出的SISMAD的影像学特征及原因，以期引起影像及临床医师的高度重视。

1 资料与方法

研究对象：我院2010-03至2015-04，临床怀疑继发性高血压并接受肾动脉双源计算机断层摄影术（CT）检查的患者4 107例，意外检出SISMAD患者12例，其中男10例，女2例，年龄31～81岁，平均（58.5±19.7）岁。追问病史3例有轻微腹痛，余9例无明确腹痛症状，12例均有高血压病史，高血压病程为1.5～30年，平均病程为（15.5±12.7）年，其中3例有糖尿病病史。

扫描技术：使用德国西门子第二代炫速双源CT扫描范围：自膈顶至髂嵴水平；扫描方向：头→足。扫描参数：管电压120 KV，管电流300 mA，螺距0.5，扫描速度0.33 ms/r，准直器宽度0.6 mm×128 mm，重建层厚1 mm。使用高压注射器，以5.0 ml/s的流速注射80 ml碘造影剂，然后以同样流速注射30 ml生理盐水。在主动脉弓层面选择感兴趣区，采用对比剂示踪法，当感兴趣区内达到设定的阈值100 Hu时，延迟6 s启动扫描。

图像后处理和观察指标：应用多平面重组、最大密度投影、曲面重组及容积再现多种后处理技术多角度显示病变。记录夹层的位置、累及范围、真假双腔、剥离内膜片、分支是否受累、假腔内有无血栓、夹层动脉是否瘤样扩张、肠壁有无增厚、水肿及肠梗阻征象。

根据Sakamoto分型［2］，将SISMAD分为4型：Sakamoto Ⅰ型，假腔近端及远端各有一处破裂口，真假腔内均无血栓，血流通畅；Sakamoto Ⅱ型，假腔仅近端有破口；Sakamoto Ⅲ型，可见溃疡样龛影突入假腔，假腔内血栓形成；Sakamoto Ⅳ型，假腔内完全由血栓充填。

2 结果

临床怀疑继发性高血压并行肾动脉双源CT检查的4 107例患者中，意外检出SISMAD 12例，约占0.3%。12例患者CT图像均清晰显示肠系膜上动脉夹层的内膜破口、真假双腔、剥脱内膜片及其分支血管（图 1A～1D）。

图1 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层计算机断层摄影术征象

12例患者均属于Sakamoto Ⅰ型。近端夹层破口距腹主动脉开口的距离为9.5～47.5 mm，平均为（26.7±11.3）mm，累及范围为12.8～57.6 mm，平均（35.1±11.7）mm。夹层动脉瘤样扩张10例，扩张血管内径为8.6～16.5 cm，平均（11.9±2.5）mm。肠系膜上动脉各分支均起自真腔，无狭窄及扩张征象。

12例患者均无肠壁增厚、水肿及肠梗阻征象。

3 讨论

肾动脉CT成像为继发性高血压原因筛查的首选检查方法。常规肾动脉CT扫描范围是从膈顶至髂嵴水平，在显示肾动脉的同时相应层面内肠系膜上动脉亦可清晰显示。在肾动脉CT图像的判读过程中，除观察肾动脉病变外，还应该仔细观察扫描层面内肠系膜上动脉的情况，尤其注意是否存在临床漏、误诊的肠系膜上动脉夹层。少数肠系膜上动脉夹层表现为急性腹痛，部分患者可伴有恶心、呕吐症状，可能由夹层本身引起或夹层继发肠缺血引起，但大多数肠系膜上动脉夹层的临床表现不典型，可无明确症状，不具特征性，易被临床漏、误诊而延误了患者的诊治。文献报道，尸检意外发现SISMAD的发生率为0.06%［3］。本组4 107例患者中，意外检出SISMAD 12例，约占0.3%，高于尸检报道，可能与本组患者有长期高血压病史有关。所以在临床无任何提示SISMAD的情况下，利用常规肾动脉双源CT图像意外检出SISMAD，不仅提高了SISMAD的早期检出率，而且对其临床诊断、鉴别诊断及治疗方案的选择具有重要的意义。

SISMAD临床上较少见，由Bauersfeld在1947年首次报道［4］，最早期诊断主要依赖尸检，国内外文献报道病例有限，且多为个案报道。分析本组12 例SISMAD的影像学征象，总结如下：（1）12例患者均属于Sakamoto Ⅰ型，假腔近端及远端各有一处破裂口。理论上Ⅰ型患者的血流动力学尚无明显改变，假腔血流也相对稳定，这可能是其临床表现较隐匿且预后相对较好的原因之一。（2）肠系膜上动脉各分支均起自真腔且无狭窄及扩张征象，这可能也是本组患者无肠梗阻和肠管缺血甚至坏死的一个重要原因。（3）夹层累及范围局限，平均累及长度约为（35.1±11.7）mm。但随着病情的进展，若肠系膜上动脉夹层累及范围增加、假腔内血栓形成和真腔变窄则可能发生肠梗阻及肠管缺血坏死甚至夹层瘤样扩张破裂而导致腹腔大出血，因此在保守治疗过程中密切随诊观察夹层变化至关重要。Takayama等［5］观察发现大多数SISMAD患者给予胃肠道休息、严格控制血压、抗凝、抗血小板及严密观察的保守治疗后症状可得到满意消失。Satokawa等［1］报道了11例SISMAD患者经保守治疗后夹层累及范围从（38.0±15.1）mm减少至（20.7±15.7）mm，且均无消化系统并发症。Zerbib等［6］认为SakamotoⅡ、Ⅲ和Ⅳ型患者如果出现血管扩张至2 cm及其以上、真腔狭窄达70%或者对于保守治疗效果不理想的患者，多数研究者推荐首选腔内支架置入治疗，而有肠坏死或夹层破裂迹象的患者，才推荐外科手术，包括主动脉—肠系膜上动脉旁路、髂动脉—肠系膜上动脉人工血管旁路及取栓内膜剥脱补片成形术。本组患者10例夹层管腔呈瘤样扩张，扩张血管平均内径为（11.9±2.5）mm，但均未达2 cm，真腔无明确狭窄，且假腔内无血栓形成，可能与假腔同时存在入口和出口有关，因此临床建议采用保守治疗。

本病的发病机制尚有待继续研究，可能与肠系膜上动脉的解剖结构相关，有学者指出夹层破口通常距离腹主动脉约1.5～3 cm，该位置恰好是由固定段至活动段的移行部位，部分患者走形弯曲，由于血管壁外部应力及血流动力学剪切力的急剧变化而造成内膜撕裂形成夹层，本组患者肠系膜上动脉夹层破口距腹主动脉的平均距离为（26.7±11.3）mm，与文献报道相符合。Mousa等［7］认为SISMAD好发于男性患者，且可能与高血压、动脉粥样硬化、内膜纤维发育不良、中膜坏死、血管性介入、腹部探查或腹部外伤等有关，本组患者平均年龄58.5岁，且10/12例为男性，全部患者均有高血压病史。

综上所述，肾动脉CT图像上SISMAD的意外检出率为0.3%，常规肾动脉CT图像上可清晰显示扫描层面内的肠系膜上动脉，且患者无需接受额外的X线辐射。尤其对于有长期高血压病史的中老年患者，每一个影像医师都应该利用常规肾动脉CT图像评价是否存在肠系膜上动脉夹层，避免漏、误诊，为临床制定下一步治疗方案提供依据。

［1］ Satokawa H， Takase S， Seto Y， et al. Management strategy of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Ann Vasc Dis， 2014， 7： 232-238.

［2］ Sakamoto I， Ogawa Y， Sueyoshi E， et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol， 2007， 64： 103-110.

［3］ 陈跃鑫， 刘昌伟， 刘暴. 孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃分析.中华外科杂志， 2008， 88： 3345-3348.

［4］ Casella IB， Bosch MA， Sousa WO Jr. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement： case report. J Vasc Surg， 2008， 47： 197-200.

［5］ Takayama T， Miyata T， Shirakawa M， et al. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surq， 2008， 48： 329-333.

［6］ Zerbib P， Perot C， Lambert M， et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery. Langenbecks Arch Surg， 2010， 395： 437-443.

［7］ Mousa AY， Coyle BW， Affuso J， et al. Nonoperative management of isolated celiac and superior mesenteric artery dissection： case report and review of the literature. Vascular， 2009， 17： 359-364.

（编辑：漆利萍）

Unexpected Detection of Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection by Renal Artery CT Imaging in 12 Hypertension Patients

LIANG Shan， WANG Zhao-qian， JIA Chong-fu， YANG Zhi-qiang， SUN Xi-xia， WANG Hao， JIA Xue-yan， CHEN Ai-jun.
Department of Cardiac Imaging， The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian （116011）， Liaoning， China
Corresponding Author： JIA Chong-fu， Email： wzx1128@163.com

Superior mesenteric artery； Dissection； Tomography， X-ray computed； Hypertension

116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心脏CT检查科

梁杉 硕士研究生 研究方向为心血管影像诊断 Email：974407017@qq.com 通讯作者：贾崇富 Email：wzx1128@163.com

R54

A

1000-3614（2016）07-0676-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.013

（2015-12-08）