行气化湿通窍法治疗湿浊阻窍型耳胀71例临床观察*

马胜民卫星　　韩旭　　季宏徐丽华　　刘福官



·研究报告·

行气化湿通窍法治疗湿浊阻窍型耳胀71例临床观察*

马胜民1卫星1韩旭1季宏1徐丽华1刘福官2

目的 观察行气化湿通窍法治疗湿浊阻窍型耳胀的疗效。方法 143例（181耳）耳胀患者随机分成两组，治疗组71例（92耳）采用开闭饮+综合治疗，对照组72例（89耳）仅采用综合治疗，观察2周（14天），随访1个月，比较两组疗效。结果治疗组治愈率90.14%，总有效率95.77%，对照组治愈率58.33%，总有效率90.28%。1个月后治疗组复发率11.27%，对照组复发率36.11%。两组治愈率和复发率比较P＜0.01，差异均有显著统计学意义，而总有效率比较P＞0.05，无显著统计学意义。结论 行气化湿通窍法治疗湿浊阻窍型耳胀具有较好的临床疗效，且能明显降低复发率。

耳胀；分泌性中耳炎；湿浊阻窍；开闭饮；行气化湿通窍

耳胀是以耳内胀闷疼痛，闭塞感及听力减退为主要症状的中耳炎性疾病，相当于以中耳积液及听力下降为主要特征的分泌性中耳炎（secretory otitis media）。耳胀未得到及时而有效的治疗，或是由于耳胀反复发作、迁延转化为耳闭，严重影响听力。因此耳胀应及时有效地治疗，阻断其向耳闭发展显得尤为重要。

我科从2012年1月～2014年12月采用科室验方“开闭饮”治疗湿浊阻窍型耳胀71例，临床结果较为满意，现总结报道如下。

资料与方法

1一般资料

1.1性别、年龄、病耳及病程情况

143例（181耳）耳胀患者均为我院耳鼻咽喉科门诊2012年1月～2014年12月就诊患者。常规行心电图、胸X线片、血常规、肝肾功能、鼻内镜、纯音测听和声导抗检查，排除用药禁忌。按就诊先后顺序编号，用SPSS18.0软件进行区组设计分为治疗组和对照组，治疗组71例（92耳），对照组72例（89耳）。男性69例，女性74例，年龄2～70岁，病程1～90天。两组间性别、年龄、病程等经组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　治疗组与对照组性别、年龄、病耳和病程组间均衡性比较

1.2耳胀患者症状、体征相关因素分布

143例（181耳）耳胀患者无论病程长短，通过电耳镜检查或穿刺抽液证明均为有中耳积液患者。其中有明确感冒史69例，16例有慢性鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉史，初诊时以听力下降为主诉64例，以耳痛为主诉84例，以耳胀闷闭塞为主诉70例，以耳鸣为主诉65例，检查发现鼓膜充血者89例，鼓膜凹陷者71例，经鼻咽镜检查有腺样体肥大者7例。经过SPSS 18.0统计软件交叉表统计，治疗组与对照组间症状、体征及伴发病组间比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2　治疗组与对照组症状、体征及伴发病组间均衡性比较

（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110009）

1上海市奉贤区中医医院耳鼻咽喉科（201499）

2上海中医药大学附属曙光医院耳鼻咽喉科

1.3纳入、排除、剔除标准

1.3.1纳入标准

参照全国高等中医药院校规划教材《中医耳鼻咽喉科学》［1］中耳胀耳闭脾虚失运湿浊困耳型诊断标准。表现为：耳内胀闷堵塞感，听力下降，可伴有胸闷纳呆，腹胀便溏，肢倦乏力，面色不华，舌质淡红，或舌体胖，边有齿痕，脉细滑或细缓。音叉实验或纯音测听提示传导性聋，声导抗检查示鼓室导抗图呈负压型（C型）或平坦型（B型），声反射消失，鼓膜内陷，电耳镜检查或穿刺抽液有积液。病程在3个月以内，愿意接受中药治疗。

1.3.2排除标准

湿浊阻窍型以外证型耳胀患者；电耳镜检查、鼻腔检查或纤维鼻咽镜检查，必要时行鼻咽部CT检查排除鼻咽癌；脑脊液耳漏、外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿不纳入本次研究范围；病程在3个月以上慢分泌性中耳炎患者（粘连性中耳炎）；经耳镜检查或鼓膜穿刺证实无鼓室积液患者；年龄低于6个月或大于70周岁依从性差，不能主动配合治疗患者。

1.3.3剔除标准

符合诊断标准和纳入标准，并在排除标准之外，治疗过程中自行采用或改用其它疗法治疗，或对治疗效果不满意而中途退出者，或治疗后在预定疗程内无法随访者。

2方法

2.1综合治疗

选择各类敏感（针对本病常见致病菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）抗生素如青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素等；吉诺通改善咽鼓管通气引流功能，促进咽鼓管黏膜纤毛摆动；酌情用鼻腔减充血剂盐酸赛洛唑啉滴鼻液滴鼻，糠酸莫米松（内舒拿）喷鼻；自行咽鼓管吹张术、鼓膜穿刺术、鼓膜治疗仪等。

2.2中药治疗

开闭饮组成：柴胡10g，香附10g，川芎10g，陈皮10g，半夏12g，茯苓15g，苡仁15g，杏仁12g，菖蒲10g，路路通10g。辨证加减：鼓膜积液粘稠，加藿香10g，佩兰10g；鼓膜积液清稀，加桂枝10g，泽泻15g。儿童剂量减半。

上述中药由中医院煎药房统一煎煮，每一剂煎煮后分为两小袋，每袋100ml，分早晚2次温服。

2.3治疗组采用中药+综合治疗，对照组采用综合治疗。每疗程7天，观察2个疗程，随访1个月。

3疗效评定标准［2～5］

治愈：自觉症状消失，听力恢复正常，鼓膜活动度好，电测听气导（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均听阈提高30dB以上（包括30分贝），声导抗图曲线为A型，1个月后随访未复发。

有效：自觉症状好转，听力有所恢复，鼓膜活动度尚可，电测听气导（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均听阈治疗后提高15dB以上（包括15分贝），30分贝以下，声导抗图曲线为As型，1个月后随访未加重。

无效：自觉症状无变化，听力无改变，鼓膜活动度差，电测听气导（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均听阈治疗后提高15dB以下（不包括15分贝），声导抗图曲线为C型或B型，1个月后随访仍无好转。

4统计学方法

所有统计均通过SPSS18.0软件完成。所有患者根据就诊次序编号，利用SPSS18.0软件随机数字生成器生成随机数字，并采用区组设计进行随机分组。入选病例所有原始数据根据数据分析特征进行数据转换，保存为PASW Statistics（*.sav）格式。计数资料采用描述统计中交叉表（即卡方检验），计量资料先进行正态性检验，符合正态分布采用参数检验（t检验），不符合正态分布采用非参数检验（秩和检验或Radit分析）。

结果

治疗组71例，治愈64例，有效4例，无效3例，治愈率90.14%，总有效率95.77%，对照组72例，治愈42例，有效23例，无效7例，治愈率58.33%，总有效率90.28%。1个月后治疗组复发率11.27%，对照组复发率36.11%。两组治愈率和复发率比较P＜0.01，差异均有显著统计学意义，而总有效率比较P＞0.05，无显著统计学意义。见表3。两组复发率，见表4。

表3　治疗组与对照组疗效比较（例，%）

表4　治疗组与对照组复发率比较（例，%）

讨论

1耳胀的西医病因、发病机制及治疗

耳胀相当于分泌性中耳炎（secretory otitis media），是一类以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，为耳科常见病。临床上SOM可分为急性和慢性两种。慢性SOM是由急性SOM未得到及时而恰当的治疗，或由急性SOM反复发作、迁延、转化而来。关于急慢性SOM时间如何界定目前尚无统一认识。比较一致的看法将之分为急性（3周以内）、亚急性（3周～3个月）和慢性（3个月以上）三种［6］。本病病因复杂，与多种因素有关，最常见的是咽鼓管功能不良、感染和免疫反应学说。近年来很多学者试图支持传统病因观点，冯晓辉等［7］通过测定SOM患儿腺样体和中耳积液中的IgE含量证实反复发作的SOM与免疫因素有关。也有学者提出不同观点试图找出SOM病因，林杰等［8］通过对176例因鼻腔结构异常所引起的SOM的诊断和治疗，提出鼻源性中耳炎的概念，并认为鼻腔结构异常是分泌性中耳炎发生的重要原因。西医治疗SOM的根本原则就是彻底清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，积极治疗病因及预防感染。在治疗上主要采用刮除增殖体、摘除鼻息肉等去病因治疗，或全身抗生素、糖皮质激素、抗组胺药治疗，局部用黏膜血管收缩剂滴鼻、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液及置管术等，有一定疗效，但不够理想，并且容易产生药物副作用和并发症，且容易复发，不能从根本上解除咽鼓管功能不良的问题。

2耳胀的中医病因病机及治疗原则

中医认为，耳胀多为病之初起，以耳内胀闷为主，或兼有疼痛，多因风邪侵袭而致，《诸病源候论·卷二十九》：“风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”耳闭多为病之久者，耳内如物隔阻，清窍闭塞，听力明显下降，多为耳胀反复发作，邪毒滞留耳窍，迁延日久转化而致，明《医林绳墨·卷七》：“耳闭者，乃属少阳三焦之经气之闭也。”治疗上除根据不同病因病机，不同病理阶段出现的证不同，中医主张辨证论治。对于无论急性期还是慢性期SOM出现的中耳积液，中医认为，中耳积液乃败津腐津所化，积潴于耳窍形成，无论它是浆液性或黏液性甚至血样液体，均相当于中医所称的痰浊（湿）之邪。治疗上主张利水渗湿、化痰降浊，从而根本上消除中耳积液，这与西医治疗SOM的根本原则“彻底清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，积极治疗病因及预防感染”不谋而合。临床中发现，无论急性期还是亚急性期或是慢性期，中耳积液现象比较常见，这也是本课题为何忽略病程和分期而以中耳积液作为研究目标的初衷。

气运行于全身，贵在流通舒畅。血和津液属阴主静，其正常运行有赖于气的推动。气行则血液畅行、津液布化；气滞则血行不利，津液停滞，形成气滞血瘀、气滞水停、气滞痰凝和气郁化火等证。而血瘀、水停、痰凝又可阻滞气机，加重气滞。气滞证的治疗以行气为主，常用通气散；痰湿则以化痰为主，常用二陈汤。于是运用行气化湿通窍法之开闭饮（通气散+二陈汤加减化裁）治疗湿浊阻窍型分泌性中耳炎就具有了充分的理论和实践依据。马胜民等［3～5］从2006年就开始利用此理论开展了一系列临床和科学研究，均取得了良好的治疗效果，可见该方法的可靠性极高，而且安全有效、简便易行，费用低廉，易于为患者，尤其是儿童和老年患者接受，尤其值得临床推广应用。

3开闭饮来源与方解

开闭饮是本人经验方，临床中单用此复方即能取得满意效果［5］。组方原则亦是针对分泌性中耳炎（耳胀耳闭）主要病理病机（即鼓室积液）而设计，组方基础是通气散和二陈汤。通气散出自清王清任《医林改错》，组成柴胡、香附和川芎，功用疏肝活血，开郁通窍，主治耳聋证。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，为祛痰基本方，组成半夏、橘红、白茯苓和炙甘草，功用燥湿化痰、理气和中，主治痰证。取其内核，加减化裁组成开闭饮，功用行气化湿，活血通窍。方中柴胡理气升阳，通窍聪耳，川芎活血行气，为血中之气药，半夏燥湿化痰降浊，三药共为君药行气化湿，活血通窍； 陈皮、香附、木香、助柴胡行气，路路通助川芎活血通窍，茯苓、苡仁、杏仁助半夏利湿化痰共为臣药；石菖蒲化湿聪耳开窍，苍耳子祛湿通窍，枳壳行气宽中杜绝再生痰湿加强君臣作用而为佐药；甘草调和诸药为使药。诸药相配，行气化湿，活血通窍从而使停聚于中耳的积液彻底清除。积液粘稠加藿香10g，佩兰10g加强清热利湿功能；积液清稀，加桂枝10g，泽泻15g加强温阳利水效果。

临床发现，按照经典中医教材上［1］上的辨证分型治疗耳胀耳闭时很容易陷入困惑：教材过于强调发病时间，指出耳胀为发病初期，耳闭属于久病发病后期，而且将鼓室积液分为肝胆湿热和湿浊困耳两型，而实际上现代研究认为鼓室积液贯穿于分泌性中耳炎全过程，且国际上建议将分泌性中耳炎更名“积液性中耳炎”［9］。既然鼓室积液贯穿于分泌性中耳炎全过程，那么行气化湿通窍法贯穿于耳胀耳闭全过程也就理所当然。临床也无数次证实了这种想法，即以行气化湿通窍法为主，根据耳胀耳闭发病时主要矛盾即风邪侵袭（初期）、湿浊阻窍（中期）或瘀血阻窍（后期）的不同，加入祛风、利湿、活血药物，常能起到意想不到的效果。本课题组已验证了风邪侵袭和湿浊阻窍两种证型耳胀的治疗，下一步将对瘀血阻窍型耳胀耳闭进行验证。

4结果分析

本课题研究主方组成：柴胡10g、香附10g、川芎10g、陈皮10g、半夏10g、茯苓15g、薏仁15g、杏仁12g、菖蒲10g、路路通10g，辨证加减：鼓室积液粘稠，加藿香10g、佩兰10g；鼓室积液清稀加桂枝10g、泽泻15g。处方较之以前研究中去除木香、枳壳、苍耳子和甘草，加减中只针对鼓室积液。为便于本次研究和有效规避影响因素，所选143例均为病程为3个月以内鼓室积液（湿浊阻窍）患者，结果治疗组治愈率明显高于对照组（P＜0.01），但是总有效率治疗组和对照组却相同（P＞0.05）。仔细分析发现，对照组有效患者例数23例，治疗组有效患者只有4例。复发率比较，治疗组11.27%，明显低于对照组36.11%（P＜0.01），从而进一步说明开闭饮有效针对分泌性中耳炎发病中心环节，从根本上加快积液吸收，且有效减少复发率。

本病目前无公认评价指标，课题组依据文献和临床经验，从2006年开始就尝试将声导抗和纯音听力测试引入客观评价指标，便于客观评价疗效［3］。经过近10年的探索和研究，本次疗效评价最为满意。声导抗变化无争议，但是纯音听力的变化值与导抗变化趋势契合度一直不理想。即声导抗恢复正常，但听力测试未必同步恢复；反之，听力测试恢复正常，导抗图未必同步。而且由于声导抗和听力测试操作者不同，且操作目前无统一规范，诊断水平存在差异都会对疗效评定产生影响。而本次研究听力15分贝（不包括15分贝）以下评定无效，15～30分贝（不包括30分贝）评定有效，而30分贝以上评定治愈，和声导抗变化评定疗效基本完全吻合。本次研究声导抗和纯音听力评价疗效除治疗组有效人数相差1人，其它评定完全相同，从而说明本研究疗效评定标准非常合理，适合以后研究及同行研究所采用。

5展望

本研究完全达到预期目的。下一步将对慢性分泌性中耳炎（瘀血阻窍型耳胀耳闭）进行研究，后期以行气活血通窍为主，阻止病变向粘连性中耳炎发展，并调整脏腑功能，扶助正气，减少分泌性中耳炎复发的机会。下一步应运用本次疗效评定标准，设立中药治疗组、中药治疗+综合治疗和综合治疗组三组，以宏观辨证为主体，微观指标作参照，加强宏观与微观辨证的优势互补，扩大样本量，多中心协作，增加安全性检测指标，进而验证“分泌性中耳炎无论急性期还是慢性期，鼓室积液都是其发病主要矛盾，即鼓室积液贯穿于分泌性中耳炎各阶段”这一假说，为行气活血通窍法治疗慢性分泌性中耳炎提供临床和理论上依据。

1王世贞，主编.新世纪全国高等中医药院校规划教材中医耳鼻咽喉科学，2版.北京：中国中医药出版社，2007：57-62.

2王蔚文，主编.临床疾病诊断和疗效判断标准.北京：科学技术文献出版社，2011：1131.

3马胜民，李苏玲，季宏，等.“开闭饮”联合鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎41例临床观察.江苏中医药，2009，41 （4）：43-44.

4马胜民，高兴贤，吴健明，等.自拟“开闭饮”治疗耳胀属风邪外袭型60例临床观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（5）：368-370，373.

5马胜民，刘福官，徐永兴，等.行气化湿活血通窍法治疗急性分泌性中耳炎的疗效观察.辽宁中医杂志，2014，41 （9）：1912-1913.

6黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.2 版.北京：人民卫生出版社，2007：848-854.

7冯晓辉，邓海华，王继华，等.分泌性中耳炎患儿腺样体与中耳积液中IgE性相关性研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（13）：588-589.

8林杰，牟忠林，匡光仪，等.鼻源性分泌性中耳炎的诊断与治疗.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（7）：301-302-306.

9孙建军，刘阳.中耳炎临床分型和手术分型指南（2012）解读.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（1）：6-9.

（收稿:2014-12-16修回：2015-01-16）

马胜民，副主任医师.Email：mashengmin10000@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.013

上海市中医药发展办公室杏林新星计划资助项目