以网络平台为媒介的糖尿病三级管理团队的应用研究

刘金萍，韩　琳



以网络平台为媒介的糖尿病三级管理团队的应用研究

刘金萍，韩琳

[目的] 评价以网络平台为媒介的糖尿病三级管理团队对糖尿病病人持续管理的效果。[方法]将2015年1月10日—2月10日入住甘肃省人民医院内分泌科符合纳入标准的糖尿病病人84例随机分为试验组42例与对照组42例，两组均由专科医生给予糖尿病饮食方式、自我管理能力的评估。出院后在综合医院糖尿病综合信息管理平台上将试验组病人按所属社区进行分配，同时传送病人的检查检验报告及评估结果并培训社区人员；社区人员根据综合医院评估的结果进行网络化干预；同时病人在综合信息管理平台上进行自主学习，并实现与社区、综合医院的互动，为期9个月。收集两组病人9个月后饮食种类及量、自我管理能力、空腹血糖、糖化血红蛋白改变的数值，并比较两组之间的差异。[结果]干预后试验组病人的饮食种类及量接近中国营养协会推荐的饮食标准，自我管理能力高于对照组(P<0.05)；试验组病人的空腹血糖、糖化血红蛋白值低于对照组(P<0.05)。[结论]以网络平台为媒介的糖尿病三级管理团队可提高糖尿病病人的自我管理能力并且督促病人采用健康的饮食习惯，实现了综合医院、社区、病人一体化的管理模式。

糖尿病;三级管理团队;网络平台;应用研究

糖尿病为一种高发病率的慢性非传染性疾病，严重威胁人类的健康并给国民经济带来沉重的负担[1]。糖尿病的长效管理一直以来是糖尿病管理者不断探索的目标[2]。目前，在国内糖尿病的管理只能做到“点式管理”[3]，即在糖尿病管理的过程中不能充分发挥综合医院、社区、病人联动的优势。甘肃省人民医院响应卫生部加强慢性病三级管理的号召，于2014年创建了糖尿病综合信息管理平台并投入临床使用，形成了以病人为触角，社区为核心，综合医院为外援，有效的糖尿病长效管理机制。本研究拟通过糖尿病综合信息管理平台与社区联合对糖尿病病人实施为期9个月的强化管理。评价以糖尿病综合信息管理平台为媒介的糖尿病三级管理团队对糖尿病病人长效管理的效果。

1　对象与方法

1.1研究对象2015年1月10日—2015年2月10日入住甘肃省人民医院内分泌科并符合世界卫生组织2011年公布的最新糖尿病诊断标准的糖尿病病人。纳入标准：①居住于兰州市城关区并明确医疗诊断为糖尿病；②具有初中以上的文化程度，一定的计算机知识及上网能力；③年龄≥18岁；④病人知情同意。排除标准：①意识不清，有听力、视觉及认知障碍者，不能进行良好的语言沟通者；②有精神障碍，不能配合研究者。共纳入84例病人，按照病人入院时间编号，按随机数字表随机分为两组。试验组42例，女19例，男23例，年龄46.7岁±2.3岁；对照组42例，女20例，男22例，年龄43.5±3.6岁。两组病人在居住状况、文化程度、婚姻状况、医疗费用承担方式方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2建立三级管理团队①建立以社区人员为主体的一级管理团队，一级管理团队是进行糖尿病长效管理的核心团队，由社区医师、糖尿病护士组成[4]。负责糖尿病病人出院后的饮食方式、自我管理能力的长期监督及管理。②建立以综合医院专业人员为主体的二级管理团队，二级管理团队是提供糖尿病专业咨询，解决疑难问题的拓展团队[5]。主要由糖尿病专科医师、专科护士、眼科、心内科、神经内科医师、营养师、心理咨询师组成。负责培训一级管理团队，制定标准化的糖尿病饮食模板及自我管理方案。③建立以糖尿病病人为核心的家庭健康管理团队[6]。主要负责在糖尿病综合信息管理平台上自主学习，与一级、二级管理团队进行互动和信息反馈。

1.3研究工具糖尿病综合信息管理平台包括后台管理系统、社区端口、糖尿病病人端口。后台管理系统主要由综合医院负责，可以实现平台的更新与维护，发送糖尿病饮食相关知识(如饮食种类、食物的搭配、热量的换算、注意事项等)，提供在线咨询，收集糖尿病病人的检查检验报告并在线发送到社区，同时实现了对糖尿病病人饮食方式、自我管理能力的在线评估，自动显示评估结果。社区端口可以自动接收糖尿病病人的信息及评估结果，浏览病人的检查检验报告，自动检测病人浏览平台的信息，在线指导病人采用合理的饮食方式及解决病人自我管理过程中存在的问题。实现了与综合医院、病人的信息互动。病人端口可以浏览由综合医院发送的糖尿病饮食相关知识及病人本人的检查检验报告。可以自行设定服药、复诊时间的提醒。自我收集血糖变化及饮食的相关信息并在线发送，以便社区、糖尿病管理者随时掌握病人病情变化的信息，给予专业的指导。糖尿病综合信息管理平台的网站特征(基线资料数据库、在线PPT、教育连环画、视频同伴讲故事、饮食/行为跟踪、目标设定、血糖跟踪功能、搜索/浏览功能、血压跟踪、网络日记、在线医师、电子邮件提醒)及实现的功能(在线获取糖尿病知识、与糖尿病病人互动、与糖尿病管理者互动、在线咨询、定时提醒服药与复查、预约挂号、在线转诊、在线查看检查结果、在线监督与提醒、后台更新)。

1.4干预方法对照组给予常规的饮食健康教育(如发放健康手册、面对面的健康宣教、常规随访)。试验组在常规饮食健康教育的基础上给予以下管理措施。

1.4.1二级管理团队①根据标准筛选病人并签订协议书，完成首次资料收集。登陆糖尿病综合信息管理平台，为病人注册并指导病人使用方法。②倡导病人浏览糖尿病饮食知识库。在签订协议书的前提下，每周至少浏览30 min(后台可以检测并给予提醒)。③每次诊疗后自动上传病人的记录(症状、体征、诊断、查体结果、医嘱处方等)，全部的检验检查结果(临床检验、特殊检查、图片报告等)。④将试验组糖尿病病人编号并分配到相应的社区，制定详细的饮食和管理计划。⑤综合信息管理平台的饮食知识每3个月根据病人的需求和糖尿病知识的更新进行跟进和补充。⑥收集病人资料。

1.4.2一级管理团队①根据二级管理团队的评估结果，每月对病人进行网络随访，了解病人饮食种类及量以及自我管理情况。②监督病人浏览平台的时间，对于未达标者给予在线督促。③与二级管理团队、家庭健康管理团队保持密切联系，在线回答病人的问题并给予指导，实现上下联动。④对于病情需要转诊的病人，及时在线填写转诊记录并与二级管理团队联系，保证病人顺利转诊。

1.4.3家庭健康管理团队①按时浏览糖尿病饮食知识库，学习糖尿病相关饮食知识(对于老年病人，充分发挥家庭健康管理团队的作用，进行互助学习)。②利用糖尿病综合信息管理平台的病人日志记录每次血糖监测的结果、饮食的种类及量，保存并上传。③制定监测血糖、服药、定期复查的提醒设置，以确保按时服药，提高病人自我管理的依从性。④与一级、二级管理团队保持密切的联系。

1.5测评内容及工具干预9个月后两组糖尿病病人饮食的种类及量、自我管理能力、空腹血糖、糖化血红蛋白的数值。

1.5.1饮食种类及量采用食物频率调查问卷(FFQ)，FFQ是根据中国营养学会于1997年4月制定的《中国居民平衡膳食宝塔》，将食物种类分为9大类13小类[7]。包括主食(薯类、谷类、糕点类)、水果、蔬菜(蔬菜、菌藻类)、肉禽(家禽类、畜肉类)、水产品、乳制品、食用油、豆类、蛋类、坚果类。食用油的摄入以家庭为单位进行定量调查,其余均以个人为单位进行摄入频率调查。按食物摄入频率计算出每天各类食物摄入量。

1.5.2糖尿病病人自我管理能力采用糖尿病病人自我效能量表(Diabetes Self-Effieaey Scale,DSES)[8]，DSES是1992年Hurley及Shea所研发,王璟旋于1998年对其进行翻译和修订,形成了糖尿病病人自我效能量表[8]。从饮食、运动、药物、血糖监测、并发症的预防5个维度收集资料。共26个条目,每个条目按1分～5分 5级计分,总分范围26分～130分,得分越高,代表病人的自我效能越好。量表整体的重测信度为0.85(P=0.002),具有良好的稳定性与一致性。1.5.3生化指标主要包括空腹血糖、糖化血红蛋白。

1.6统计学方法运用SPSS17.0建立数据库并进行数据录入与整理，对数据进行一般描述与分析，应用t检验、χ2检验进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人干预前后各类食物每日人均摄入量比较干预前两组病人在各类食物每日人均摄入量上差异无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组病人谷类、蔬菜类、水果、肉类、油脂类每日人均摄入量更接近中国营养学会推荐的饮食标准，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组蛋类、鱼虾类、豆类差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组病人干预前后各类食物每日人均摄入量比较±s)　g

2.2两组病人干预前后自我管理能力比较(见表2)

表2　两组病人干预前后自我管理能力比较±s)　分

2.3干预前后两组病人空腹血糖、糖化血红蛋白比较(见表3)

表3　两组病人干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白比较±s)

3　讨论

3.1探索糖尿病三级管理中有效的联动媒介随着糖尿病患病率的持续升高和病人散居于社区的原因，综合医院难以承担对其的全部管理，只有综合医院、社区、病人家庭三级联动才能更有效地管理病人[9]。当前网络技术的发展和人民健康意识的不断增强都为基于网络平台为媒介的糖尿病三级管理模式创造了良好的条件。在本研究中，网络系统的支持使得社区工作人员能够方便地掌握糖尿病病人的基本病情、诊疗方案、疾病进展等,能够有针对性地对病人进行健康教育,根据病情变化随时调整治疗方案。综合医院的糖尿病管理团队能够随时掌握糖尿病管理工作的进展以及存在的问题,及时纠正,对工作重心进行调整。糖尿病病人可以不受时间、地点的限制持续地学习糖尿病相关知识。实现了在同一个网络平台上综合医院、社区、病人家庭的联动，有效地解决了目前糖尿病管理模式中综合医院、社区、病人家庭分离的现象，将三者紧密地结合，形成了糖尿病长效管理的有效模式。但是应用网络对使用者的综合情况有一定的要求(如网络的情况、上网技术、视力、文化程度等)，更适用于年轻的糖尿病病人，而中国疾病预防控制中心慢性病中心于2014年数据显示60岁以上的老年糖尿病病人占糖尿病总患病人口的19.6%[10]，因此探索适合各年龄段糖尿病患病人群的网络教育模板及提高糖尿病病人使用网络的依从性是本研究长期而艰巨的任务。

3.2提高糖尿病病人的自我管理能力，督促其采用健康的饮食习惯2014版的糖尿病防治指南已将糖尿病中的饮食治疗改为医学营养治疗(medical nutritional therapy，MNT)，MNT是糖尿病治疗的先决条件，贯穿于治疗的始终[11]。本研究结果显示，经过对糖尿病病人实行为期9个月的以网络平台为媒介的糖尿病三级管理模式的应用。干预后试验组病人谷类、蔬菜类、水果、肉类的每日人均摄入量更接近中国营养学会推荐的饮食标准，与对照组之间差异有统计学意义(P<0.05)。两组间油脂类摄入比较差异有统计学意义(P<0.05)；蛋类、鱼虾类、豆类差异无统计学意义(P>0.05)。说明饮食习惯带有明显的地域和民族特色，改变需要长期的监督和管理，本研究通过三级管理团队反复的强化干预，病人不断学习糖尿病相关饮食知识，改变了病人以前不敢吃或者不知道怎么吃的矛盾心理，帮助病人掌握了糖尿病的饮食原则。同时病人也意识到采用合理的饮食方式，可以降低糖尿病并发症的发生率，提高病人生活质量的重大意义。干预后试验组病人糖尿病自我管理能力提高，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中药物管理、并发症的预防差异有统计学意义(P<0.01)。糖尿病管理中，有98%属于自我管理行为[12]，只有有效地提高病人的自我管理能力，才能更好地管理糖尿病，与许多研究结果相一致[9,12]。在本研究中，糖尿病病人药物管理能力提高比较明显，这与病人潜意识里认为药物治疗对于糖尿病控制有效性相关。

4　小结

糖尿病管理是一项长期而艰巨的任务，探索建立以网络平台为媒介的糖尿病三级管理模式，是糖尿病长效管理的创新。实现了管理团队与资源优势的互补。值得进一步探讨和推广。

[1]Johnson ST,Mundt C,Soprovich A.Healthy eating and active living for diabetes in primary care networks(HEALD-PCN):rationale,design,and evaluation of a pragmatic controlled trial for adults with type 2 diabetes[J].BMC Public Health,2012,37(12):29-37.

[2]Sullivan-Bolyai S,Bova C,Johnson K,etal.Engaging teens and parents in collaborative practice perspectives on diabetes self-management[J].Diabetes Educ,2014,40(2):176-189.

[3]孙松岳.运用以群组为主的社区糖尿病综合干预模式的效果[J].大家健康，2014,8(11)：134-136.

[4]杨华,杜文建,徐传凤.糖尿病社区三级管理工作现状和管理模式的探讨[J].中国初级卫生保健,2014,18(8):58-60.

[5]欧阳素琴,陈晶华,高璟，等.建立糖尿病管理中心对社区糖尿病患者实施综合干预的效果分析[J].中国初级卫生保健,2013,23(3):58-60.

[6]朱宇,常淑玲,刘小素,等.2型糖尿病分级分层管理的效果评价[J].中国糖尿病杂志,2009,17(8):604-606.

[7]邱秀珊,张胜男,陈焕然.深圳福田居民膳食结构及慢性病关系的研究[J].慢性病防治,2012,47(12):892-894.

[8]牟利宁,边苗苗,牟利凤.动机访谈路线图提高糖尿病患者自我效能的效果研究[J].中华护理杂志,2013,20(7):886-889.

[9]Tammy RT,Ponder SW,Anderson BJ,etal.Integrating an automated diabetes management system into the family management of children with type 1 diabetes[J].Diabetes Care,2012,35(16):489-496.

[10]老年人糖尿病患病率高达19.6%[N].北方新报，2012-04-18(8).

[11]陈伟.糖尿病医学营养治疗[J].中国实用内科杂志,2011,31(3):181-183.

[12]Botello-Harbaum M.Responsive parenting is associated with improved type 1 diabetes-related quality of life[J].Child:Care,Health and Development,2008,34(5):675-681.

(本文编辑孙玉梅)

Application study on diabetes three-level management team via network platform

Liu Jinping,Han Lin

(Gansu Provincial People’s Hospital,Gansu 730000 China)

Objective:To evaluate the effect of ongoing management of diabetes three-level management team via network platform on diabetes patients.Methods:A total of 84 cases of diabetes mellitus patients who met the inclusion standard and admitted into department of endocrinology in Gansu provincial hospital from January 10 to February 10 in 2015 were divided into experimental group and control group,42 cases in each.Both groups of patients were evaluated by the specialist doctors on their diabetes diet and self-management skills.After discharging,on the diabetes comprehensive information management platform,the experimental group of patients were allocated based on their communities,at the same time the patients’ examination and inspection reports and assessment results were delivered and to train the community personnel;community personnel received the network intervention based on the assessment results of general hospitals;patients carried out the self-directed learning on the comprehensive information management platform,and realized the interaction with community and general hospitals,lasting for nine months.The change values of type and amount of diet,self-management skills,fasting plasma glucose and glycated hemoglobin were collected after nine months in both groups,and then to compare the difference between both groups.Results:After intervention,the type and amount of diet in experimental group of patients were closed to China Nutrition Association recommended dietary standards,and the self-management skills were higher than that in control group(P<0.05);the values of fasting plasma glucose and glycated hemoglobin in experimental group were lower than that in control group(P<0.05).Conclusion:Diabetes three-level management team via network platform could enhance the self-management skills of diabetes patients and promote them to adopt healthy diet habits,which had realized the integration management model of general hospitals,community and patients.

diabetes;three-level management team;network platform;application study

国家自然科学基金项目，编号：71363004。

刘金萍,主管护师,硕士研究生在读,单位：730000，甘肃省人民医院；韩琳(通讯作者)单位：730000，甘肃省人民医院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.008

1009-6493(2016)08A-2715-04

2016-01-04;

2016-05-09)