风湿性二尖瓣狭窄并发肺动脉高压患者二尖瓣置换术后早期临床转归分析

陈　楠，朱耀斌，张伟华，罗　鸿，马　宁，刘东海，张　新，乔晨晖

郑州大学第一附属医院心血管外科 郑州 450052#通信作者，男，1961年9月生，博士,教授，主任医师，研究方向：心脏大血管外科基础及临床应用，E-mail:qchenhui@hotmail.com



风湿性二尖瓣狭窄并发肺动脉高压患者二尖瓣置换术后早期临床转归分析

陈楠，朱耀斌，张伟华，罗鸿，马宁，刘东海，张新，乔晨晖#

郑州大学第一附属医院心血管外科 郑州 450052#通信作者，男，1961年9月生，博士,教授，主任医师，研究方向：心脏大血管外科基础及临床应用，E-mail:qchenhui@hotmail.com

摘要目的：分析风湿性二尖瓣狭窄患者二尖瓣置换术后的早期临床转归。方法：回顾分析128例因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术患者的临床资料，根据心脏彩超估测的肺动脉收缩压(SPAP)结果分为A组(30 mmHg≤SPAP<50 mmHg, n=70)和B组(SPAP≥50 mmHg，n=58)，比较2组一般资料、手术相关资料、围手术期结果及早期随访结果。结果：2组间除SPAP、肺功能及右心室内径外，其余术前指标差异均无统计学意义。围手术期死亡5例，A组2例，B组3例。术后机械通气时间及ICU治疗时间B组均大于A组(P均<0.05)。术后2组患者SPAP均较术前下降(P均<0.05)。术后6个月复查心脏彩超显示2组病例人工瓣膜功能良好；A组SPAP升高至术前水平或以上患者2例，B组11例，2组相比，差异有统计学意义(χ2=7.644，P=0.006)。结论：二尖瓣狭窄患者的术前肺动脉压高增加了术后复发肺动脉高压的风险，早期临床转归也相对较差。

肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)是风湿性二尖瓣狭窄常见的并发症。通过右心导管检查发现，二尖瓣狭窄引起的最明显的血流动力学改变是肺动脉压升高[1]。二尖瓣狭窄可导致慢性肺淤血，引起功能性肺小动脉痉挛，逐渐进展为肺小动脉器质性狭窄、肺血管重构导致肺血管阻力和压力产生不可逆变化，此类患者术前肺循环的血流动力学状态与二尖瓣置换术后早期心肺功能恢复有直接关系。现回顾性分析128例并发肺动脉高压的风湿性二尖瓣狭窄患者二尖瓣置换术后的早期临床转归，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年4月至2015年3月间郑州大学第一附属医院心外二科收治的128例风湿性二尖瓣狭窄并发肺动脉高压患者行二尖瓣置换术的临床资料，排除双瓣置换术、同期行冠脉搭桥术及二次瓣膜置换术者。根据术前心脏彩超估测的肺动脉收缩压(SPAP)分为2组。A组为轻中度肺动脉高压组(30 mmHg≤SPAP<50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，B组为重度肺动脉高压组(SPAP≥50 mmHg)；A组70例，B组58例。所有病例心脏彩超显示二尖瓣中度及以上狭窄。2组术前资料比较见表1。

表1　2组术前资料比较

1.2手术方法所有手术均经由正中切口开胸，经升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环，中度低温(24～28 ℃)下行手术操作，采用经主动脉根部顺灌心脏停搏液及心包腔内置冰屑降温行心肌保护，经左房负压引流，经房间隔显露左心房及二尖瓣，4-0 Prolene线双层缝闭左心耳，沿二尖瓣瓣环内侧2 mm处切除部分病变瓣膜及瓣下结构，保留后瓣及部分瓣下结构，结合治疗需要及患者意愿，使用生物瓣膜或机械瓣膜行瓣膜置换，部分患者同期行三尖瓣成形术(DeVega成形)、左房血栓取出术及房颤双极射频消融术。

1.3早期随访术后3、6和(或)12个月经门诊随访，询问患者术后身体状况及生活质量，行心脏超声、心电图、国际标准化比值(INR)等检查。统计患者存活情况、心脏功能、肺动脉压及因抗凝药物使用不当而出现的严重并发症。

1.4统计学处理采用SPSS 23.0处理数据。2组一般资料和手术资料的差异采用χ2检验或两独立样本的t检验，2组手术前后SPAP和右心室内径的比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1手术结果及围手术期并发症生物瓣膜置换44例，机械瓣膜置换84例。同期行三尖瓣成形术124例，左房血栓取出术21例，房颤双极射频消融术24例。术后全麻转入ICU监护病房，呼吸机辅助呼吸，重症监护治疗。2组间手术相关资料仅术后机械通气时间及ICU治疗时间差异有统计学意义，见表2。

表2　2组手术相关资料

围手术期死亡5例(3.91%)，A组2例，B组3例，死因均为低心排综合征；术后肺部感染A组4例，B组5例，治疗后均好转；二次开胸止血A组4例，B组2例；手术伤口愈合不良A、B组各1例；术后低心排综合征发生6例，经积极抢救后1例好转，其余5例死亡；术后B组应用主动脉内球囊反搏2例，应用体外膜肺氧合2例。术后住院期间复查SPAP，术后6个月复查右心室内径，结果见表3。

表3　2组手术前后SPAP和右心室内径的比较

2.2随访结果123例患者经门诊随访6～12个月，随访率100%。随访中死亡1例，死因为华法林依从性差引起的机械瓣血栓行二次瓣膜置换术后的严重低心排综合征(术后12个月)。其余122例患者生活质量均提高，无术前症状再发；心功能(NYHA)均恢复为Ⅰ～Ⅱ级水平。术后6个月复查心脏彩超显示全组人工瓣膜功能良好；左室射血分数为(60.0±4.3)%；超声估测SPAP升高至术前水平或以上的病例13例，A组2例，B组11例，差异有统计学意义(χ2=7.644，P=0.006)。随访期间2组均未规律接受降肺动脉压治疗。

3讨论

二尖瓣狭窄引起肺动脉高压的机制为：①升高的左房压和肺静脉压逆向传导引起肺动脉高压，术后二尖瓣狭窄解除，肺动脉压随之降低。②肺小动脉反应性痉挛引起肺动脉高压。③肺血管重构致使肺血管阻力和压力产生不可逆改变。

该研究中2组患者术前肺功能检查结果存在差异，重度肺动脉高压组(B组)更容易出现肺功能(包括通气及弥散功能)障碍，此结果与Montani等[2]的研究一致。由于肺动脉高压引起器质性肺血管病变导致肺顺应性降低，限制肺泡通气[3]，同时因肺小血管壁的增厚引起肺血管床面积减小、弥散膜厚度增加而降低肺泡弥散功能。该研究中肺动脉重度高压组(B组)术后机械通气时间及ICU治疗时间均较轻中度组(A组)长，也间接验证了上述观点[4-5]。

全组病例行瓣膜置换均保留后瓣及部分瓣下结构，目前普遍认为此法有助于维持左心室构架[6]，改善术后左心室功能，降低术后左心室破裂及围手术期死亡率[7-9]。针对二尖瓣狭窄引起的功能性三尖瓣反流，应行三尖瓣成形术以改善术后右心功能，达到预期手术效果及较好的长期预后[10]。该研究中结合术前彩超及术中探查，共124例(96.9%)行三尖瓣成形术。研究[11-12]报道二尖瓣置换术同期行左心耳缝闭术可降低围手术期中风发生率，该研究全组患者均行左心耳缝闭术，围手术期无中风发生。

2组患者术后二尖瓣狭窄解除，SPAP均较术前降低，右心室内径均较术前减小。术后早期随访显示全组患者心脏功能较术前提高。肺动脉高压在血流动力学上主要影响右心系统的功能，引起右心室的肥厚、扩大[13]，降低右室顺应性[14]，导致右心功能障碍甚至右心衰竭。术后肺动脉压较术前显著降低，房室顺应性获较大改善，利于术后心脏功能恢复[14]。

此外，术后6个月随访心脏彩超结果显示肺动脉收缩压升高至术前水平或以上的病例有13例，其中A组2例，B组11例，差异有统计学意义。推测A组肺动脉压升高多源于二尖瓣狭窄后升高的左房压的逆向传导，当术后二尖瓣狭窄解除，其肺动脉压也随之下降；而B组则因术前肺动脉高压程度较高，肺动脉平滑肌细胞异常增殖，肺血管重构明显[15-16]，术后二尖瓣狭窄虽解除，但血管重构无法改变，导致术后肺动脉高压复发风险增加。此结果提示重度肺动脉高压更容易引发不可逆的肺血管器质性病变，从而影响外科手术的早期预后。

综上，二尖瓣置换术能降低风湿性二尖瓣狭窄患者术后肺动脉压，改善患者心脏功能及生活质量；患者术前肺动脉压越高，其肺血管发生不可逆器质性病变的风险越大，此类患者围手术期及术后早期应积极给予规范的扩张肺血管药物治疗，预防肺动脉高压复发，以提高早期临床转归。

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(2016-01-11收稿责任编辑徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.027

中图分类号R654.2

关键词风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；肺动脉高压；二尖瓣置换术

Early outcome of mitral valve replacement in rheumatic mitral stenosis patients with pulmonary artery hypertension

CHEN Nan, ZHU Yaobin, ZHANG Weihua, LUO Hong, MA Ning, LIU Donghai, ZHANG Xin, QIAO Chenhui

DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsrheumatic heart disease; mitral stenosis; pulmonary artery hypertension; mitral valve replacement

AbstractAim: To analyze early outcome of mitral valve replacement in rheumatic mitral stenosis patients with pulmonary artery hypertension.Methods: A retrospective analysis of 128 rheumatic mitral stenosis patients with pulmonary artery hypertension received mitral valve replacement was performed. They were allocated into 2 groups according to SPAP: group A(30 mmHg≤SPAP<50 mmHg，n=70) and group B(SPAP≥50 mmHg，n=58).The general information, perioperative and postoperative data as well as the follow-up data were collected.Results: There were no significant differences in preoperative data except SPAP, pulmonary function or RVID between the 2 groups. In-hospital mortality was 5 in total, 2 in group A and 3 in group B. The prolonged mechanical ventilation time and stay in ICU in group B were significantly longer than those in group A(P<0.05). The SPAP declined after surgery in both groups.At 6 months after operation, the prosthetic valves all worked well; there were 2 patients' SPAP rising back to the level before surgery in group A and 11 in group B,and there was significant difference(χ2=7.644，P=0.006).Conclusion: The higher level of SPAP may increase the risk of SPAP rising after surgery, and result in worse early outcome.

*：确切概率。

*：确切概率。