322例慢性乙型肝炎患者肝脏病理与病毒学指标的相关性研究

侯　勇，万和荷，张国梁，李　艳，曹霖霖，施　美，吴文泽，翁美玲

(1.安徽中医药大学第一附属医院感染科，安徽 合肥　230031；2.六安市中医院肝病科，安徽 六安　237006；3.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥　230038)



322例慢性乙型肝炎患者肝脏病理与病毒学指标的相关性研究

侯勇1，万和荷2，张国梁1，李艳1，曹霖霖3，施美3，吴文泽3，翁美玲3

(1.安徽中医药大学第一附属医院感染科，安徽 合肥230031；2.六安市中医院肝病科，安徽 六安237006；3.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥230038)

[摘要]目的研究慢性乙型肝炎患者肝脏病理与肝组织中及血清病毒标志物等因素的相关性。方法回顾322例HBsAg阳性超过6个月并行肝穿刺活组织检查患者的临床资料，分析肝脏病理与肝组织中病毒标志物、血清HBeAg状态、血清HBV DNA水平及血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平的相关性。结果322例患者中，肝组织炎症分级(G)>1且纤维化分期(S)>1者314例，G≥3者44例，S≥3者40例。G与S呈明显正相关(r=0.594，P<0.05)。肝组织HBsAg、HBcAg不同表达状态患者，不同血清HBeAg状态患者，不同血清HBV DNA水平患者的肝脏炎症分级及其肝脏纤维化分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。不同血清ALT水平患者的肝脏炎症分级比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，血清ALT水平与肝脏炎症分级呈正相关(r=0.322，P<0.05)，而与肝脏纤维化分期的相关性无统计学意义(r=0.267，P>0.05)。结论慢性乙型肝炎患者的肝脏炎症及纤维化程度与肝组织中病毒标志物、血清HBeAg状态、血清HBV DNA水平并无明显相关性，其炎症分级与血清ALT水平呈明显正相关。

[关键词]慢性乙型肝炎；肝脏病理；乙型肝炎病毒标志物

世界卫生组织流行病学调查表明，全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌[1]。而中国现有的慢性HBV感染者约9 300万人，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者约2 000万例[2-3]。CHB患者肝细胞损伤主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答，而HBV本身无直接肝细胞毒性，肝细胞的病变主要取决于细胞的免疫应答，机体的免疫反应不同，导致临床表现各异，当机体处于免疫激发状态，导致肝脏炎性反应及纤维化加重。临床上以生化指标、血清病毒学指标等重要的非创伤性检查来评估病情和指导抗病毒治疗。随着科学技术不断发展，肝脏病理学检查为评估CHB的病情程度，指导临床抗病毒、抗纤维化治疗等提供了重要的循证医学证据，因而越来越被人们高度关注。前期研究[4]表明，CHB患者的主要证型包括湿热蕴结证、肝郁气滞证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证和肝肾阴虚证，而肝郁气滞证和湿热蕴结证最为多见，但不同证型CHB患者病理分级和肝功能重要指标的差异无统计学意义。为探讨CHB患者肝脏病理与肝组织中及血清病毒标志物等因素的相关性，本研究总结了2009年6月至2014年3月期间安徽中医药大学第一附属医院感染科收治的322例CHB住院患者的肝穿刺病理检查结果，其中260例患者行免疫组织化学法检测肝组织中乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HbsAg)、乙型肝炎病毒核心抗原(hepatitis B virus core antigen，HbcAg)，167例患者行血清病毒标志物及HBV DNA检测，156例行肝功能检测，对肝脏病理与肝组织中病毒标志物、血清乙型肝炎病毒e抗原(hepatitis B virus e antigen，HbeAg)状态和HBV DNA及丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平等因素的关系进行分析，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象2009年6月至2014年3月在安徽中医药大学第一附属医院感染科住院的CHB患者322例，男227例，女95例，平均年龄(35.0±11.6)岁。HBsAg阳性病程6个月至30年，平均病程(9.2±7.4)年。CHB的诊断标准符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[5]。排除合并人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒等其他病毒感染，酒精性肝病，自身免疫性肝病，脂肪性肝病，遗传代谢性肝病，药物性肝损害等其他疾病。所有患者均常规检查凝血常规、血常规以了解凝血酶原时间及血小板情况，以排除肝穿刺禁忌证。

1.2肝组织学检查在彩色B超指引下用16G巴德氏一次性穿刺针行经皮快速肝穿刺，获取肝组织长度为1.5～2.0 cm，用4%甲醛溶液固定，75%～100%乙醇梯度脱水，石蜡包埋，连续切片，行常规苏木精-伊红染色、Masson和网状纤维染色，由2名病理科医生盲法读片。肝脏病理诊断标准参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[6]中的病理组织学诊断标准，将肝组织炎症活动度(G)分为0～4级，将纤维化程度(S)分为0～4期。

1.3免疫组织化学法一抗：鼠单抗HBsAg(批号 14198A03)，鼠单抗HBcAg(批号 14384305)；二抗：酶标单抗小鼠IgG聚合物(批号 K142714C)；柠檬酸盐缓冲液、H2O2、PBS液、浓缩型DAB试剂盒等均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。对260例标本行免疫组织化学SP法检测肝组织中HBsAg及HBcAg表达情况，用PBS液替换一抗孵育已知阳性肝组织切片做阴性对照，操作严格按照说明书进行。显微镜下观察肝组织中HBsAg及HBcAg表达情况。

1.4血清学检测采用酶联免疫吸附法检测血清乙型肝炎病毒标志物(试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司)；采用实时荧光定量PCR法检测HBV DNA(试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司)，正常值范围为<103拷贝/mL；采用日立7600全自动生化分析仪检测血清ALT，正常值范围为0～35 U/L。以上检查均为安徽中医药大学第一附属医院检验室常规检测，严格按照试剂盒说明书操作。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析。不同组别的构成比较采用四格表χ2检验或R行×C列χ2检验，炎症分级与纤维化分级的相关性采用Spearman等级相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1肝组织病理学检查情况在322例CHB患者中，肝组织G1S1以上者314例(占97.51%)；肝组织炎症在G2及以上者261例(占81.05%)，G3以上者44例(占13.65%)；纤维化在S2及以上者191例(占59.33%)，S3以上者40例(占12.43%)。经Spearman等级相关分析发现，肝组织纤维化程度与炎症程度具有正相关性(r=0.594，P<0.05)，即随着炎症程度的加重，肝纤维化呈加重的趋势。见表1。

表1　322例CHB患者的肝组织病理学表现

2.2肝组织HBsAg、HBcAg不同表达状态患者肝组织病理学表现按肝组织HBsAg、HBcAg表达情况将260例患者分为HBsAg+HBcAg+组、HBsAg-HBcAg-组、HBsAg+HBcAg-组和HBsAg-HBcAg+组，4组的肝脏炎症分级及其肝脏纤维化分期比较，差异均无统计学意义(炎症分级：χ2=5.017，P=0.171；纤维化分期：χ2=1.105，P=0.776)。见表2。

2.3不同血清HBeAg状态患者肝组织病理学表现按血清HBeAg状态将167例患者分为血清HBeAg+组和血清HBeAg-组，两组的肝脏炎症分级及其肝脏纤维化分期比较，差异均无统计学意义(炎症分级：χ2=1.683，P=0.195；纤维化分期：χ2=0.027，P=0.871)。见表3。

表2　肝组织HBsAg、HBcAg不同表达状态患者的肝组织炎症分级和纤维化分期

表3　不同血清HBeAg状态患者的肝脏炎症分级和纤维化分期

2.4不同血清HBV DNA水平患者肝组织病理学表现167例患者按HBV DNA水平分为3组，3组的肝脏炎症分级及其肝脏纤维化分期比较，差异均无统计学意义(炎症分级：χ2=0.656，P=0.720；纤维化分期：χ2=2.005，P=0.367)。见表4。

表4　不同血清HBV DNA水平患者的肝脏炎症分级和纤维化分期

2.5不同血清ALT水平患者肝组织病理学表现将156例患者按照ALT水平与其正常值上限(upper limit of normal，ULN)的关系分成3组，可见G≥3和S≥3所占比例随着ALT升高而增加。不同血清ALT水平患者肝脏炎症分级比较，差异具有统计学意义(χ2=16.126，P=0.000)，不同血清ALT水平患者肝脏纤维化分期比较，差异无统计学意义(χ2=0.176，P=0.083)。血清ALT水平与肝脏炎症分级呈显著正相关(r=0.322，P<0.05)，而与肝脏纤维化分期的相关性无统计学意义(r=0.267，P>0.05)。见表5。

表5　不同血清ALT水平患者的肝脏炎症分级和纤维化分期

3　讨论

随着科学技术的不断发展，肝组织穿刺活组织检查术得以广泛开展，肝组织穿刺检查是直接反映肝脏炎症及纤维化程度的金标准。根据2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[5]规定，对于ALT<2 ULN的CHB患者，应动态监测其转氨酶变化，可行肝组织病理学检查，G≥2和(或)S≥2者应进行抗病毒治疗。本研究统计结果表明，约97.51%有着不同程度的肝组织学损伤，其中肝组织炎症在G2及以上者261例(占81.05%)，纤维化在S2及以上者191例(占59.33%)，肝组织炎症在G3以上者共44例(占13.66%)，纤维化在S3以上者共40例(占12.4%)。即绝大部分患者应进行抗病毒治疗。相关性分析表明，随着肝脏炎症程度的加重，纤维化程度呈加重的趋势(r=0.594，P<0.05)。这与陈阳等[7]及侯伟等[8]的报道相一致。本研究结果显示，G≥3和S≥3的发生率在肝组织HBsAg+HBcAg+组、HBsAg+HBcAg-组高于HBsAg-HBcAg+组、HBsAg-HBcAg-组，但各组在肝脏炎症及纤维化程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明肝组织HBV抗原分布与肝组织炎症及纤维化程度分布并无相关性，与Liang等[9]的研究结果相一致。血清HbeAg和HBV DNA是否阳性可反映某一时期患者体内HBV复制情况，但与肝脏损伤的程度并不相关[10-11]。不同文献对于血清HBeAg状态与肝组织炎症及纤维化关系的结论不尽相同，本研究结果发现，血清HBeAg阳性与否与肝脏炎症程度无相关性，这与陈蓓等[12]研究结果一致，血清HBeAg状态与肝脏纤维化程度亦无相关性，这与李知玉等[13]报道的HBeAg阴性患者肝组织病变程度重于HBeAg阳性组不一致。

本组资料显示，不同血清HBV DNA水平患者分别在炎症分级及纤维化分期方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结果说明病毒复制数高低与肝脏损害程度相关性并不明显，这与其他学者[14-16]的研究结果相一致。这可能是由于处于免疫耐受期的CHB患者，HBV DNA滴度较高，但肝组织学病变较轻；而处于免疫清除期的患者，表现为HBV DNA水平下降，但肝脏炎症纤维化程度较重。目前有研究[17-18]报道，即使肝功能正常或轻度异常的患者仍有部分存在明显的肝组织学损伤。本研究中，在125例ALT<2 ULN患者中G≥3者共14例，占11.2%，可见即使ALT正常或轻度升高，也并不代表其肝脏无损害或是轻微损害。本研究结果也表明，随着ALT水平升高，其肝脏病变程度呈加重趋势，但不同ALT水平者在肝脏炎症分级方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而在肝脏纤维化程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这与既往研究[11,19]关于ALT水平与肝组织病变程度存在相关性的认识相一致。

因此，在临床工作中，单纯依靠生化学、病毒学等指标来判断CHB患者的肝脏损伤程度，可能会存在误差，使部分患者错过最佳治疗时机，导致病情发展为肝硬化甚至原发性肝癌。肝穿刺活体组织学检查仍是目前判断肝脏炎症及纤维化程度的金标准。对无禁忌证的患者应及时进行肝穿刺活组织检查，根据肝脏病理损伤情况，结合其他生化、血清病毒学等指标综合评估病情，选择恰当的抗病毒治疗时机和方案，以进一步提高临床疗效。

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作者简介：侯勇(1980-)，男，硕士研究生，住院医师

通信作者：张国梁，zhangguoliang61@sina.com

[中图分类号]R512.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.010

(收稿日期：2016-04-11；编辑：姚实林)

Association between Liver Pathology and Virological Parameters in Patients with Chronic Hepatitis B: An Analysis of 322 Cases

HOUYong1,WANHe-he2,ZHANGGuo-liang1,LIYan1,CAOLin-lin3,SHIMei3,WUWen-ze3,WENGMei-ling3

(1.DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.DepartmentofHepatology,Lu’anHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiLu’an237006,China; 3.GraduateSchool,AnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230038,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the association between liver pathology and hepatitis B virus (HBV) markers in liver tissue and serum in patients with chronic hepatitis B. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 322 patients who were HBsAg-positive for more than 6 months and underwent liver biopsy. The association of liver pathology with HBV markers in liver tissue, serum HBeAg status, serum HBV DNA level, and serum alanine aminotransferase (ALT) level was analyzed. ResultsOf all the 322 patients, 314 had liver inflammation grade (G)>1 and fibrosis stage (S)>1, 44 had G≥3, and 40 had S≥3. G was significantly positively correlated with S (r=0.594, P<0.05). There were no significant differences in liver inflammation grade and fibrosis stage between patients with different expression levels of HBsAg and HBcAg in liver tissue, patients with different serum HBeAg status, or patients with different serum HBV DNA levels (P>0.05). The patients with different serum ALT levels had significantly different liver inflammation grades (P<0.05), and serum ALT level was significantly positively correlated with liver inflammation grade (r=0.322, P<0.05), while the correlation between serum ALT level and fibrosis stage was not statistically significant (r=0.267, P>0.05). ConclusionIn patients with chronic hepatitis B, liver inflammation grade and fibrosis stage are not significantly correlated with HBV markers in liver tissue, serum HBeAg status, and serum HBV DNA level, and liver inflammation grade is significantly positively correlated with serum ALT level.

[Key words]Chronic hepatitis B; Liver pathology; HBV marker