尿CTGF检测对早期糖尿病肾病的诊断意义及保元胶囊的干预作用*

赵雯红，田俊丽，杨一民，辛海利，李彦竹，张国瑛

（1.石家庄市中医院肾内科，石家庄　050051；2.石家庄四药有限公司职工医院，石家庄　050021）

尿CTGF检测对早期糖尿病肾病的诊断意义及保元胶囊的干预作用*

赵雯红1，田俊丽2，杨一民2，辛海利1，李彦竹1，张国瑛1

（1.石家庄市中医院肾内科，石家庄050051；2.石家庄四药有限公司职工医院，石家庄050021）

［目的］通过检测1～3期糖尿病肾病（DN）患者尿结缔组织生长因子（CTGF）水平变化，探讨其对早期DN的诊断意义，及保元胶囊早期防治DN的可能作用机制。［方法］选择本院门诊或住院的1～3期DN患者为研究对象，并设正常对照组。治疗3个月后，检测用药前后各组患者尿CTGF、尿白蛋白排泄率（UAER）、血清肌酐（SCr）、尿肌酐（Ccr）水平变化。［结果］与1期DN组比较：2期DN组患者尿CTGF、SCr水平均明显升高（P＜0.05）、而UAER水平无统计学意义（P＞0.05），3期DN组患者尿CTGF、UAER、SCr水平均明显升高（P＜0.01），两组Ccr水平均明显降低（P＜0.01）。2、3期DN组患者治疗后，尿CTGF、UAER水平均明显降低（P＜0.01），Ccr水平均明显升高（P＜0.01）。［结论］尿CTGF的检测对诊断早期DN具有重要价值，保元胶囊可降低DN患者尿CTGF水平，这可能是其对早期DN患者肾功能保护作用的机制之一。

尿结缔组织生长因子；早期糖尿病肾病；保元胶囊

在当今世界范围内，糖尿病肾病（DN）仍旧是导致终末期肾病（ESRD）的最重要原因［1］。在国内随着人们生活水平的提高和人口的老龄化，DN发病率呈逐年迅速上升趋势［2］，给人民的生命健康带来严重危害，因此，预防DN的发生发展，提高DN早期诊断水平为目前DN研究的重点。大量研究证实，在DN患者中，尿结缔组织生长因子（CTGF）与蛋白尿和肾小球率过滤（GFR）均密切相关［3-4］，且其出现更早［5］。本研究通过检测1～3期DN患者尿CTGF水平变化，探讨其诊断早期DN的临床意义，及应用中成药“保元胶囊”干预后，DN患者尿CTGF等指标的变化，旨在探讨“保元胶囊”早期防治DN的可能作用机制。

1　资料与方法

1.1病例筛选纳入标准：符合2004年美国糖尿病学会糖尿病诊断标准及Mogenson分期标准：I期：尿白蛋白排泄率（UAER）：＜10 μg/min；II期：UAER 10～20 μg/min；III期：UAER 20～200 μg/min，且肾功能正常（血肌酐小于133 μmol/L）。排除标准：排除合并高血压性肾病等其他继发性肾病及原发性肾小球疾病、急性感染、酮症酸中毒、急性肾损伤、肿瘤、已应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）类药物、严重心脑血管疾病的患者。严格按照以上纳入排除标准，选择本院门诊或住院的1～3期DN患者，各期30例，其中1期DN患者男17例、女13例，年龄43～71岁，平均（56.93±8.54）岁，病程2～5 a，平均（3.53±1.14）a，2期DN患者男15例、女15例，年龄52～78岁，平均（62.03±7.80）岁，病程5～10 a，平均（7.03±1.87）a，3期DN患者男12例、女18例，年龄59～75岁，平均（67.90±4.65）岁，病程5～10 a，平均（7.10±1.75）a；随机选择与之年龄相匹配的健康者20例为对照组，男10例，女10例，年龄50～72岁，平均（63.40± 7.58）岁。入组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2分组及治疗

1.2.1分组选择本院门诊或住院的1～3期DN患者（各期30例）为1～3期DN组，健康者20例为正常对照组。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1一般治疗低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食，蛋白质摄入小于每日1.0 g/kg，根据患者个体情况应用相应胰岛素或药物严格控制血糖、血压及血脂水平，空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后2 h血糖：9～10 mmol/L，血压：130～140/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），血脂：总胆固醇＜5.8 mmol/L、甘油三酯＜1.7 mmol/L，使各组患者应用药物治疗前后血糖、血压及血脂水平无明显变化。

*基金项目：石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目（12146893）。

作者简介：赵雯红（1980-），女，博士，副主任医师，主要从事肾脏病的临床及实验研究工作。

1.2.2.2中药治疗1～3期DN组在一般治疗方法基础上口服保元胶囊（黄芪、生地、山萸肉、冬虫夏草、丹参、益母草、白花蛇舌草、生山楂等），5粒，每日3次。保元胶囊由本院制剂室制备，每粒0.3g。治疗3个月。

1.3指标检测

1.3.1尿标本的收集及CTGF的测定收集各组患者连续24 h的尿液，混匀，取10 mL，以3 000 r/min离心10 min，取上清液2 mL于-80℃冰箱中保存，备用。采用酶联免疫吸附（ELISA）方法测定尿CTGF的浓度。严格按照试剂盒说明书进行操作，取3次结果的平均值。由于标本经盐酸和氢氧化钠预处理，为了减少尿液稀释或浓缩对结果的影响，尿CTGF测定结果以其与尿肌酐的比值（CTGF/Cr）表示。

1.3.2肾功能、尿白蛋白排泄率测定采用全自动生化分析仪（美国贝克曼公司）检测各组血清肌酐（SCr）水平，并按照cockcroft公式计算内生肌酐清除率（Ccr），Ccr（mL/min）=（140-年龄）×体质量（kg）× 0.85（女性）/72×血肌酐（mg/dL）。放免法检测各组24 h尿蛋白定量，并换算成UAER（μg/min），取3次结果的平均值。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0进行统计学处理。自身前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较若方差齐采用LSD法，若方差不齐采用Dunnett's T3法，相关性判断采用Pearson相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平比较由表1可见，与正常对照组比较，1期DN组患者SCr水平降低，余各项指标无统计学意义（P＞0.05），2期DN组患者尿CTGF水平明显升高（P＜0.01）、Ccr水平明显降低（P＜0.01）、而UAER和SCr水平无统计学意义（P＞0.05），3期DN组患者尿CTGF、UAER、SCr水平均明显升高（P＜0.05）、Ccr水平明显降低（P＜0.01）。与1期DN组比较，2期DN组患者尿CTGF、SCr水平均明显升高（P＜0.05）、Ccr水平明显降低（P＜0.01）、而UAER水平无统计学意义（P＞0.05），3期DN组患者尿CTGF、UAER、SCr水平均明显升高（P＜0.01）、Ccr水平明显降低（P＜0.01）。与2期DN组比较，3期DN组患者尿CTGF、UAER、 SCr水平均明显升高（P＜0.05）、Ccr水平明显降低（P＜0.05）。

表1各组患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平比较（±s）Tab.1　Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group（±s）

表1各组患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平比较（±s）Tab.1　Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group（±s）

注：与正常对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与1期DN组比较，#P＜0.05，##P＜0.01；与2期DN组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别　例数　尿CTGF/Cr（μg/mg）　UAER（μg/min）正常对照组　20　3.38±1.96　7.15±2.23 1期DN　30　5.54±0.95　8.27±0.96 2期DN　30　24.81±3.30**##　16.60±2.53 3期DN　30　119.90±39.95**##△△　113.47±45.62**##△△组别　例数　SCr（μmol/L）　Ccr（mL/min/1.73 m2）正常对照组　20　75.94±11.50　106.76±9.99 1期DN　30　68.82±10.58*　107.82±9.85 2期DN　30　76.58±8.15##　91.33±7.90**##3期DN　30　81.97±11.09*##△　86.17±11.34**##△△

2.2各组患者治疗前后尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平的比较由表2可见，1期DN组患者治疗前后，UAER水平明显降低（P＜0.01），余指标无统计学意义（P＞0.05）；2期DN组患者治疗前后，尿CTGF、UAER水平均明显降低（P＜0.01），Ccr水平明显升高（P＜0.01），SCr水平无统计学意义（P＞0.05）；3期DN组患者治疗前后，尿CTGF、UAER、SCr水平均明显降低（P＜0.01），Ccr水平明显升高（P＜0.01）。

2.3尿CTGF/Cr与UAER、SCr及Ccr相关性分析110例观察对象（正常对照组、1～3期DN组）Pearson相关性分析结果显示，尿CTGF/Cr与UAER显高度相关（r=0.977，P＜0.01）、与SCr呈低度相关（r=0.296，P＜0.01），与Ccr呈中度相关（r=-0.533，P＜0.01）。

3　讨论

目前临床普遍以微量白蛋白尿作为DN诊断的早期线索，然而研究表明，尿微量白蛋白对肾小球硬化的预后不敏感，且可能受其他疾病的影响而干扰诊断［6］，所以寻找与肾脏病理改变相关性更高的，且更早出现的新的诊断指标是DN临床研究广泛关注的热点问题。CTGF属于CCN家族成员，被认为是转化生长因子-β（TGF-β）的下游效应分子，但有报道CTGF也可以不依赖TGF-β独立发挥作用［7］。DN的病理特征主要表现为系膜细胞基质（ECM）的抗张及基底膜的增厚，而CTGF可促进成纤维细胞增生，诱导ECM的合成和抑制ECM的降解，从而参与了DN肾脏的纤维化过程［8］。研究表明，微量蛋白尿的患者尿CTGF增加10倍，而大量蛋白尿患者则增加100倍［9］，故尿中的CTGF可作为肾脏纤维化的早期诊断指标。大量研究证实，在DN患者中，尿CTGF与蛋白尿和GFR均密切相关［10-12］。可见，尿CTGF的检测在评估DN患者的早期肾损害及预后方面更有价值。

表2各组患者治疗前后尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平的比较（±s）Tab.2Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group before and after treatment （±s）

表2各组患者治疗前后尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平的比较（±s）Tab.2Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group before and after treatment （±s）

注：自身前后比较，*P＜0.05，**P＜0.01，#P＞0.05。

组别　例数　尿CTGF/Cr（ng/mg）　UAER（μg/min）1期DN治疗前　26　5.54±0.95　8.27±0.96 1期DN治疗后　26　5.58±1.06#　7.55±1.23** 2期DN治疗前　30　24.81±3.30　16.60±2.53 2期DN治疗后　30　20.78±3.23**　14.43±2.31** 3期DN治疗前　27　119.90±39.95　113.47±45.62 3期DN治疗后　27　72.88±27.44**　89.03±34.70**组别　例数　SCr（μmol/L）　Ccr［mL/（min·1.73 m2）］1期DN治疗前　26　68.82±10.58　107.82±9.85 1期DN治疗后　26　68.57±10.77#　106.90±7.83#2期DN治疗前　30　76.58±8.15　91.33±7.90 2期DN治疗后　30　75.55±7.74#　95.89±5.38** 3期DN治疗前　27　81.97±11.09　86.17±11.34 3期DN治疗后　27　78.66±8.88**　95.03±7.43**

有关DN的防治，目前尚缺乏针对性较强的特效手段，主要是控制血糖、血压及对症治疗，且需多种药物联合应用及存在一定的不良反应，与西药的单一作用靶点不同，中医中药可根据患者的自身临床表现辨证施治，各种中药经过合理配伍，在患者体内可对多系统、多靶点发挥药效，最终达到整体治疗的目的，故可弥补西药治疗的不足，甚至在综合治疗效果方面更具优势［13-14］。国内多项研究显示单味或复方中药具有降低DN患者蛋白尿，改善肾功能的作用［15-17］。中医认为DN的病因病机主要为气阴两虚、瘀血阻络，日久形成“癥积”［18］，即肾脏纤维化，故治疗原则多以活血化瘀为主，兼顾滋阴补气等治法。本课题所用保元胶囊具有活血通络、补气滋阴的功效，临床应用近20年，患者反应良好。临床及动物实验研究表明，保元胶囊能够降低尿蛋白、血肌酐等，并对转移生长因子-β1（TGF-β1）/ Smads通路具有干预作用［19-20］，从而保护肾功能，延缓DN进展。

本研究结果表明1期DN组患者肾小球仅处于高灌注、高滤过状态，纤维化过程不明显。与正常对照组比较，从2期DN组患者开始，尿CTGF便显著升高，而UAER无显著变化，3期DN组患者UAER才明显升高，且组间比较，尿CTGF显著升高亦较早，并与SCr呈显著正相关，与Ccr呈显著负相关，故尿CTGF在DN患者尚无明显微量蛋白尿时就可提示肾损伤，从而对诊断早期DN具有重要价值。应用保元胶囊治疗后，2、3期DN患者尿CTGF、UAER水平均显著下降，Ccr明显升高（P＜0.01），肾功能保护作用显著，相比之下，ACEI或ARB类药物虽能降尿蛋白，但降低GFR，使其临床应用受到限制，这正是中药多靶点、多途径作用的优势所在。鉴于CTGF为转移生长因子（TGF-β）的下游效应分子，提示保元胶囊防治DN与TGF-β1/CTGF通路受抑密切相关，这与本课题组的前期研究结果相一致，亦丰富了保元胶囊保护DN患者肾功能的作用机制研究。再者，DN患者应用保元胶囊后尿CTGF含量下降，由此推断保元胶囊可能干预了由CTGF诱导的肾脏的纤维化过程，提示保元胶囊的活血通络、补气滋阴的药物配伍改善了“癥积”的形成，体现了“方证一致”的原则，今后需以保元胶囊与CTGF作用相关的各种基质胶原蛋白、酶类及信号分子等表达的相关性为研究方向，甚至应用“组学”技术阐释其作用机制，当然保元胶囊的远期疗效及对DN患者生活质量的影响尚待进一步研究。

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（本文编辑：滕晓东，高杉）

Diagnostic value of the detection of urinary connective tissue growth factor to early diabetic nephropathy and intervention effect of Baoyuan capsules

ZHAO Wen-hong1，TIAN Jun-li2，YANG Yi-min2，XIN Hai-li1，LI Yan-zhu1，ZHANG Guo-ying1
（1.Renal Department of Internal Medicine，Traditional Chinese Medicine Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050051，China；2.The Worker Hospital of ShijiazhuangSiyao Co.，Ltd.，Shijiazhuang 050021，China）

［Objective］To discuss the diagnostic value of the detection of urinary connective tissue growth factor to early diabetic nephropathy and the intervention effect of Baoyuan capsules.［Methods］To choose stage 1～3 diabetic nephropathy（DN）patients from our hospital for study and establish the normal control group.In the third month，the levels of urinary CTGF，UAER，SCr and Ccr were detected before and after treatments in each group.［Results］As compared to the stage 1 DN patients，the levels of urinary CTGF and SCr were elevated significantly in the stage 2 DN patients（P＜0.05），but no significant differences about the level of UAER between the two groups（P＞0.05），and the levels of urinary CTGF，UAER and SCr were elevated significantly in the stage 3 DN patients（P＜0.01）and the levels of Ccr in both of them were decreased significantly（P＜0.01）.After the treatments in the stage 2 and 3 DN patients，the levels of urinary CTGF and UAER were decreased significantly（P＜0.01）and that of Ccr were improved significantly（P＜0.01）.［Conclusion］It has the important value to detect the level of urinary CTGF for diagnostic the early DN.Baoyuan capsules could decrease the level of the urinary CTGF，that may be one of the renal protection mechanisms to early DN.

urinary connective tissue growth factor；early diabetic nephropathy；Baoyuan capsule

R587.2

A

1672-1519（2016）06-0335-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.05

2016-01-28）