夏治平主任医师治疗眶上神经痛临床经验

沈爱明，花佳佳，陈昊，指导 夏治平（1.南通卫生高等职业技术学校，南通 6000；.南通市第六人民医院，南通 6000；.南京中医药大学，南京10000；.江苏省海安县中医院，南通 66）

·名医经验·

夏治平主任医师治疗眶上神经痛临床经验

沈爱明1，2，，花佳佳2，陈昊3，指导 夏治平4
（1.南通卫生高等职业技术学校，南通 226000；2.南通市第六人民医院，南通 226000；3.南京中医药大学，南京210000；4.江苏省海安县中医院，南通 226633）

针刺疗法；眶上神经痛；水针；名医经验

夏治平，生于1932年，江苏海安人，江苏省名中医，主任医师，南京中医药大学博士生导师，江苏省南通卫生高等职业技术学校海安校区名誉校长，原中国针灸学会文献研究会理事，省针灸学会常务理事。第3、4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作导师，享受国务院特殊津贴，全国卫生系统模范。早年执教于南京新医学院、南京中医药大学20年，后回祖籍工作至今。编写中医著作19部。

夏治平老师治学严谨，善于专研，对疾病的中西医病因病机及治疗均有研究。对于三叉神经痛的治疗，夏老在上世纪50年代于南京中医药大学任教期间，即在标本上反复研究进针路线，对于第1支、第2支、第3支均有独到方法，其中对于第1支（眶上神经）痛的治疗几乎手到擒来。笔者根据夏老经眶上孔（切迹）穴位注射无水乙醇治疗眶上神经痛的临床经验进行整理，以飨同道。

1 治疗方法

患者取仰卧位，双目正视前方。采用2 mL一次性注射器（4号针头，内径0.21 mm）抽取2%利多卡因、无水乙醇各1 mL。取阳白穴稍下方眶上孔（切迹）处进针，要求进针点、进针方向及瞳孔成一直线。进针后，立即用左手食指轻轻按于患者的眶上缘，指腹朝向眶上缘，等候触及针尖。右手将针尖呈25°～30°角刺进眶上孔，当左手食指指腹在眶上缘感到有针尖活动时，再用左手食指在鱼腰上方按压至骨，当触摸不到针尖时，说明针尖已刺在眶上孔中，此时应后退针尖 1～2 mm，回抽无回血时，即注入药物 0.3～0.5 mL，然后再将针退出1～2 mm，注入药液0.3～0.5 mL，而后出针。此时三叉神经第1支分布区域皮肤感觉即明显减退，疼痛立止。术后局部可肿胀，5～7 d消退。如治疗1次疼痛仍不止者，可在1星期后作第2次注射。

2 注意事项

①进针前，先用手指在患者眶上缘稍内侧轻触寻找眶上孔（或眶上切迹）。手指稍加力按压，可感到此点的轻度凹陷，同时患者有明显的痛胀感，此即为眶上孔的位置，不必拘泥于从阳白穴进针。②药物注射时不能太快，0.5 mL约需要用1 min，且均匀注射，否则会加重不良反应。③针尖到达位置后，一定要后退1～2 mm，再回抽无回血时，方可注射药物，这样可以保证药物注射在眶上孔内，而不会进入眼眶中，以减少不良反应。

3 讨论

3.1 眶上孔（切迹）应用解剖

眶上孔（切迹）是为感觉性神经眼神经的分支眶上神经的穿出部位。夏春波等［1］取完整成人头颅骨134例（268侧），总结孔（切迹）的出现形式，对孔的位置及口径大小进行观察和测量，发现眶上孔（切迹）的出现形式并非单一的一孔或一切迹，而是多种多样的，可为切迹、单孔、双孔或切迹和孔同时存在，甚至还可能有多孔出现；眶上切迹的出现率大于眶上孔。眶上孔以椭圆形最常见。眶上孔（切迹）为感觉性神经眼神经的分支眶上神经的穿出部位，眶上神经穿出后发出睑支分布到上眼睑和结膜；其终支分布到额区、顶区的皮肤。

夏老分析那些穴位注射后效果不佳或短期即再次发作的患者的原因时即指出，大多是因为该患者眶上孔是双孔或多孔。对于此类患者应于1星期后再次予以同法治疗。再次注射时，应注意是否有不同的进入路径。夏春波等［1］发现双孔发生率为（6.72± 3.00）%；双孔之间的距离，左侧为（6.2l±3.59）mm，右侧为（7.49±4.19）mm，两侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 眶上神经应用解剖

眶上神经于眶上孔（或切迹）处为扁形，多从其外侧穿出。眶上神经在眶上孔（或切迹）缘处的宽度为（1.43±0.51）mm，厚度为（0.36±0.24）mm。眶上神经在眶上孔（或切迹）处发出眶上神经睑支分布到上眼睑及结膜；其终支分布至额区、顶区的皮肤。在眶上孔（或切迹）缘处的排列关系由内向外分别为眶上静脉、眶上动脉、眶上神经。

因此，夏老一再叮嘱，针尖在眶上孔内，很容易伤及眶上静、动脉。采取回抽的办法以确定无回血，以防药液注入血管中。药物进入循环系统可能会引起不良反应。无水乙醇是中枢神经系统抑制剂，其副反应一般是先引起兴奋，随后产生抑制。急性中毒者一般可分有兴奋、催眠、麻醉、窒息 4阶段。患者进入第3或第4阶段时，会有意识丧失、呼吸不规律、瞳孔扩大、休克、心力衰竭、呼吸停止。小剂量利多卡因进入血液无明显毒副反应，常通过静脉给药治疗室性心律失常，大剂量才会有中枢神经系统症状，如嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥，甚至出现呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等毒副反应。本治疗方法中的剂量一般不会引起上述明显毒副反应。

3.3 无水乙醇

无水乙醇用于治疗三叉神经痛，早在 1904年Schlosser已有报道，目前仍是有效的治疗方法之一，其疗效可靠［2］。国际上习惯用50%～100%浓度的乙醇进行神经阻滞，朱杰等［3］研究发现浓度对乙醇扩散体积没有明显影响，提示50%浓度和无水乙醇在组织内渗透性没有显著差别。Viel E［4］等研究后认为，要使神经变性的乙醇最小浓度为50%。郑汉光等［5］将活兔的腹腔神经节（丛）取出后，立即冰冻切片，分别浸泡在50%、75%、100%的乙醇及生理盐水溶液中1 d、3 d及1星期后，进行组织学研究后发现浸泡在不同浓度的乙醇中1星期后的病理改变相同，均表现为尼氏小体变细小、神经元核仁消失、髓鞘消失等变化，而浸于生理盐水溶液中的则主要表现为神经纤维结构自溶、神经元胞质模糊等现象。这与夏老使用无水乙醇和 2%利多卡因 1:1混合，使乙醇浓度控制在49%～50%是吻合的。夏老认为80%以上浓度的无水乙醇能造成神经的永久性损害，低浓度可以收到既阻滞感觉功能而又不会造成永久损害的效果。

乙醇阻滞神经的作用效果主要是使神经轴索变性。神经束外围的轴索蛋白凝固后对轴索将起到一定的保护作用，这就是为什么注射后有部分肌肉仍能保吴神经支配而不会出现完全的瘫痪［6］。

此外，乙醇最常见的不良反应是疼痛，疼痛的原因主要有三，一是乙醇刺激神经的感觉支而引起疼痛［7］；二是乙醇局部阻滞时扩散至邻近肌肉组织，使肌肉坏死而引起的疼痛［8］。其他不良反应为咀嚼肌无力、面部皮肤麻木、面肌活动受限等，这种感觉一般需5～7 d才能逐渐消失［2］；三是乙醇刺激周围组织，引起机体发生免疫反应，形成肿物，压迫神经，引起疼痛、感觉异常等不良反应。

3.4 注射速度

夏老认为注射速度不宜过快，临床观察显示速度过快会增加患者疼痛感。朱杰等［3］发现推注速度与乙醇扩散体积成正相关。以0.1 mL/s的推注速度注射乙醇，其扩散纵长为（5.1±0.3）cm，明显大于以0.01 mL/s速度推注的扩散纵长［（3.6±0.3）cm］。采用1 mL的注射液以100 s推注完，可有效降低乙醇的扩散体积，减少其副反应的发生。夏老的注射速度为0.5 mL/min，比朱杰的注射速度还略慢，因而能有效减少患者的疼痛感。夏老曾花2 h的时间注射治疗 1例三叉神经痛患者，可见其严谨的工作态度，值得我们学习。

［1］ 夏春波，秦小云，骆耐香，等.眶上孔（切迹）的应用解剖［J］.华夏医学，2006，19（2）:214-215.

［2］ 吴家虹，宋国权.无水乙醇与酚甘油用于三叉神经阻滞的对比研究［J］.疼痛，2002，l0（1）:10-12.

［3］ 朱杰，励建安，刘守国，等.兔胫神经阻滞中乙醇扩散的影响因素［J］.中国康复医学杂志，2009，24（8）:707-710.

［4］ Viel E， Pelissier J， Pellas F， et al.Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity［J］.Neurochirurgie， 2003，49（2-3 Pt 2）:256-262.

［5］ Viel EJ， Perennou D， Ripart J， et al.Neurolytic blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles［J］.Eur J Pain， 2002，6（2）:97-104.

［6］ Chelly JE， Delaunay L.A new anterior approach to the sciatic nerve block［J］.Anesthesiology， 1999，91（6）:1655-1660.

［7］ Chua KS， Kong KH.Alcohol neurolysis of sciatic nerve in the treatment of hemiplegic knee flexor spasticity: clinical outcomes［J］.Arch Phys Med Rehabil， 2000，81（10）:1432-1435.

［8］ Zafonte RD， Munin MC.Phenol and alcohol blocks for the treatment of spasticity［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am， 2001，12（4）: 817-832.

2016-02-23

R 246.87

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0778

1005-0957（2016）07-0778-02

沈爱明（1974- ），男，副教授