腹腔镜下卵巢部分皮质切除术治疗多囊卵巢综合征临床疗效观察

张 全 周 易 彭 真 王丽娥 姜 宙 邹淑花

青岛市妇女儿童医院(266000)

腹腔镜下卵巢部分皮质切除术治疗多囊卵巢综合征临床疗效观察

张 全 周 易 彭 真 王丽娥 姜 宙 邹淑花*

青岛市妇女儿童医院(266000)

多囊卵巢综合征( PCOS)主要表现为月经稀发、高雄激素血症、不孕、卵巢增大并呈多囊样改变，同时因其伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为心脑血管疾病、Ⅱ型糖尿病发病的高危因素[1]。PCOS的发病原因复杂，致病机制尚不清楚。部分PCOS患者促排卵治疗效果不佳或促排卵失败，大大增加了治疗的难度[2]。本研究探讨腹腔镜下卵巢部分皮质切除术治疗肥胖型多囊卵巢综合征临床效果。每位纳入对象均签订知情同意书，本研究已经本院伦理管理委员会查核批准。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选择2013年12月～2015年1月因不孕在本院就诊的符合鹿特丹诊断标准的PCOS患者209例，选择BMI>28 的83例为研究对象，对象年龄29.6(25～36)岁；不孕年限平均4.2(1～8)年。随机选择42例行腹腔镜卵巢皮质部分切除术(切除组)，41例采用经典的腹腔镜卵巢打孔治疗(打孔组)，比较两组治疗前后的内分泌、糖代谢指标、卵巢体积及卵巢血流变化，以及月经恢复率、临床排卵率及妊娠情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 切除组 术前禁性生活，排除各项手术禁忌证。于月经干净3～7d在全麻下行腹腔镜下卵巢部分皮质切除术，分离钳提起卵巢，暴露卵巢游离缘，术中测量卵巢三维经线，计算卵巢体积，沿卵巢远端剪开卵巢皮质，顺长轴作卵巢皮质部分切除，切除部分体积约为卵巢体积的1/3，切除皮质深度为离卵巢门10mm，卵巢切缘用2/0可吸收线“8”字缝合，术后取切除的卵巢体积放入容量器，计算剩余卵巢体积约8ml左右。注意切忌伤及卵巢髓质。切除的卵巢组织送病理检查。

1.2.2 打孔组 于月经干净3～7d在全麻下行腹腔镜下双侧卵巢打孔术，于每侧卵巢各打孔6～8个，孔深5～7mm，直径2～4mm，电凝功率40～50W，并保证每侧卵巢接受的总能量<1200J，避开卵巢门，确保卵巢没有坏死组织及血块残留，并取少量组织送病理。

1.3 观察指标

①对所有患者进行身高、体重的测量，计算出体重指数(BMI)，于治疗后(术后)重新计算BMI值。②采用化学发光免疫法测定术前1周期血清雌激素(E2)，黄体生成素(LH)，卵泡刺激素(FSH)总睾酮(TT)、空腹血糖(FPG)及胰岛素(FINS)水平；三维超声监测卵巢体积(OV)、血流阻力指数[(卵巢间质动脉阻力指数(RI)，搏动指数(PI)，血管形成指数(VI)]、流动指数(FI)。所有指标于术后6周内月经第3～5d或任意一天(未行经者)重新评估，并进行手术前后及组间比较。③随访术后6周内月经恢复率，并于术后第1次行经后B超监测自发排卵率，6周未行经者给予克罗米芬及尿促性腺激素(HMG)促排卵治疗，并监测6个月排卵周期，计算排卵率；随访24个月统计累积妊娠率。④术后随访12～24个月未妊娠者内分泌及卵巢血流变化。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

两组患者术前月经周期、内分泌指标等一般情况比较无统计学差异(P>0.05)见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 镜下观察及病理

腹腔镜下观察83例PCOS患者均见双侧卵巢增大，呈多囊样改变，包膜增厚，部分患者皮质明显增厚，张力大且缺乏弹性。术后病理提示镜下见大量纤维组织增生，并见较大部分的始基卵泡。

2.3 手术前后各项指标变化

术后两组BMI、LH、TT、FINS、HOMA-IR及OV均较术前显著下降，RI及PI显著增加，均有统计学意义(P<0.05)。打孔组术后VI及FI显著下降，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。切除组术后LH、FPG、FINS、HOMA-IR及OV与打孔组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。三维超声观察切除组手术前后卵巢，提示其血管流动指数及阻力指数未见明显改变(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后各指标的变化情况

*与术前比较P<0.05 #与对照组比较P<0.05

2.4 月经恢复情况

术后随访，6周内两组所有患者月经情况均得到改善，两组月经恢复率及排卵率比较，差异无统计学意义。切除组发现月经稀发36例，术后32人均恢复正常月经周期；闭经患者6例，术后有1例恢复正常月经周期，5例为月经稀发。见表3。

2.5 排卵及妊娠情况

连续监测6个月研究组累积排卵率与对照组相比有统计学意义(P=0.01)。随访24个妊娠率比较发现无显著性差异。见表3。

2.6 未妊娠者随访情况

术后24个月随访未妊娠组7例，对照组2例，其内分泌FSH较前均无明显改变。两组VI、FI均呈下降趋势，仅对照组较术前有统计学差异(P<0.05)。

表3 两组术后随访排卵及月经恢复情况比较[例(%)]

*P<0.05

3 讨论

多囊卵巢综合征是一种内分泌紊乱所致的以雄生殖激素合成增多、排卵异常、不孕为特点的临床疾病。常规的PCOS治疗主要以药物促排卵为主[3]， 但是部分患者，尤其是肥胖者，治疗效果欠佳，发生卵巢过度刺激综合征的风险高，临床上多以手术方式治疗此类药物治疗无效的PCOS患者。本研究以卵巢打孔手术为对照，观察卵巢部分皮质切除术的治疗疗效。

作为经典二线治疗方案的卵巢打孔手术治疗PCOS,目前已取得良好的妊娠结局，但其对卵巢功能的损伤程度尚有争议。谢秀敏[4]等随访卵巢打孔术后4年患者40例，未发现其FSH水平有明显改变，与本研究结果一致。而Ashraf 等[5]随访同类术后半年患者，发现抗苗勒管激素及卵巢间质血流指数均降低，且该影响持续至术后3个月、6个月。本研究结果发现术后24个月卵巢间质血流指数下降明显，说明卵巢打孔术对卵巢储备有一定的损害。而且打孔个数、深度、电凝时间及欲保留功能卵巢组织大小难以操控[6]。本文采用腹腔镜(冷刀)切除双侧卵巢部分皮质手术治疗PCOS，发现术后患者BMI、内分泌指标LH及TT、FINS明显下降，月经情况均得到明显改善，术后24个月均获得了较高的累积妊娠率，与文献报道[7-8]一致。

虽然卵巢手术确切的治疗机制尚不明确,但目前多认为：①手术破坏产生雄激素的卵巢间质细胞,使外周过多的雄激素芳香化为雌酮减少,下丘脑-垂体的反馈机制以及正常的促性腺激素刺激得以恢复。②含有较高雄激素水平的卵泡被部分切除,卵巢内局部高雄激素环境对颗粒细胞功能及卵泡生长的抑制被解除[9-11]。③雄激素降低、游离睾酮减少、胰岛素抵抗状态的改善，可大大提高胰岛素促进器官、组织和细胞吸收和利用葡萄糖的能力[12-13]，纠正代谢紊乱，改善体脂分布，使BMI下降，从而减少远期并发症的发生。同时手术可破坏部分间质，使因卵巢间质面积大而导致的高速低阻频谱[14-15]，使PI、RI增加。

采用部分皮质切除术的患者较打孔术有着较高的累计排卵率，术后随访24个月FSH无变化，虽卵巢血流指数VI、FI下降也无统计学意义。其可能的优势在于：卵巢内泡膜层为产生雄烯二酮的主要部位，存在于卵巢皮质，切除卵巢部分皮质，尽可能不损伤卵巢髓质，保留原始卵巢的结构，剩余的卵巢组织无迟发性损伤。既避免了打孔手术过程中，孔过深过多造成的不可逆性热损害，也达到了卵泡切除数量的最佳标准，容易计算体积进而与正常卵巢大小容易比较以达到治疗效果。此手术方法操作简单、损伤小，术者便于操作评估。术后患者恢复快，排卵率明显升高，但远期并发症仍需继续随访，监测卵巢功能、AMH等敏感指标。同时手术操作时应注意出血情况，止血彻底，尽可能避免出血及术后粘连。

综上所述，腹腔镜下卵巢皮质部分切除术治疗难治性PCOS方法简单、创伤小、恢复快。然而对其远期并发症尚需要进一步随访、观察及评估。

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[责任编辑：张 璐]

山东省卫计委计划项目(2013WS0018)

2016-03-21

2016-04-14

*通讯作者：zzsshh87516@163.com