咽喉反流对CO2激光喉显微手术后喉功能及创面愈合影响及对策初探

戴俊　　怀德　　曹影　　汪守峰　　宋红毛　　王海旭　　金同爱



咽喉反流对CO2激光喉显微手术后喉功能及创面愈合影响及对策初探

戴俊1怀德1曹影1汪守峰1宋红毛1王海旭1金同爱1

目的 探讨咽喉反流对CO2激光喉显微手术后喉功能康复与创面愈合的影响及其对策。方法 回顾性分析2010年1月至2014年7月我院支撑喉镜下CO2激光喉显微手术患者63例，根据RSI、RFS量表得分确定患者是否存在咽喉反流；术后对部分咽喉反流患者进行质子泵抑制剂治疗。患者随访3月，应用嗓音障碍指数量表对患者进行嗓音评估。结果 咽喉反流组的术后声带肉芽肿发生率高于无咽喉反流组（P＜0.05）。无咽喉反流且未行质子泵抑制剂干预患者术后肉芽肿发生率为57.1%，咽喉反流阴性但行PPI干预治疗患者术后肉芽肿发生率为16.7%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；咽喉反流阳性而未行质子泵抑制剂干预患者术后肉芽肿发生率为61.1%，咽喉反流阳性并行PPI干预患者术后肉芽肿发生率为27.8%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。无论咽喉反流阴性或阳性，给予或不给予PPI干预治疗，其术后嗓音障碍指数评分指数分布差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 咽喉反流对CO2激光喉显微手术后的喉功能康复及创面愈合有一定影响，应用PPI干预治疗能有效减少术后声带肉芽肿等并发症的发生，促进喉功能及创面恢复。

咽喉反流；CO2激光喉显微术；喉功能恢复；术后创面愈合

1徐州医科大学附属淮安医院、淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科（江苏，223002）

研究证明，咽喉反流可明显增加Reinke水肿和声带息肉的发生率，此外还与声带白斑、声带接触性肉芽肿、喉癌等疾病的发生密切相关［1］。咽喉反流在我国发病率较高，据统计耳鼻咽喉科门诊中约有4%～10%的患者存在不同程度的咽喉反流症状［2］。支撑喉镜下CO2激光喉显微手术目前在临床被广泛应用于早期喉癌、声带白斑等治疗，与传统手术相比，具有微创、出血少、喉功能保全好等优点，疗效同等甚至更好［3］，逐渐为广大患者所接受。我们对咽喉反流因素在CO2激光喉显微手术后的喉功能及愈合影响情况进行了随访观察，并用质子泵抑制剂（PPI）干预治疗，同时进行对比评价，以期降低术后并发症及减少复发。

资料与方法

1临床资料

回顾分析2010年1月～2014年7月我院耳鼻咽喉科住院行支撑喉镜下CO2激光喉部显微手术的63例患者，其中声带肉芽肿21例，声带白斑18例，声门型喉癌24例；男性54例，女性9例；年龄37～67岁，平均（57.28±11.41）岁。手术情况：按照2000年欧洲喉科学会制定的分类标准，63例患者中I型手术（声带上皮下切除）9例，II型手术（声韧带下切除）21例，III型手术（经肌肉声带切除）25例，Ⅳ型手术（声带完全切除）8例。

2研究方法

2.1术前填写反流症状指数量表（reflex symptom index，RSI）、反流检查计分量表 （The reflex fording score，RFS），根据得分情况确定患者是否存在咽喉反流；术后根据患者意向对部分患者进行质子泵抑制剂（PPI）干预治疗。PPI干预治疗方法：早空腹及晚餐前口服洛赛克20mg，4周为1个疗程，连续服用3个月。

2.2术后以门诊或电话随访3个月，并定期进行电子喉镜检查，术后3个月根据嗓音障碍指数量表（voice handicap index，VHI）对患者进行嗓音评估。

3测量工具及评定标准

3.1咽喉反流评定标准［4］

①RSI此量表需患者在医护人员指导下自行填写。量表共包括9项症状内容，每项按照症状有无及严重程度计0～5分，总和为0～45分，将RSI评分＞13分定为阳性。②RFS由医师在对患者进行电子鼻咽喉镜检查后根据检查结果进行评分。量表内容共7项，评分总和为0～24分，当RFS评分＞7分时定为阳性。RSI评分＞13分且RFS评分＞7分时定为咽喉反流。

3.2嗓音障碍评估标准［5］

评估工具为VHI，由功能、生理、情感3个范畴内的30个条目组成，每一范畴包括10个条目，条目内容均为患者对嗓音疾病主观感受的描述。每一范畴的总分为0～40分，分值与患者主观感受的疾病严重程度呈正相关。量表总分为三个范畴分数的总和，得分范畴为0～120分，根据分值高低将其划分为4个等级：0～10分为正常，11～30分为轻度嗓音障碍，31～60分为中度嗓音障碍，＞60分为重度嗓音障碍。

4统计学分析

结果

1不同手术分型间术后肉芽肿发生率比较

63例患者术后共出现肉芽肿27例，发生率为42.9%。I～Ⅳ型激光术后的肉芽肿发生率分别为11.1%、23.8%、56.0%、87.5%。随着手术分型的增加，肉芽肿发生率逐渐增高，不同组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　不同手术分型间肉芽肿发生率比较

2手术分型及咽喉反流因素分组间术后肉芽肿发生率比较

相同手术分型下，咽喉反流组的术后肉芽肿发生率均高于非咽喉反流组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　手术分型及咽喉反流因素分组间术后肉芽肿发生率比较

3不同咽喉反流与PPI干预治疗因素组间肉芽肿发生率比较

按照是否伴有咽喉反流及PPI干预性治疗与否将患者分为4组。咽喉反流阴性行PPI干预组的术后肉芽肿发生率为16.7%，咽喉反流阴性未行PPI干预组的术后肉芽肿发生率为57.1%，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。咽喉反流阳性PPI干预组的术后肉芽肿发生率为27.8%，咽喉反流阳性未行PPI干预组的术后肉芽肿发生率为61.1%，，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　不同咽喉反流与PPI干预治疗因素组间肉芽肿发生率比较

4术后不同组间嗓音障碍评分指数 （VHI）比较所有患者均于术后3个月时进行VHI问卷调查。咽喉反流阴性情况或阳性情况下，给予PPI干预治疗与否组别间术后VHI的评分指数分布情况均存在显著性差异（P＜0.05）。见表4。

表4　术后不同组间嗓音障碍评分指数比较（n）

讨论

咽喉反流疾病（laryngopharyngeal reflex disease，LRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位所引起的一系列综合症候群的统称［6］。常见的症状包括：咽部异物感、口干、咽部瘙痒感、晨起时声音嘶哑、胃内容物反流等，咽喉反流性疾病患者常不伴有食管炎，因此可无烧心感及上腹部不适等［3］，喉镜下检查主要表现为喉部杓区黏膜水肿、红斑及杓间黏膜增生［7］。

支撑喉镜下喉部CO2激光显微手术属近年来应用较广的一种微创术式，既可准确地切除病灶，又能保留周围正常组织及喉部的骨架，术中出血少，术后不易发生喉部水肿，同时避免了气管切开给患者带来的痛苦。据统计喉部CO2激光手术治疗喉部癌前病变及早期喉癌的五年生存率可达91%以上［8］。术后声带肉芽肿的形成是声带损伤后修复的自然过程，声带肉芽肿的过程较为缓慢，多于术后一个月后出现。病变组织被切除后，周围组织通过上皮细胞的再生、肉芽组织的生成逐渐填充修复缺损部分，直至肉芽脱落后形成“新声带”［9-11］。本组63例患者中术后共出现肉芽肿27例，肉芽肿发生率为42.9%。I～Ⅳ型激光术后的肉芽肿发生率分别为11.1%、23.8%、56.0%、87.5%。随着手术分型的增加，肉芽肿发生率逐渐增高，不同组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明对声带切除的深度和范围越大，术后肉芽肿的发生率就越高。当手术损伤超过声韧带达到声带肌时，术后肉芽肿发生率将大大增加［12、13］。

RSI和RFS量表根据多年的临床研究设计而成，用于对咽喉反流性疾病的评估和初步诊断，目前在国内外已得到广泛认可［14-16］。本实验以RSI和RFS量表作为咽喉反流的诊断依据对患者进行分组，结果表明，相同手术分型下，咽喉反流组的术后肉芽肿发生率均高于非咽喉反流组，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。原因在于CO2激光切除病变组织后，损伤部位发生炎症反应，包括新生毛细血管形成、炎性细胞浸润及成纤维细胞增加，形成的肉芽组织逐步填充修复缺损病理变化，形成“新声带”。在此修复过程中，如发生咽喉反流，会导致其炎症反应过度，肉芽组织过度增生，形成肉芽肿，从而影响新声带形态，阻碍喉功能的恢复。

按照是否咽喉反流及PPI干预性治疗与否将患者分为4组，咽喉反流阴性或阳性条件下，给予PPI干预治疗均可显著降低术后肉芽肿发生率（P＜0.05）。此外，所有患者均于术后3个月时进行VHI问卷调查。咽喉反流阴性情况或阳性情况下，给予PPI干预治疗与否组别间术后VHI的评分指数分布情况均存在显著性差异（P＜0.05）。表明给予PPI干预治疗可有效预防术后肉芽肿的发生，对患者的嗓音恢复具有积极意义。

综上所述，咽喉反流对CO2激光喉部显微手术后喉功能及创面愈合有一定影响，及时应用PPI干预治疗不仅能减少术后声带肉芽肿等的发生，还有助于喉功能的恢复。此外咽喉反流因素与术后肉芽肿发生间的关系尚需扩大样本量进行深入研究方可得出更可靠结论。

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（收稿:2015-06-26）

Impacts of laryngopharyngeal reflex in laryngeal function recovery and wound healing among cases following laryngeal CO2-laser microsurgery

DAI Jun，HUAI De，CAO Ying，WANG Shoufeng，SONG Hongmao，WANG Haixu，JIN Tongai Department of Otolaryngology，the Second Municipal People's Hospital of Huai'an，the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu，223002，China

Objective To investigate impacts of laryngopharyngeal reflex（LPR）in laryngeal function recovery and wound healing following laryngeal CO2-laser microsurgery based on a clinical trial.Method Included in this study were 63 patients undergone laryngeal CO2-laser microsurgery under self-retaining laryngoscope from January 2010 to July 2014 at our Hospital，with a careful retrospective analysis on their clinical data.The diagnosis of LPR was made on the basis of scores evaluated by RSI and RFS scales，with a part of patients in this group2-laser microsurgery.However，PPI intervention therapy can reduce the incidence of granuloma on vocal cord after the operation and promote recovery of laryngeal function and wound healing in such a case.

PPI therapy intervention after the operation.All these cases were followed up for 3 months，with their voice evaluated by voice handicap index（VHI）scale.Result As shown from the results，the incidence of granuloma on vocal cord was 42.9%among cases with LPR following laryngeal operation，significantly higher than that among cases without LPR（P＜0.05）.This rate was 57.1%among those without LPR following the operation and given no PPI treatment，while it was only 16.7%among those without postoperative LPR but treated with PPI after the surgery，with statistical significance in the difference of this rate between them（P＜0.05）.Among the patients with postoperative LPR but treated without PPI following the operation，this rate was 61.1%，while it was only 27.8%for such postoperative LPR cases treated with PPI following the operation，with statistical significance between them（P＜0.05）.No matter with or without postoperative LPR as well as with or without PPI intervening therapy given，there were obviously statistical significance for the differences in the distribution of postoperative VHI scores（P＜0.05）. Conclusion Postoperative LPR gives some impacts in laryngeal function recovery and wound healing following laryngeal CO

Laryngopharyngeal reflex；CO2-laser laryngeal microsurgery；Laryngeal function recovery；Postoperative wound healing

怀德，主任医师.Email:huaidelygent2011@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.010