HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者基于聚乙二醇干扰素-α 24周应答采用不同治疗方案的疗效及预测因素分析

陈璐　周惠娟　郭斯敏　赵刚德　莫瑞东　郭清　汤伟亮　蔡伟　王晖　谢青



·论著·

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者基于聚乙二醇干扰素-α 24周应答采用不同治疗方案的疗效及预测因素分析

陈璐周惠娟郭斯敏赵刚德莫瑞东郭清汤伟亮蔡伟王晖谢青

目的通过研究HBeAg阳性慢性乙型肝炎初治患者接受聚乙二醇干扰素-α(Peg-IFN-α)24周，根据RGT策略给予不同的治疗方案，分析比较其疗效及预测因素。方法收集87例初治选用足量Peg-IFN-α的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，24周时根据应答情况接受不同序贯单药或联合治疗，分别为a：有早期应答者继续Peg-IFN-α治疗至48周(n=20)；而对于无早期应答者采用3种治疗方案，即b：继续单药Peg-IFN-α治疗至48周(n=17)；c：Peg-IFN-α单药延长治疗至96周(n=25)；d：在Peg-IFN-α基础上联合恩替卡韦并延长治疗至96周(n=25)。比较分析各组之间的疗效及应答的预测因素。结果治疗结束时，a组较b组，d组较c组HBsAg、HBV DNA下降均有明显增加(P值分别为0.0194、0.041以及0.0008、0.0035)。96周治疗患者(无论单药还是联合)在治疗结束时达到HBsAg≤1000 IU/mL且HBeAg(-)的患者均较b组增加(P=0.0384)；治疗结束时d组较c组HBeAg下降增加，对HBeAg消失及血清学转换有一定的作用，但差异无统计学意义；基线HBsAg≥1500 IU/mL的患者，治疗结束后d组较c组DNA转阴率、以及获得HBsAg下降≥2 lg IU/mL且HBV DNA转阴的患者都明显增加(P分别为0.0228和0.0237)。结论对于无早期应答患者，延长干扰素疗程并同时加用核苷类药物可以提高HBsAg及HBV DNA载量下降的幅度。基线HBsAg≥1500 IU/mL的患者，仍可选择联合核苷类药物并延长的治疗方案。

肝炎，慢性，乙型；聚乙二醇干扰素；恩替卡韦；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎e抗原

提高慢性乙型肝炎(CHB)患者抗病毒治疗的病毒学、血清学应答率是目前抗病毒治疗的研究热点和难点[1-2,4]，寻找优化治疗方案，提高患者应答率，缩短治疗时间是CHB治疗领域亟待解决的问题。由于目前的临床研究未能给出联合治疗明显优于干扰素单药治疗的有力证据，如长效干扰素初始联合拉米夫定与单药干扰素比较并无明显差异[5,6]，因此目前未将联合治疗写入指南推荐[3,7]。近25%的初治HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者使用聚乙二醇干扰素-α(Peg-IFN-α)治疗能够达到早期应答，即HBsAg≤1500 IU/mL、HBV DNA<1×105IU/mL，这类患者继续Peg-IFN-α至48周，停药后24周应答率可以高达45%。然而仍有75%患者在治疗24周时应答不佳。本研究根据RGT策略，即根据治疗24周应答情况，给予患者不同治疗方案，分析比较不同方案之间的疗效及预测因素，试图寻找对于24周应答不佳患者的优化治疗策略。

资料和方法

一、研究对象

2007年1月至2015年10月在上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科就诊的CHB患者中，选择HBeAg、HBV DNA阳性并且经Peg-IFNα-a(派罗欣 180 μg/周)初治的患者87例，治疗24周时根据患者是否达到早期应答给予不同治疗方案：a. 有早期应答者继续Peg-IFN-α治疗至48周(IFN 48W ER，n=20)；无早期应答者根据患者意愿采取3种治疗方案：b. 继续单药Peg-IFN-α治疗至48周(IFN 48W NER，n=17)；c.Peg-IFN-α单药延长治疗至96周(IFN 96W NER，n=25，其中缺失10例，3例因不良反应停药，7例数据缺失，最后共有15例进入分析)；d.在Peg-IFN-α基础上联合恩替卡韦并延长治疗至96周(IFN 96W+ETV，n=25，其中缺失8例，2例因不良反应停药，6例数据缺失，最后共有17例进入分析)。CHB诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]。排除标准：同时感染其他肝炎病毒、HIV等，合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、药物性肝炎或自身免疫性肝病等。

二、观察指标

在基线、治疗24周及治疗结束时分别检测患者血清HBV DNA、HBV血清学标志物、肝功能、HBsAg定量和HBeAg定量。

三、检测方法

使用上海罗氏公司Light Cycle 1.2全自动实时荧光定量PCR检测HBV DNA载量，检测下限为500 IU/mL；HBsAg定量采用美国雅培i2000SR免疫发光检测系统并进行稀释定量检测。日本Hitachi全自动生物化学仪检测肝功能；ELISA法(美国雅培i2000SR免疫发光检测系统)检测HBV血清学标志物。

四、统计学处理

采用Graphpad Prism6软件处理。HBsAg两组比较采用t检验，其余均采用Fisher检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结　　果

一、一般情况

87例CHB患者，除治疗过程中因不良反应停药及数据资料不全的18例，最后共有69例纳入分析。a组有20例，其中男性18例，女性2例，平均年龄33岁；b组有17例，其中男性12例，女性5例；c组有15例，其中男性9例，女性6例；d组有17例，其中男性14例，女性3例。a与b组患者性别、年龄、基线ALT、AST、HBeAg均差异无统计学意义，但b组HBsAg基线水平明显高于a组(P=0.0313)。c与d组两组患者的性别、年龄分布以及基线ALT、AST均差异无统计学意义，但d组的HBeAg基线明显高于c组(P=0.0047)，而两组间的HBsAg差异无统计学意义(见表1)。

二、治疗结束时各组间的疗效比较

(一)治疗结束时各组HBsAg比较治疗结束时，a组患者HBsAg为1.58 lg IU/mL，b组为0.588 lg IU/mL，差异有统计学意义(P=0.0194)；治疗结束时d组患者的HBsAg为1.328 lg IU/mL，c组为0.616 lg IU/mL，差异有统计学意义(P=0.0411)；但c组与b组比较差异无统计学意义(P=0.5217)。

(二)治疗结束时各组HBV DNA水平比较治疗结束时，a组患者HBV DNA为9.341 lg拷贝/mL，b组为4.335 lg拷贝/mL，差异有统计学意义(P=0.0008)；治疗结束时d组患者的HBV DNA为12.86 lg拷贝/mL，c组为8.93 lg拷贝/mL，差异有统计学意义(P=0.0035)，同时c组较b组的下降也明显增加(P=0.0033)。

(三)各组无早期应答患者治疗结束时疗效比较治疗结束时，c组或者d组患者达到HBsAg≤1000 IU/mL且HBeAg(-)的例数较b组明显增加，分别为8例和0例，且差异有统计学意义(P=0.0384)。

三、基线HBsAg水平对疗效的影响和预测

进一步分析基线HBsAg水平对治疗效果的影响和预测，发现即使对于基线HBsAg≥1500 IU/mL的患者，即基线条件“较差”的患者来说，虽然治疗效果较基线HBsAg<1500 IU/mL的患者要差(结果未提供)，但对于该类患者在治疗结束时d组较c组达到HBV DNA转阴的明显增加，且差异有统计学意义(P=0.0228)(图1A)。除此之外，对于该类基线条件“较差”的患者，在治疗结束时达到HBsAg下降≥2 lg IU/mL且同时HBV DNA转阴的患者d组也明显多于c组(P=0.0237)(图1B)。

表1　入组患者临床基线特征(±s)

图1　基线HBsAg≥1500 IU/mL的患者采用不同治疗方案对疗效的预测

讨　　论

目前临床上已经广泛使用核苷类药物与长效干扰素治疗CHB，但两种药物均存在一定程度的局限性，如长期使用核苷类药物能够达到病毒学抑制但很少获得血清学应答[8,9]。有研究表明，长期使用核苷类药物52年能够获得HBsAg清除，因此终身服药成了很多患者必须要面对的选择[10]。虽然长效干扰素能够大大缩短用药时间，提高患者血清学应答率，但48周的单药长效干扰素治疗效果仍然不尽人意，而且由于诸多不良反应使其应用受到了一定的限制[11]。越来越多的证据表明，联合核苷类药物与长效干扰素或者在核苷类药物治疗基础上换用长效干扰素能够提高患者血清学应答[12]，通过RGT方法能够寻找到更符合患者个体特异性的治疗。

本研究各组患者ALT、AST水平在基线时无明显差异，但a组与b组的HBsAg水平及c组与d组的HBeAg水平均有明显差异。a组患者基线HBsAg水平低于b组患者，这与a组患者能够在治疗24周达到早期应答有一定的关系。

各组治疗结束时疗效分析发现，a组较b组患者HBsAg和HBV DNA均明显下降，表明早期应答对治疗结束时可获得的疗效是一种预测因素。而d组患者HBsAg、HBV DNA下降都明显高于c组，提示对于未达到早期应答的患者采用延长Peg-IFN-α加联合ETV的治疗方案，可以使这些患者更多获益。将b组与c+d组患者进行比较发现，c+d组患者在清除HBeAg方面明显高于b组患者，这也表明对于无早期应答的患者，通过延长干扰素疗程或在延长过程中加用ETV均可明显提高疗效。

本研究还分析了基线HBsAg水平对疗效的预测。发现HBsAg≥1500 IU/mL的患者较基线HBsAg<1500 IU/mL的患者难以获得较好的治疗效果，但是根据RGT方案采用不同方法治疗后，能够在治疗结束时达到HBV DNA转阴的患者在d组最多，甚至高于有早期应答(a组)的患者。另外，在治疗结束时能够达到HBsAg下降≥2 lgIU/mL并且合并有HBV DNA转阴的患者d组也明显多于c组。表明对于基线HBsAg较高的患者，有预见性的采用延长加联合的治疗方法，能够提高疗效。

本研究中a组较b组，d组较c组在HBeAg清除及血清学转换方面均有一定优势，但差异无统计学意义，其可能的原因：①纳入患者例数较少；②d组患者基线HBeAg水平明显高于c组患者，d组可能难治患者更多。

本研究为CHB患者优化治疗提供一些新方案的研究数据，尤其是对一些初始选择长效干扰素24周未达到早期应答的患者，通过RGT治疗策略可以提供一些有意义值得大样本尝试的优化治疗方案。另外，通过RGT治疗策略制定个体化治疗，尽早改变治疗方案，通过延长及联合干扰素和核苷类药物是提高这些难治性CHB患者疗效的重要途径，同时基线水平指标也能在一定程度上预测患者的疗效，因此综合各因素，对患者实施个体化、动态监测的治疗是目前解决难治性CHB的趋势。

[1]European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012, 57: 167-185.

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版). 肝脏， 2015，20：915-932.

[3]Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009, 50:661-662.

[4]National Institute for Health and Care Excellence. Hepatitis B (chronic): Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. NICE clinical guideline 165. [2014-01-23]2013.

[5]Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med, 2005, 352: 2682-2695.

[6]Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet, 2005, 365:123-129.

[7]European Association for the Study of Liver Disease. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012, 57:167-185.

[8]Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009, 50:661- 662.

[9]Sonneveld MJ, Janssen HL. Chronic hepatitis B: peginterferon or nucleos(t)ide analogues Liver Int, 2011, 31(Suppl 1):S78 -S84.

[10]Kwon H, Lok AS. Hepatitis B therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 8:275-284.

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[12]Sonneveld MJ, Janssen HL. Pros and cons of peginterferon versus nucleos(t)ide analogues for treatment of chronic hepatitis B. Curr Hepat Rep, 2010, 9:91-98.

(本文编辑：钱燕)

Efficacy and predictive factors of sequential-combination therapy of Peglyated interferon followed with nucleoside analogues for HBeAg positive chronic hepatitis B patients

CHENLu,ZHOUHui-juan,GUOSi-min,ZHAOGang-de,MORui-dong,GUOQing,TANGWei-liang,CAIWei,WANGHui,XIEQing.

theDesect1mentofInfectiousDisease,ShanghaiJiaoTongUniversityMedicalSchoolRuijinHospital,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:ZHOUHui-juan,Email：13621619733@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and predictive factors of sequential-combination therapy based on respond guided treatment (RGT) for the Peg-IFN-α treated HBeAg positive chronic hepatitis B (CHB) patients. MethodsAccording to the 24-week treatment results, 87 patients whoP=0.0194, 0.041 and d versus c,P= 0.0008, 0.0035). At the endpoint of patients with 96-weeks treatment (group c and d), the rates of HBsAg (less than 1000 IU/mL) and HBeAg loss were significantly higher than those in group B (P=0.0384). Moreover, HBeAg decreased more obviously in group d than that in group c, with no statistically significance in HBeAg loss and seroconversion. Baseline HBsAg level was speculated to be a predictive factor for the efficiency, because patients with HBsAg ≥ 1500 IU/mL achieved more HBV DNA loss and HBeAg decrease in group d than those in group c (P=0.0228 and 0.0237). ConclusionSequential and combining treatment could make patients achieve more HBsAg and HBV DNA loss, with no significant difference in HBeAg loss or serum conversion. Meanwhile, 96-week Peg-IFN-α monotherapy or sequential Peg-IFN-α plus ETV therapy could lead to more HBeAg loss, and we further demonstrate that the baseline level of HBsAg would be an important predict factor for the efficacy.

Peg-IFN-α as their initial treatment were divided into four groups to

ifferent treatments. In patients with early response (group a), Peg-IFN-α treatment was extended to 48 weeks. Among patients with non-early response (NER), 20 patients remained on Peg-IFN-α monotherapy for another 24 weeks (group b), 17

Peg-IFN-α monotherapy up to totally 96 weeks (group c) and 25

entecavir (ETV) added onging Peg-IFN-α therapy up to totally 96 weeks (group d). ResultsThe reductions of HBsAg and HBV DNA were more obvious in a and d group than those in b and c group, respectively ( a versus b,

Hepatitis B, Chronic; Peglyated interferon; ETV; HBsAg; HBeAg

2016-02-19)

国家自然科学基金资助项目(81171569)；上海市科委优秀学术带头人项目(12XD1403600)；国家十二五科技重大专项(2012ZX10002007-002-004、2012ZX10002004-003、2012ZX10002003-003-012、2013ZX10002001-001-004)；上海市领军人才资助项目；国家临床重点专科建设项目(感染病学)；第四轮上海市公共卫生三年行动计划重点学科建设项目(15GWZK0102)

200025上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科

周惠娟，Email：13621619733@163.com