高龄不稳定股骨粗隆间骨折治疗的疗效分析

王永平，何昌栋

（临夏州人民医院，甘肃 临夏 731100）

高龄不稳定股骨粗隆间骨折治疗的疗效分析

王永平，何昌栋

（临夏州人民医院，甘肃 临夏 731100）

不稳定股骨粗隆间骨折；加长柄人工双动股骨头置换；髓内钉固定；高龄

随着我国社会人口老龄化的加剧及骨质疏松发病率的升高，老年股骨粗隆间骨折的发病率日渐增高。高龄患者大部分伴有骨质疏松，大多数患者伴有内分泌疾病、心血管疾病和神经系统疾病，而且个体因素存在差异，给治疗带来一定困难。2010年6月至2015年6月，我院采用加长柄人工双动股骨头置换或髓内钉固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折43例，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

对2010年6月至2015年6月期间治疗的43例高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者的资料进行回顾性分析，其中男19例，女24例；年龄75～93岁，平均81岁；按Evans分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型15例；按治疗方法分为：置换组（加长柄人工双动股骨头置换）20例和固定组（髓内钉固定）23例；合并高血压9例，合并冠心病4例，合并脑梗死2例，合并糖尿病6例，合并呼吸系统疾病4例，均有不同程度的骨质疏松。

1.2治疗方法

1.2.1围手术期治疗 所有患者入院后常规行皮肤牵引，进行全面细致的体查，完善各项实验室检查，对合并疾病请相关科室会诊治疗，排除手术禁忌证。

1.2.2手术方法两组患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。置换组：患者取健侧卧位，采取髋关节后外侧入路，在股骨头下截骨，在大小粗隆上钻孔，用钢丝捆扎固定。以髓腔锉为支撑，整复股骨距及大小粗隆骨片后用钢丝捆扎，骨块修剪后塑形，使之与缺损形态相契合，置于小粗隆上方重建股骨距，修复缺损［1］。经测试后植入比测量股骨头短1～2 mm的双动加长股骨头，安装球头并复位后，检查髋关节的稳定性及活动度。固定组：采用闭合复位，在C型臂X线机透视下选定进钉切口，于大转子尖开口，扩髓置入主钉、股骨颈拉力螺钉和远端锁钉。C型臂X线机检查骨折复位及髓内钉位置，满意后冲洗切口，放置负压引流后关闭切口。

1.2.3术后处理置换组患者术后即行康复锻炼，3天内下地活动；固定组术后即行不负重康复锻炼，不负重时间为3个月。

2　结果

对所有患者进行随访，随访时间1～2年，平均1.5年。随访期间所有患者骨折均愈合，愈合时间为4.5～10.0个月，平均5.8个月。末次随访时固定组和置换组患者根据髋关节Harris评分标准评定疗效：固定组优10例，良8例，可5例，优良率78.3%；置换组优15例，良3例，可2例，优良率90.0%。置换组髋关节Harris评分高于固定组（P〈0.05）。术后并发症：固定组患者中伤口延迟愈合1例，肺部感染2例，泌尿系统感染1例，髋内翻畸形1例，内固定失效1例，褥疮3例；置换组患者中肢体不等长2例，未发现其他并发症，置换组术后并发症发生率低于固定组（P〈0.05）。具体见表1。

表1　两组术后并发症及髋关节Harris评分比较［n（%）］

3　讨论

3.1高龄不稳定股骨粗隆间骨折的特点与治疗原则

随着社会人口的老龄化，高龄不稳定股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势。几乎每位高龄患者都有不同程度的骨质疏松，因此往往为粉碎性骨折。本组病例中全部为骨折Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型。老年人由于身体机能的衰退，容易发生多脏器的退化和疾病。本组病例全部合并一种以上的内科疾病，其中并存两种以上疾病者4例。保守治疗卧床时间长，极易引起心肺功能衰退，褥疮、泌尿系感染等并发症，死亡率极高。为延长寿命，减少长期卧床并发症，提高生活质量，手术治疗成为高龄不稳定股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。

3.2手术方法的选择

常规治疗股骨粗隆间骨折的方法是采用髓外固定系统和髓内固定系统，对于高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者，由于骨质疏松较重、骨量减少和骨强度下降，使内固定与骨的把持力降低，容易发生内固定失效等并发症。我们使用加长柄人工双动股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折则避免了上述的弊端，骨水泥的容积填充和微内锁机制使其具有较强的机械稳定作用，避免了髋内翻等并发症，达到了术后早期下床活动的效果，大大降低了卧床导致的各种并发症。Chan等［2］采用随机的方法分别对股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术和传统的内固定治疗，并进行综合比较，认为两者在各方面均相似。因此，人工股骨头置换术可作为传统内固定的良好替代。

3.3手术适应证

并非所有老年不稳定股骨粗隆间骨折均可行人工股骨头置换术，必须严格掌握其适应证。综合文献和临床经验认为，只要具备以下指征，则首选人工股骨头置换术：（1）EvansⅢ型、Ⅳ型骨折；（2）年龄≥75岁；（3）患者伤前活动能力尚可，强调术后护理和生活质量改善者；（4）骨密度T值〈-2.5；（5）采用内固定达不到效果者［3］。

3.4人工股骨头假体的选择

合理选择股骨柄长度对保障术后骨折固定及假体放置稳定至关重要。按照骨质情况选择骨水泥型加长柄双动假体可获得置换后即刻稳定，因此更适合绝大多数老年不稳定股骨粗隆间骨折［4］。本组全部采用骨水泥型双动人工股骨头加长柄假体，股骨柄假体长度在140～170 mm之间。因股骨近端粉碎严重，标准长度股骨柄假体固定强度欠稳定，加长柄假体可有效增加固定面积和力臂长度，增强骨折固定及假体稳定性［5］。选择加长柄时，适当增加1 cm远端骨水泥深度，以期加强骨与骨水泥界面抗剪切力及抗下沉力，增加稳定性。

3.5治疗体会

高龄患者股骨粗隆在骨质疏松的情况下以不稳定骨折居多，且骨折线较股骨颈骨折位置低。若合并小粗隆骨折，股骨矩部位常出现骨折块，甚至粉碎骨折，移位明显，一般认为小粗隆及其上方的股骨矩是假体稳定和防止术后下沉的重要因素，其骨折可导致人工髋关节假体柄的稳定性降低，容易出现松动、内翻、下沉。故股骨矩及小粗隆的修复、重建与假体的即刻及长期稳定密切相关，如何处理骨折移位的股骨矩及小粗隆，直接影响到假体的寿命［6］。采用股骨头下截骨，先行股骨颈截骨，再行骨折复位，利于骨折复位的临时固定。在扩髓前保护好大小粗隆骨折块与股骨相连的筋膜纤维，保留最长的股骨颈并插入粗隆间髓腔，使短缩的股骨颈代替并加强股骨距骨量，可明显修复股骨距缺损。预先在大小粗隆上钻孔，以髓腔锉为支撑，整复股骨矩及大小粗隆骨片后，用钢丝捆扎，在骨折间隙内填充股骨头内的松质骨。当股骨矩存在缺损或股骨矩粉碎性骨折无法理想复位时，可根据缺损大小，用股骨头颈部带皮质的骨块修剪后塑形，使之与缺损形态相契合，置于小粗隆上方重建股骨矩。需要注意的是，在骨水泥成团时再复位大小粗隆，防止骨水泥流入骨折线内而影响骨折愈合。对于股骨距内后侧粉碎缺损明显者，取出股骨头内松质骨，植入并压实，在促进骨折愈合的同时进一步保留了骨量。避免使用骨水泥成形替代股骨距，因为骨水泥和内后侧骨断端界面抗水平剪切力差，容易松动。前倾角的确定是术后功能恢复的重要因素，由于股骨颈的压缩移位旋转，使得参照股骨髁冠状面成为术中确定股骨颈前倾角的唯一方法。常规方法是以大小粗隆为标志来确定前倾角，若小粗隆缺损，则可以股骨内外髁连线（通髁线）前倾10°～15°来确定。将大粗隆复位后，假体置入深度参考健侧X线片，以大粗隆顶点为标志，将大粗隆顶端水平线延伸经过人工股骨头中心，才能避免出现肢体短缩或过长。

本研究的患者经过1.5年随访，置换组患者的并发症发生率低于固定组患者（P〈0.05），而末次随访时髋关节Harris评分置换组高于固定组患者（P〈0.05），且按照髋关节Harris评分标准，置换组优良率高于固定组（P〈0.05）。由此可见，高龄不稳定股骨粗隆间骨折采用人工双动加长柄股骨头置换术，可以获得良好的关节功能，并能使患者尽早下床活动，减少卧床并发症，提高生存质量。在严格掌握手术适应证、具备熟练的关节置换技能的前提下，人工双动加长柄股骨头置换术是治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的理想方法。

［1］朱建炜，刘璠，张烽，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22（11）：1400-1401.

［2］Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties forelderly patients with intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2000（371）：206-215.

［3］张宁生.人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折［J］.黑龙江医学，2010，34（6）：452-454.

［4］Grimsrud C，Monzon RJ，Riehman J，et al.Cemented hip arthroplastywith a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanterichip fractures ［J］.J Arthroplasty，2005，20（3）：337-343.

［5］赵建宁，包倪荣，王北岳，等.保留和重建股骨距的人工股骨双动头置换治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折［J］.医学研究生学报，2010，23 （5）：482-485.

［6］王永祥，吴锦春，王静成.全髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折［J］.齐齐哈尔医学院学报，2005，26（10）：1121-1122.■

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1671-1246（2016）16-0146-02