慢性心力衰竭的临床特点及药物治疗回顾性分析

张彦军，魏　萍

（兰州大学第一医院东岗院区，甘肃 兰州 730020）

慢性心力衰竭的临床特点及药物治疗回顾性分析

张彦军，魏萍*

（兰州大学第一医院东岗院区，甘肃 兰州 730020）

目的 总结、归纳慢性心力衰竭患者的临床特点、药物治疗及《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）的实施情况。方法 回顾2011年1月—2014年12月于兰大一院东岗院区住院的830例CHF患者的临床特点及药物治疗情况（包括口服药物及静脉用药治疗），口服药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、硝酸酯制剂、洋地黄制剂、醛固酮受体拮抗剂，静脉用药有硝酸酯制剂、硝普钠、利尿剂、心肌营养药物、洋地黄制剂，分析上述药物的应用情况及与《指南》的符合情况。结果 慢性心力衰竭病因中冠心病居首位，共508例，占61.2%；住院患者以Ⅲ级、Ⅳ级心衰为主，Ⅲ级396例（47.7%），Ⅳ级234例（28.2%）；临床心衰阶段（C期）719例（86.6%），难治性终末心衰阶段（D期）111例（13.4%）；口服药物中，利尿剂及醛固酮受体拮抗剂的使用与《指南》要求相符，β-B及ACEI/ARB的应用仍不理想；静脉药物均应用于Ⅲ级及Ⅳ级心功能不全的患者，利尿剂应用率逐年上升，硝酸酯制剂、心肌营养药应用率相似，硝普钠、洋地黄制剂应用率逐年下降。结论 目前对于慢性心力衰竭的治疗与《指南》差距较大，需进一步规范治疗心衰药物的应用，以切实提高临床疗效。

慢性心力衰竭；临床特点；药物治疗；回顾性分析

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。我国先后于2002年、2007年制订了《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》和《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）［1-2］，并于2014年进行《指南》的更新［3］。在循证医学的基础上，心力衰竭（简称心衰）的治疗不断发展进步，心衰的治疗相比以前有了巨大的变化，在许多大规模临床实验结果的基础上，多种药物被证实可使心衰病死率降低。临床医生在心衰的治疗中也有了明确的规范，但是国内外流行病学的资料显示，在实际诊疗过程中，《指南》和临床实践之间仍有着差距［4］。本文通过对2011年1月—2014 年12月于兰大一院东岗院区住院的830例CHF患者的资料进行回顾性分析，总结慢性心衰的临床特点、治疗情况与《指南》的符合情况及存在的问题，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2011年1月—2014年12月于兰大一院东岗院区住院的CHF患者830例，所有患者均符合2007年《指南》［2］制订的诊断标准：左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。心功能分级按NYHA分级，分别为心功能不全Ⅱ～Ⅳ级；按心衰阶段分别为临床心衰阶段（C期）及难治性终末心衰阶段（D期）。患者中男性553例，平均年龄（56.2±5.7）岁，女性277例，平均年龄（63.5±5.7）岁；冠心病508例（61.2%），高血压性心脏病96例（11.6%），慢性肺源性心脏病85例（10.2%），风湿性心瓣膜病79例（9.5%），先天性心脏病31例（3.7%），扩张型心肌病22例（2.7%），肥厚型心肌病9例（1.1%）；入院时NYHA分级情况：Ⅱ级200例（24.1%），Ⅲ级396例（47.7%），Ⅳ级234例（28.2%）；临床心衰阶段（C期）719例（86.6%），难治性终末心衰阶段（D期）111例（13.4%）。

1.2方法

以查阅病历的方式收集830例慢性心衰患者的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病、入院时心功能分级、应用改善心功能的药物，主要记录我国《指南》中涉及的口服药物，包括利尿剂、各种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂（β-B）、硝酸酯制剂、洋地黄制剂、醛固酮受体拮抗剂；静脉应用药物包括利尿剂、硝普钠、硝酸酯制剂、洋地黄制剂、心肌营养药。

1.3统计学方法

采用统计软件SPSS15.0对数据进行分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P〈0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对各种药物的使用情况按年份进行统计，口服药物使用情况详见表1。口服药物主要涉及以下药物：利尿剂包括氢氯噻嗪及呋塞米；ACEI/ARB制剂包括卡托普利、依那普利、贝那普利、缬沙坦；β-B包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛；洋地黄制剂均为西地兰；硝酸酯制剂包括硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯缓释片；醛固酮受体拮抗剂均为螺内酯。从表1可见，ACEI/ ARB、β-B及醛固酮受体拮抗剂的使用率逐渐上升，利尿剂的使用率最高，洋地黄制剂及硝酸酯制剂的使用率相近。

静脉药物使用情况详见表2。静脉应用药物包括利尿剂（呋塞米注射液、托拉塞米注射液）、硝普钠、硝酸酯制剂（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯注射液）、洋地黄制剂（西地兰注射液）、心肌营养药（果糖二磷酸钠注射液、左卡尼汀注射液）。由表2可见，Ⅱ级心功能不全无静脉用药，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者静脉用药中利尿剂逐年增加，硝酸酯制剂应用近几年无明显变化，心肌营养药物应用变化不大，硝普钠应用总体呈减少趋势，洋地黄制剂也逐年呈减少趋势。

3　讨论

表1　各种口服药物使用情况［n（%）］

表2　各种静脉药物使用情况［n（%）］

CHF是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。我国成人心衰患病率约为0.9%，且随年龄的增加患病率迅速增加，4年死亡率达50.0%，严重心衰患者1年死亡率高达50.0%［5］。冠心病、高血压是慢性心衰的主要病因，同时慢性肺源性心脏病和风湿性心瓣膜病也不可忽视。本文中发生慢性心衰的病因依次为冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、风湿性心瓣膜病，冠心病仍居于首位，其次是高血压性心脏病，慢性肺源性心脏病也占有重要地位，肥厚型心肌病、扩张型心肌病及先天性心脏病在慢性心衰中同样占有一定地位。

慢性心衰治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展、缓解临床症状、提高生活质量、改善长期预后、降低病死率及住院率，药物治疗策略随着《指南》的变更已经逐渐从短期血液动力学或药理学措施转为长期修复，不仅改善症状，更强调充分应用抑制交感神经兴奋及肾素血管紧张素醛固酮系统的药物，从而改善心脏重构，改善预后。本文中利尿剂的使用率最高，其次是醛固酮受体拮抗剂，这两者的使用与《指南》要求相符；ACEI/ ARB、β-B使用率近年逐渐增高，但仍不理想。醛固酮受体拮抗剂既往《指南》指导应用于Ⅲ级及Ⅳ级心衰，2012年变更为可应用于Ⅱ～Ⅳ级心衰，其不仅作为利尿剂使用，也同样有着神经内分泌作用，是继ACEI/ARB及β-B外，第三个可以降低慢性心衰病死率的药物，适应证也较前扩大，不再仅用于严重心衰［3，6-9］。应用硝酸酯制剂可能与患者基础疾病以冠心病为主有关，同时洋地黄制剂虽不能改善预后，但能缓解患者症状，需要对于一些血压偏低的老年患者应用，可见洋地黄制剂及硝酸酯制剂的应用仍不可缺少。

本文中心功能Ⅱ级患者病情稳定，均未使用静脉药物。静脉用药的均为病情较重的患者，心功能Ⅲ级患者已有一部分需要静脉用药，心功能Ⅳ级患者静脉用药的人数明显增加，应用率最高的药物为静脉用利尿剂、硝酸酯制剂及心肌营养药物。利尿剂应用较高，符合《指南》要求；硝酸酯制剂及硝普钠是传统的扩血管药物，硝酸酯制剂在慢性心功能不全急性加重时可以减轻心脏前后负荷，对于心衰的改善具有重要作用，其在心衰的治疗中始终占有重要地位，而硝普钠由于其应用的复杂性及安全性限制，近年应用逐渐减少；心肌营养药物在心功能不全的治疗中并未得到肯定，但是习惯上仍经常使用；洋地黄制剂（静脉用西地兰）使用率逐年下降，仅用于心衰合并快速心室率的患者，以改善短期症状，这与心衰认识的转变、治疗观念及《指南》的变化有关。

本组患者入院时大部分为心功能Ⅲ级、Ⅳ级，说明患者对心衰的认识及重视不够。ACEI/ARB类药物及β-B应用不理想，与佟翠艳等［10］的调查研究一致。分析原因，主要是患者药物应用的禁忌证较多，如未应用β-B的原因部分为血压偏低、心率偏慢，未使用ACEI/ARB的原因为血压偏低、肾功能障碍等。也不排除医生对ACEI/ARB及β-B的应用未充分重视，患者对病情不了解，医生未告知药物的治疗作用、副作用、何时该增减药物以及服药数量多、经济承受能力有限等，导致患者依从性下降。慢性心衰预后差，治疗较为棘手，但随着近年来抗心力衰竭新药如人重组脑钠肽、左西孟旦、伊伐布雷定及托伐普坦等应用于临床，尤其是人重组脑钠肽具有排钠利尿、抑制交感神经系统、扩张血管等作用［11-12］，使得慢性心衰的治疗又向前迈了一步，但因其价格昂贵，临床尚未普遍应用。因此，利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB、β-B等药物仍是目前治疗心衰的主要药物，但需进一步规范其应用，缩小与《指南》的差距。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（1）：1076-1095.

［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

［4］曹雅漫，胡大一，王宏宇，等.我国基层医院慢性心力衰竭药物治疗现状调查［J］.中华内科杂志，2006，45（11）：907-909.

［5］葛均波，徐永健.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2014.

［6］Mcmurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC Guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM） ［J］.Eur J Heart Fail，2012，14（8）：803-869.

［7］Rochar F，Willianm GH.Rationale for the use Aldosterone antagonistsin congestive heart failure［J］.Drugs，2002，62（5）：723-731.

［8］赵丽.心力衰竭患者如何应用醛固酮拮抗剂［J］.中国医刊，2012，47 （6）：23-25.

［9］李小鹰.2010年慢性心力衰竭治疗进展［J］.中国循环杂志，2011，26 （2）：81-83.

［10］佟翠艳，何瑞，李春辉，等.老年慢性心力衰竭临床特点及药物治疗分析［J］.中国医药导报，2014，11（9）：57-61.

［11］李庆洋.CHF的药物治疗进展及其现状［J］.实用心脑肺血管杂志，2012，20（6）：941-943.

［12］马虹.重组人类脑钠肽在心力衰竭治疗中的作用［J］.新医学，2007，38 （10）：685-687.

（*通讯作者：魏萍）■

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1671-1246（2016）16-0103-03