负压创面治疗技术在撕脱伤创面皮片移植中的应用

陈德广， 郭 遥， 徐 媛， 洪志坚， 崔 磊， 汪 军， 袁斯明



负压创面治疗技术在撕脱伤创面皮片移植中的应用

陈德广， 郭 遥， 徐 媛， 洪志坚， 崔 磊， 汪 军， 袁斯明

目的 探讨应用封闭负压引流辅助皮片移植治疗撕脱伤创面的效果。方法 对18例撕脱伤所致皮肤软组织缺损患者术后常规换药或采用封闭负压引流技术治疗，待创面形成新鲜肉芽组织后行植皮术。术中将所取断层皮片打孔后移植于创面，予以网眼纱布覆盖，采用封闭负压引流技术代替传统的敷料包扎，1周后移除封闭负压引流敷料，查看皮片的成活情况。结果 所有患者经1次清创手术和1～3次植皮手术。术后皮片绝大部分成活，有5例患者出现移植皮片边缘部分坏死，经换药后愈合。结论 对较大面积撕脱伤创面应用封闭负压引流治疗辅助皮片移植能取得很好的效果。但皮片打孔对成活后的外观有一定影响。

撕脱伤； 创面； 皮片移植； 负压创面治疗

负压创面治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)是利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间歇或持续地在创面处产生低于大气压的压力，通过一系列的作用机制促进创面愈合的治疗方法，其应用已超过20年[1]。众多报道已证实，其在促进创面肉芽生长方面有明显作用[2],并能加速创面愈合，缩短创面准备时间，为下一步皮片移植或皮瓣移植提供更好的基质受床。NPWT机制包括充分引流、促进创面内血管形成加速创面血管化等[3]。但NPWT的优势不仅于此。负压本身能将辅料很好地固定于创面上，且不受创面部位、形状的限制。这让其在某些特殊部位和大面积的皮片移植中具有独特优势。已有文献报道，在皮片移植中应用NPWT代替传统的敷料包扎取得了较好的效果[4]。自2010年1月至2014年12月，南京大学医学院金陵医院烧伤整形科应用NPWT辅助皮片移植治疗撕脱伤后创面，取得满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共18例。男性12例，女性6例；年龄8～65岁。创面分布：躯干部4例，臀部和会阴部8例，上肢2例，下肢3例，头皮1例。创面面积为50～1500 cm2。本研究得到南京军区南京总医院临床研究委员会批准，所有患者签署知情同意书。

2 治疗方法

患者入院后行各项常规检查，排除手术禁忌证，入院2 h内行急诊清创手术，清除异物及坏死组织，有活力的撕脱皮瓣给予回植。对于创面血运尚可、基本无间生态组织存留、预期经数次换药就可具备植皮条件者，给予普通敷料包扎，隔日换药；对于创面血运较差、仍有间生态组织残留、创基凹凸不平者，给予NPWT，采用VAC技术，包括GranuFoamTM黑色敷料、带吸盘的引流管、积液罐和InfoV.A.C®负压创伤治疗仪(美国KINETIC CONCEPTS公司)，每3～5 d更换敷料[5]。待创面有新鲜肉芽组织形成后，行Ⅱ期植皮手术。术中刮除创面内水肿肉芽组织，使创面呈密集的点状渗血，1∶20万肾上腺素盐水纱垫压迫止血。用电动或气动取皮刀在大腿外侧或背部切取3.5～4.0 mm断层皮片，供皮区用凡士林纱布、纱垫包扎。用11号尖刀片在皮片打孔，孔径为3.0～6.0 mm，孔距约20.0 mm。将打孔皮片移植于创面，间断缝合固定，外敷网眼纱布。根据创面形状和面积，修剪相应的GranuFoamTM黑色敷料，覆盖创面，贴封闭膜封闭敷料，膜上开窗连接引流盘、引流管和机器。设定负压为125～150 mmHg，形成负压，观察无漏气，敷料包扎，持续不间断负压吸引。术后每天观察引流液的性质和量。一般前3 d有少量淡红色至紫黑色引流液，3 d后引流液迅速减少直至没有。7 d后解除负压、移除敷料，观察皮片成活情况，常规换药，适当加压包扎，直至创面完全闭合。

3 结果

12例患者经1次清创手术和1次植皮手术；5例患者经1次清创手术和2次植皮手术；1例患者经1次清创手术和3次植皮手术。18例患者共进行了25次NPWT辅助的植皮手术，其中20次术后皮片绝大部分成活，有5例患者出现移植皮片边缘部分坏死，经多次换药后创面愈合，患者满意(图1)。

4 讨论

NPWT被认为是创面治疗领域的革命性创新，能够适用于各种类型的创面，如急慢性皮肤软组织缺损创面、感染创面以及各种难治性创面[6]。NPWT通过多种机制促进创面愈合主要包括：⑴充分引流，避免积液，有助于抑制感染发生；⑵负压压迫与持续引流，有助于减轻创面组织水肿；⑶持续引流，加强创面血液循环，促进肉芽组织生长；⑷封闭负压环境防止细菌侵入，创面局部的缺氧环境也抑制了大部分需氧细菌的生长；⑸封闭的缺氧环境，促使VEGF、bFGF等因子表达，增大促进创面内血管形成，加速创面血管化[7-8]。

图1 NPWT治疗右侧臀部、会阴、大腿撕脱伤前后对比 a.清创后创面 b.断层皮片覆盖创面VAC辅助治疗 c.治疗后1个月

Fig 1 Comparison between preview and postview of right hip, perineum, thigh degloving injury treated with NPWT. a. wound after debridement. b. fault skin cover the wound and VAC assisted therapy.c. postview at 1 month.

美国KCI开发的VAC系统，其组成包括敷料、封闭膜、引流管、引流罐和负压形成机器。VAC的主要优点包括敷料顺应性好易塑形、辅料孔径大不易堵塞、引流管数量减少携带方便、机器智能化水平高且稳定可靠、负压较低导致疼痛也较轻等。近年来，VAC在辅助皮片移植中的应用得到发展[9]。众所周知，皮片移植成功的关键主要有3点，即血运良好的移植床、植皮术后可靠的固定、避免感染。通过上文所述，VAC在3点上都有很大的优势：⑴皮片移植前VAC能促进创面血管形成，为皮片移植提供血运良好的受床；在皮片移植后继续使用VAC，其也能够促使创面血管生长和皮片血管化，加快皮片成活过程。⑵VAC敷料可塑性强，不受创面形状和部位的限制，特别是对某些特殊部位创面植皮提供了很大方便，如会阴、腋窝等采用传统包扎难于可靠固定的部位，VAC则可应用自如；另外，对于形状不规则而又凹凸不平的创面，VAC也能可靠加压固定。⑶VAC持续负压吸引，使创面和皮片之间不存在形成积液的可能，皮片始终紧贴创面，一方面良好的持续接触有利于微血管长入皮片而有助于皮片成活；另一方面，没有积液也大大降低了感染的可能性。⑷VAC形成植皮局部封闭的环境，不易被外界污物所污染，这对于某些难于清洁创面的部位有很大的好处，如肛周、会阴创面。本组患者中，有8例患者的创面位于臀部和会阴部。在这些部位应用VAC辅助植皮，大大减少了换药护理的工作量，皮片成活情况令人满意[10]。此外，有学者报道，应用低负压(75 mmHg)VAC辅助皮片移植也可取得满意效果[11]。关于保证皮片成活最理想的压力，目前并无很准确的数据[12]。对于不同的移植床，加压压力应有一定调整。如果移植床下软组织薄而弹性差，如头皮和小腿前侧，这些部位需要使用相对较小的压力。对于臀部和其他肌肉软组织丰富的创面，可以使用相对大一些的压力。而对于臀部、会阴、大腿内侧这些很容易因体位变化而导致敷料移动的部位，也需要较大的压力。本组患者中，对大部分患者使用负压125 mmHg，部分患者使用负压150 mmHg，皮片成活良好。

我们的应用结果表明，经过清创、换药治疗后血运良好的撕脱伤后创面，尤其是位于臀部会阴等难于包扎固定且容易污染部位的大面积创面，在植皮手术时应用VAC辅助皮片移植具有很好的效果。当然，应用VAC需要在皮片上打孔引流，对皮片成活后的外观有一定影响，但不影响皮片的功能，另外，VAC系统较高的市场价格对其推广应用也有一定限制。

[1] Howe LM. Current concepts in negative pressure wound therapy[J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015,45(3):565-584.

[2] Huang C, Leavitt T, Bayer LR, et al. ffect of negative pressure wound therapy on wound healing[J]. Curr Probl Surg, 2014,51(7):301-331.

[3] Mouёs CM, Heule F, Hovius SE. A review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient evidence?[J]. Am J Surg, 2011,201(4):544-556.

[4] 查选平, 朱 晖, 林 勇, 等. 持续封闭负压引流联合网状弹性绷带包扎在臀部压疮皮瓣修复中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(4):216-218.

[5] Strub GM, Moe KS. The use of negative-pressure therapy in the closure of complex head and neck wounds[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2013,21(1):137-145.

[6] Desai KK, Hahn E, Pulikkottil B, et al. Negative pressure wound therapy: an algorithm[J]. Clin Plast Surg, 2012,39(3):311-324.

[7] Orgill DP, Bayer LR. Negative pressure wound therapy: past, present and future[J]. Int Wound J, 2013,10 Suppl 1:15-19.

[8] Glass GE, Murphy GF, Esmaeili A, et al. Systematic review of molecular mechanism of action of negative-pressure wound therapy[J]. Br J Surg, 2014,101(13):1627-1636.

[9] Webster J, Scuffham P, Stankiewicz M, et al. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014,10:CD009261.

[10] 林 军, 肖 燕, 黄莹滢, 等. 负压封闭引流结合断层皮片打孔移植在修复体表大面积皮肤软组织损伤中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(10)：611-614.

[11] Nease C. Using low pressure, NPWT for wound preparation & the management of split-thickness skin grafts in 3 patients with complex wound[J]. Ostomy Wound Manage, 2009,55(6):32-42.

[12] 郑 敏, 黄素群. 不同负压值对植皮效果的影响研究[J]. 重庆医学, 2015，(16):2197-2199.

Application of skin transplantation assisted with vacuum assisted closure in the treatment of the wound after avulsion injury

CHENDe-guang,GUOYao,XUYuan,HONGZhi-jian,CUILei,WANGJun,YUANSi-ming.

(DepartmentofPlasticSurgery,JinlingHospital,SchoolofMedicine,NanjingUniversity,Nanjing210002,China)

YUANSi-ming,Email:yuansm@163.com

Objective To explore the effect of skin transplantation assisted with vacuum assisted closure on the treatment of wound after avulsion injury. Methods Eighteen patients with avulsion injury were treated with regular dressing change or vacuum assisted closure after operation. skin graft was carried out until fresh granular tissue formed in the wound. The harvested split-thickness skin graft was transplanted to the wound after perforation and the wound was covered with mesh gauze and packed assisted by vacuum assisted closure instead of traditional dressing bandage. The vacuum assisted closure was removed at one week and the survival of skin graft was observed. Results Each patient underwent one time debridement and 1 to 3 times skin grafting assisted by vacuum assisted closure. All the flaps survived well except for 5 cases with necrosis of the margin of grafts which healed after dressing change. Conclusion For the large wound after avulsion injury, especially the wound located in the buttock and perineum, the skin graft assisted by vacuum assisted closure can achieve good results. However, the perforated flap may have some effect on the postoperative survival.

Avulsion injury; Wound; Skin graft; Negative pressure wound therapy

南京军区南京总医院课题(YYZD2014002) 作者单位：210002 江苏 南京，南京大学医学院金陵医院 烧伤整形科 第一作者：陈德广(1984-)，男，江苏宿迁人，主治医师，硕士研究生. 通信作者：袁斯明，210002，南京大学医学院金陵医院 烧伤整形科，电子信箱：yuansm@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.017

R622

A

1673-7040(2016)07-0434-03

2016-04-10)