胎儿颈部透明层厚度预测早期双胎输血综合征的效果分析

耿 力 唐 丹

昆明医科大学第一附属医院产科(650032)

·临床研究·

胎儿颈部透明层厚度预测早期双胎输血综合征的效果分析

耿 力 唐 丹

昆明医科大学第一附属医院产科(650032)

目的：探讨双胎颈部皮肤透明层厚度(NT)差值预测双胎输血综合征(TTTS)的临床价值。方法：对接受产前超声检查且被追踪到妊娠结局的单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎孕妇136例的临床资料进行回顾性分析，其中TTTS 20例为TTTS组，非TTTS 116例为非TTTS组。比较两组双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)者的比率，并计算以双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)预测TTTS的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果：TTTS组和非TTTS组双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)的发生率分别为35.0%(7/20)及12.9%(15/116)，差异有统计学意义(P<0.05)；双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)发生TTTS的相对危险度(OR)为 3.626(95%CI ：1.247～10.538)；预测TTTS的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为35.0%、87.1%、31.8% 及88.6%。结论：在MCDA双胎中，双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)是TTTS发生的危险因素，对早期预测TTTS有一定的临床参考价值。

颈部透明层；单绒毛膜双羊膜囊双胎；双胎输血综合征

双胎输血综合征(TTTS)是单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎特有的并发症。双胎妊娠中有20%为单绒毛膜双羊膜囊双胎，其中TTTS的发生率为10%～15%[1]。迄今，TTTS发病机制尚不完全清楚，胎盘间血管交通支的存在是TTTS的解剖学基础。虽然早期干预对改善妊娠结局的程度并未得到评估，但早期诊断和治疗确实可以改善妊娠结局。本研究旨在探讨妊娠11～13+6周，MCDA双胎颈部透明层厚度(NT)差值>0.6mm对预测TTTS的价值，以期在妊娠期尽早评估发生 TTTS的危险程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～20l5年1月在本院产检并接受超声检查，且被追踪到妊娠结局的MCDA双胎孕妇136例临床资料。根据产前超声检查结果和产后临床资料，将孕妇分为TTTS组(20)例和非TTTS组(116例)。

1.2 仪器

使用Philips iU22、GE E8彩色频谱多普勒超声诊断仪，经腹探头频率为3.5～8.0MHz，采用预置的胎儿检查程序。

1.3 产前超声检查

于11～13+6孕周B超确定MCDA双胎(双胎间的羊膜分隔与胎盘呈“T”征，且存在两个羊膜囊)，同时检测双胎NT。

1.4 TTTS超声诊断

单绒毛膜性双胎孕期超声检查中出现一胎儿(受血儿)羊水过多(<20孕周最大羊水深度>8cm)，另一胎儿(供血儿)出现羊水过少(最大羊水深度<2cm)。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，正态分布的计量资料比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验、 检验的校正公式或者Fisher's确切概率法检验(Fisher's Exact Test)。计算双胎NT差值>0.6mm预测TTTS的敏感性(真阳性/患病总数)、特异性(真阴性/健康总人数)、阳性预测值(真阳性/阳性总数)和阴性预测值(真阴性/阴性总数)。Binary logistic回归模型计算相对危险度(OR)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

TTTS组与非TTTS组孕妇孕次、产次差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、分娩孕周比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较

2.2 NT差值对TTTS的预测分析

本研究选取双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)为截断值，TTTS组双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)比率为35.0%(7/20)，高于非TTTS组的12.9%(15/116)，差异有统计学意义(χ2=6.127,P<0.05)；NT差值≥0.6mm(或≥20%)者发生TTTS的OR值为3.626( 95%CI： 1.247～10.538)。两胎NT差值>0.6mm(或≥20%)预测TTTS的敏感度为35.0%(7/20)、特异度为87.1%(101/116)、阳性预测值为31.8%(7/22)、阴性预测值为 88.6%(101/114)。

3 讨论

临床上B超诊断的TTTS多为中、晚期病例，TTTS胎儿围生期死亡率高达80%～100%，并且存活儿中出现神经系统后遗症的风险极大，探讨TTTS早期预测指标具有重要的意义。目前研究认为：孕18周后胎盘A-A吻合、孕11～13+6周NT、孕15～17周双胎间胎膜皱褶及脐带帆状附着均可能成为TTTS的早期预测指标[3-7]，但相关研究较少而且结论不一致 。

在MCDA双胎妊娠中，受血胎儿NT值增加，提示可能循环超负荷早期引起受血胎儿心脏功能失调，此时受血胎儿心脏功能失常与随后TTTS的发展有关，双胎NT的差异较早反映了供血儿和受血儿之间血流的不平衡状态。MCDA双胎妊娠中，若胎儿NT值增加，则发生TTTS的可能性较高[3]。TTTS者中有28%检测到至少一胎的NT值超过正常值的95%，而非TTTS组仅为10%，其敏感度为30%，阳性预测值为28%[3]。最近的两项对MCDA的研究显示，如果双胎NT差值≥20%或≥0.6mm，预测TTTS的敏感度为50%～52%，特异度为80%～ 92%。以双胎NT差值≥0.6mm联合静脉导管异常、心房收缩波α波反向可以很好的筛出TTTS的高危群体，敏感性75.0%，特异性92.0%[4-5]。

本文结果显示TTTS组双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)的比率高于非TTTS组；双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)发生TTTS的OR为3.626，提示双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)是TTTS发生的危险因素，与文献[4-5]研究结论吻合。本文结果显示NT差值≥0.6mm(或≥20%)预测TTTS的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为35.0%、87.1%、31.8%及88.6%，预测TTTS的特异度及阴性预测值较高。

综上，MCDA双胎妊娠中，双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)是发生TTTS的危险因素，对早期诊断TTTS有一定的参考价值。如果双胎NT差值≥0.6mm(或≥20%)提示需要严密监测，每周1次B超检查，以尽早诊断TTTS，达到早期干预的目的。由于本研究样本量较少，尚待进一步验证。

[1] Wee LY, Muslim I. Perinatal complications of monochorionic placentation[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007, 19(6):554-560.

[2] Sueters M, Oepkes D. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2014, 28(2):215-226.

[3] Sebire NJ, Souka A, Skentou H, et al. Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome[J]. Hum Reprod, 2000, 15(9): 2008-2010.

[4] Kagan KO, Gazzoni A, Sepul veda, et al. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(5) : 527-532.

[5] Matias A, Montenegro N, Loureiro T, et al. Screening for twin-twin transfusion syndrome at 11-14 weeks of pregnancy: the key role of ductus venosus blood flow assessment[J] . Ultrasound Obstet Gynecol,2010, 35(2): 142-148.

[6] Tan TY, Taylor MJ, Wee LY, et al. Doppler for artery-artery anastomosis and stage independent survival in twin-twin transfusion[J]. Obstet Gynecol, 2004,103(6): 1174- 1180 .

[7] 王学举,魏媛,赵扬玉,等. 双胎输血综合征胎盘特点分析[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(17):1323-1327.

[责任编辑：张 璐]

Clinical study of early predictive value of fetal nuchal translucency for twin to twin transfusion syndrome

GENG Li，TAN Dan

Department of Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan, 650032

Objective: To explore the predictive value of fetal nuchal translucency (NT) on twin to twin transfusion syndrome (TTTS). Methods: A retrospective study was conducted, which included 136 pregnant women with monochorionic diamniotic (MCDA) from department of obstetrics，the first affiliated hospital of Kunming Medical University from January 2011 to January 2015. 20 pregnant women with TTTS were in the TTTS group, and 120 pregnant women with non TTTS were in the non TTTS group. The rate of fetal NT difference value (D-value) ≥0.6mm (≥20%) was compared between the two groups. And sensitivity, specificity, positive predictive value(PPV), negative predictive value(NPV) of NT D-value≥ 0.6mm (≥20%) for predictive TTTS were analyzed. Results: The rate of fetal NT difference value (D-value) ≥0.6mm (≥20%) was 35.0% (7/20) in the TTTS group and 12.9% (15/116) in the non TTTS group, respectively, which had significant different(P<0.05). The pregnant women with NT D value ≥ 0.6mm (≥20%) had higher risk of TTTS compared with those with NT D value<0.6mm (OR 3.626, 95%CI 1.247-10.538). The sensitivity, specificity, PPV and NPV of NT D value ≥ 0.6mm (≥20%) for predicting TTTS was 35.0%, 87.1%, 31.8% and 88.6%, respectively. Conclusion: NT D value ≥ 0.6mm (≥20%) may be a risk factor for TTTS, and it has some value in early predicting TTTS.

Nuchal translucency; Monochorionic diamniotic; Twin to twin transfusion syndrome

云南省卫生厅研究基金项目(2011WS0040)

2016-01-04

2016-03-10

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.05