社区2型糖尿病患者转诊模式探讨

周蓉+胡俊峰+徐敏+吴彩华+刘厚娟

摘 要 通过探讨家庭医生责任制模式下的双向转诊对社区2型糖尿病管理的交互作用，推广双向转诊，从而减轻综合性医院的医疗压力，合理分流患者，促进医疗卫生资源的优化配置。目前双向转诊运行不畅的重要原因仍以社区居民缺乏对社区卫生服务中心的认可及有效的监管机制为主。只有理顺上下级医疗机构的经济关系，明确各自职能，形成利益共同体，实现优势互补，并予以完善的社区服务医疗保险、收费制度等配套措施，加强设施、人员建设，才能真正实现“小病在社区，大病进医院”。

关键词 2型糖尿病 社区医疗机构 转诊管理

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0012-03

Discussion of the referral mode of type 2 diabetic patients in the community

ZHOU Rong1，2， HU Junfeng2， XU Min2， WU Caihua2， LIU Houjuan2（1. Geriatric Nursing Hospital of Huangpu District， Shanghai 200010， China； 2. Yuyuan Community Health Service

Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

ABSTRACT Through discussing the interaction of two-way referral on the management of type 2 diabetes in the community under the family doctor responsibility system mode， the two-way referral is promoted to reduce the medical service pressure of general hospitals， reasonably shunt patients， and promote the optimized allocation of health resources. Currently， the important reason why two-way referral runs sluggishly is that community residents still lack the recognition of the community health service center and the effective supervision mechanism mainly. It can be truly realized that the slight illness is treated in the community， and the serious illness in the hospital by rationalizing the economic relations between the upper and lower medical institutions， defining their respective functions， forming a community of interests， realizing the complementary advantages， and improving the supporting measures of the medical and health insurance， charging system and so on and strengthening the construction of facilities and personnel.

KEY WORDS type 2 diabetes； community health service center； referral management

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是由遗传和环境因素相互作用所引起的一组代谢性疾病，基本特征是血中葡萄糖水平长期增高，可导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等多组织器官损害。2013年我国糖尿病调查的流行病学资料显示，中国成年人中糖尿病患病率为11.6%，而糖尿病前期患病率则高达50.1%，其中大部分是2型糖尿病（T2DM）患者。然而在成人糖尿病患者中，知晓率仅为30.1%，治疗率仅为25.8%，血糖达标率仅为39.7%[1]。糖尿病现已成为继心血管疾病和肿瘤之后，第 3种威胁人类健康和生命的非传染性疾病，由此带来的致死率和致病率的增加，将给个人及家庭、社会带来沉重负担，因此糖尿病患者双向转诊的实行，对于医疗卫生资源的合理利用以及减轻家庭及国家负担起到极为重要的作用。

2010年起上海市已全面开展家庭医生制度建设，逐步实施双向转诊制度。社区卫生服务中心通过全科医师与患者建立契约式服务关系，对社区居民进行健康管理，以便更早的发现2型糖尿病患者，并对其展开针对性的教育和服务，采取一对一服务模式，责任到人、服务到位，进行更早期的糖尿病干预，以延缓糖尿病的进展，同时增强社区糖尿病患者及居民对家庭医生的信任感[2]，社区的双向转诊可以使并发症严重及血糖不稳定的糖尿病患者得到更为及时系统的治疗。2014年上海市社区卫生服务综合评价报告[3]指出全市社区卫生服务中心健康管理工作取得了较好的成效，糖尿病患者规范管理率平均为93.82%，但从慢性病管理的实际管理需求人数（糖尿病患者人数约为149万人）来看，此项工作仍有很大的发展空间。因此希望糖尿病双向转诊模式开展成功后，可以逐步推广到社区其他常见的严重慢性病，以满足社区患者的就诊需求，缓解综合性医院的医疗压力。

1 社区2型糖尿病转诊规范

《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》[2]中明确规定，2型糖尿病患者健康管理服务规范的对象是指辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，且规范内容包括标准化诊治流程、建立全民健康档案、档案化跟踪随访等要求，而这些恰好与家庭医生的服务理念相契合。《中国2型糖尿病防治指南》[4]中提出社区向上级医院转诊的标准包括：初次发现血糖异常、病因和分型不明确者；儿童和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者；妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；糖尿病急性并发症者；反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖者；血糖、血压、血脂不达标者；糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估有困难者；糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者；血糖波动大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者；出现严重降糖药物副作用难以处理者等。上级医院转往基层医疗卫生机构的标准有：初次发现血糖异常者，已明确诊断和治疗方案；糖尿病急性并发症治疗后病情稳定；糖尿病慢性并发症已明确治疗方案，完成疗效评估者；经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者。糖尿病患者适时的双向转诊可以确保患者安全和及时有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗机构和综合医疗机构各自的优势，并且使整个家庭受益。

2 社区2型糖尿病患者转诊管理模式

今年上海市社区卫生工作改革的核心是“建立基本标准，凸显平台功能，完善配套机制，做实家庭医生制度”。本市的部分区、县已经在试点推行“1+1+1”的定点医疗服务理念，加强二、三级医疗机构与社区卫生服务中心的对接功能，支持双向转诊，建立有序的诊疗服务机制，积极推进医保慢性病长处方试点等工作。

双向转诊是家庭医生制服务的一项基本措施，具体内容为全科医生根据患者病情需要，直接联系上级医疗机构的相关科室，并开出转诊单，患者直接就诊，就诊后大型医院负责患者的诊断和治疗方案的确定。如糖尿病患者伴有其他并发症，要同时结合相关科室等进行综合防治，当病情稳定时，上级医疗机构的接诊医生要在转诊单上注明处理意见并转回给全科医生，由社区卫生服务中心进行跟踪治疗[5-6]。

虽已有研究[7]表明双向转诊的患者与非转诊的患者在三级医院都能接受较好的专科医疗，但是对于糖尿病患者来说，院外后续正确的糖尿病管理更加重要，并且糖尿病管理遵循个体化原则，而社区双向转诊的家庭医生恰好补充了2型糖尿病院外管理的这一空白[8]，可以使三级医院转回的患者继续接受个体化的糖尿病管理，进一步使区域内患者得到及时、连续、综合的服务。建立社区和医院双向管理模式，有以下优势所在：①缩短就诊时间、节约费用，享受无缝化管理诊疗；②提高政府对医疗机构满意度，节约医疗费用、医保资金；③双向转诊可缩短住院天数，提高床位使用率；④可使疑难重症患者得到及时转诊，同时不断提高社区医师专业水平[9]。

3 双向转诊推广效果欠佳

当前国内的双向转诊模式仍然处于探索阶段，在西方国家的社区卫生服务体系中多采用“守门人”制度，即社区医生是医疗服务的“守门人”。当患者需要医疗服务时，首先由全科医生接诊，当全科医生无法诊治时再转往相应医院，转诊后全科医生仍对患者进行管理及协调[10]。在我国，社区首诊制旨在减轻综合性医院医疗压力，合理分流患者，促进医疗卫生资源的合理分布，解决当前大医院看病难、看病贵的问题。在前期的调查工作中，发现双向转诊缺乏认可度，社区居民对社区卫生服务中心认可度较低及上级医院与社区卫生服务机构间的互信度不高是双向转诊运行不畅的主要原因之一，尤其是对社区医生的认可度。当前社区卫生服务机构技术力量相对比较薄弱，卫生人员素质不高，可以选择以下几种方式开展对社区卫生服务中心专业技术人员的培训，以提高社区卫生服务中心认可度[11]，①定期组织社区医护人员到三级医院进修，参与三级医疗和教学查房、跟随专家出诊、参与科室病例讨论等提高社区医护人员的医疗服务技术；②遴选相关学科专家、教授定期向社区医生传授专业技术知识，同时评选出优秀师资，逐步建立一支社区卫生服务培训师资队伍，促进社区卫生人员不断提高业务素质和职业技能；③通过建立医院、社区卫生信息服务网络，开发以医生工作站为主体、具有社区慢性病服务管理功能的系统，并通过与三级医院、附属医院等区域性诊疗中心的信息系统对接，实现信息共享和对社区卫生服务人员的培训、教育。

缺乏有效的双向转诊监管机制是双向转诊运行不畅的另一重要原因。卫生行政部门对医疗服务资源的配置缺乏合理规划，对各级医疗机构尤其是社区卫生服务机构与上级医院间各自的职能缺乏明确划分；在技术上缺乏各病种分级诊断治疗和转诊的临床标准；经济上对不同级别医院收费标准、自付费比例缺乏可参照依据，包括非急、危重抢救患者不同级别医院住院标准[12]。由于缺乏这些配套政策，“双向转诊”很难从根本上得以完善和实施[13]。

首先应明确上级医院与社区卫生服务中心的职责分工和工作重点，制定统一转诊标准，包括具体的转入及转出指征、转诊途径，可以针对糖尿病这一病种由医院各专科医生制定详细的转诊标准与规范。政府相关部门应当完善相关医疗保险、收费标准、相关医疗保险配套措施及报销制度，将居民接受社区卫生服务所发生的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险支付范围；同时制定和完善社区卫生服务的收费政策、收费标准，适当拉开社区卫生服务机构和大型医院就诊费用标准及自付比例差距，引导患者合理分流；同时要加强社区卫生服务团队建设和资源配置优化调整，制定出全科医师培训规划和相关配套政策，因地制宜的采取实际措施。

理顺上下级医疗机构的经济关系，明确各自职能，形成利益共同体，实现优势互补，并予以完善的社区服务医疗保险、收费制度等配套措施，加强设施、人员建设，不断提高社区卫生服务机构的服务质量，双向转诊落实难的问题就会得到解决。真正实现“小病在社区，大病进医院”，提高现有卫生资源的有效利用率，使社区卫生服务机构真正成为社区居民的健康“守门人”。

参考文献

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