中心静脉导管相关感染的病原菌分布及耐药性分析

祖瑞铃，辛力华，易玉玲，易　辉，李　燕△

(1.成都中医药大学医学技术学院　611137；2.成都中医药大学附属医院　610000)



·论著·

中心静脉导管相关感染的病原菌分布及耐药性分析

祖瑞铃1，辛力华2，易玉玲1，易辉1，李燕1△

(1.成都中医药大学医学技术学院611137；2.成都中医药大学附属医院610000)

摘要:目的了解临床中心静脉导管相关感染的病原菌分布及耐药情况，为临床治疗提供参考。方法回顾性分析从2011年1月至2015年6月送检的中心静脉导管标本的细菌分布及耐药性。结果送检的731例中心静脉导管标本中，中心静脉导管相关感染共38例，阳性率为5.3%，革兰阳性球菌占分离菌的26.3%，其中主要是表皮葡萄球菌，占13.2%，且均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌，未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的葡萄球菌。革兰阴性杆菌占分离菌的73.7%，主要为鲍曼不动杆菌，约占42.1%。鲍曼不动杆菌最敏感的是阿米卡星，敏感率为87.5%。 结论鲍曼不动杆菌是中心静脉导管相关感染中最常见的病原菌，且耐药严重，因此在临床工作中应规范操作，控制感染。

关键词:中心静脉导管；感染；耐药性

中心静脉导管(CVC)属于血管内管的一种，放置于大静脉中，可用于测量中心静脉压、急救时维持血压、作为血液透析的管道或为重症患者建立输液通路，广泛应用于麻醉科、急诊科、ICU[1]。CVC在为患者提供治疗的同时，也增加了感染的机会，CVC相关感染(CVCRI)已成为医源性感染的重要部分，其中导管相关血流感染(CRBSI)是最为常见也是较严重的感染，是导致菌血症的主要原因之一。本研究对2011年1月至2015年6月成都中医药大学附属医院CVC标本检出的病原菌分布和药敏结果进行回顾性分析，以了解CVCRI病原菌的分布及耐药趋势，为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2015年6月共731例中心静脉置管患者为研究对象，731例CVC标本中，有247例同时送检了血培养，其中男139例，女108例；年龄37～88岁，平均(77.7±7.3)岁。

1.2方法

1.2.1感染诊断标准参照美国感染病学会《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南(2009)》诊断标准判断感染情况：自外周静脉血和导管尖端培养出相同病原体；或双份血标本(分别留自导管中心部和外周静脉)分离出相同病原体，并符合CRBSI的血培养定量标准或血培养报告阳性时间差异；对于定量血培养，从导管接口部位留取血标本培养，菌落数需至少3倍于外周静脉血培养，可诊断为CRBSI；留自导管接口部位的血标本培养较外周静脉血标本提前至少2 h检测到细菌，可诊断为CRBSI；应在开始抗菌药物治疗前留取血标本用于培养鉴定[2-3]。

1.2.2细菌培养导管培养采用Maki半定量培养法，将送检的导管于血琼脂平板上滚动4次后弃去，35 ℃孵育过夜培养后，生长超过15个菌落为阳性，进行细菌鉴定和药敏试验，5～15个菌落为定植或潜在感染，少于5个为污染或带菌状态[3]。血培养用注射器无菌穿刺抽取静脉血16～20 mL(成人患者)等量分别注入血培养需氧及厌氧瓶，并及时载入梅里埃血培养仪中培养，仪器报告阳性标本按照CLSI操作程序处理，并出具最终报告。

1.2.3细菌鉴定及药敏分析采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK2全自动细菌鉴定及药敏分析仪，对细菌进行鉴定及药敏分析。血培养仪及血培养瓶均为法国梅里埃BACT/ALERT 3D型产品。

1.2.4质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27583、粪肠球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3统计学处理利用WHONET6.0进行数据分析。

2结果

2.1CVC培养阳性结果所送检的731例CVC标本中，有247例同时送检了血培养，其中38例(5.2%)静脉导管和外周血培养出相同的病原菌，提示CRBSI感染；24例(3.3%)静脉导管培养阳性，血培养阴性，提示为导管定植细菌，不是CRBSI感染；89例(12.3%)血培养阳性，静脉导管培养阴性，还需进一步血培养确诊是否为CRBSI感染。484例患者仅送检静脉导管培养未送检血培养，其中127例(17.4%)静脉导管培养阳性。

2.2病原菌分布38例阳性标本中，革兰阳性球菌10株，占分离菌的26.3%，主要是表皮葡萄球菌，占阳性球菌的50.0%；革兰阴性杆菌28株，占分离菌的73.7%，主要是鲍曼不动杆菌，约占阴性杆菌的42.1%。病原菌临床分布及构成比见表1。从表1可见，ICU分离的病原菌所占比例最高，占86.8%，从ICU中分离出最多仍是鲍曼不动杆菌，占ICU病原菌的42.4%。

表1　　病原菌临床分布及构成比[n(%)]

2.3革兰阳性菌的耐药情况本研究从CRBSI中分离到8株葡萄球菌，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检出率为87.5%，其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)检出率为100.0%，未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素的葡萄球菌(VRE)，葡萄球菌对利奈唑烷的敏感度较好，均为100.0%，对其他抗菌药物耐药性较高,见表2。除葡萄球菌外还分离得到2株肠球菌属，肠球菌属对红霉素的耐药率为100.0%，但对利奈唑烷全部敏感。

2.4革兰阴性杆菌的耐药情况药敏结果表明，鲍曼不动杆菌耐药严重，多重耐药的菌株为16株，检出率为100.0%，对亚胺培南的耐药率也为100.0%，高于其他革兰阴性杆菌。肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的菌株检出率为60.0%，亚胺培南耐药率也较高为20.0%，药敏试验结果见表3。

表2　　葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率[n(%)]

表3　　革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率[n(%)]

注：/表示未检测。

3讨论

随着CVC在临床的应用，在给治疗带来便利的同时也带来了CVCRI的风险。本次研究发现38例CRBSI中有33例出现在ICU。ICU收治的患者大多病情危重、免疫力低下，是医院感染的高发人群。而CVC作为一种侵入性的治疗方式，在侵入时容易造成感染，因此分离菌株大多为广泛存在皮肤表面的条件致病菌。在本研究中CVCRI发生率为5.3%，分离率最高的是鲍曼不动杆菌，约占42.1%，其次为肺炎克雷伯菌和表皮葡萄球菌，分离率均为13.2%。

国内研究对CVCRI病原菌的报道并不一致，但是大多数研究中以革兰阳性球菌为主，尤其是葡萄球菌。斯一夫等[1]、李天民等[4]研究的结果中均以革兰阳性球菌的分离率较高，其中又以表皮葡萄球菌最为常见。但是近年来，除了凝固酶阴性的葡萄球菌以外，一些革兰阴性杆菌也开始成为CVCRI主要的致病菌。例如姜振环[5]、李美兰等[6]和杨羚等[7]的结果均为革兰阴性杆菌占较高比例，分离率较高的为一些常见的条件致病菌如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。这些研究的样本量相对较大，具有一定的可信度，由此可见不同的地区及医院主要的致病菌不甚相同，但是如表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌等一些常见的条件致病菌还是在CVCRI中占了相当大的比例，因此具体的情况还需要根据各医院自身状况来进行判断。

近年来鲍曼不动杆菌在临床标本的分离率逐年增高，且ICU的鲍曼不动杆菌检出率往往高出其他临床科室[8]，在本次研究中引起CRBSI的16株鲍曼不动杆菌中，有14株分离自ICU，这些患者的平均年龄为70岁，其中有12例伴有肺部感染，1例已存在多器官衰竭，另外还有1例存在腹部外伤感染。由此可见这些患者年龄偏大并且基础疾病多、抵抗力较差、大多存在感染，因此既往可能使用过大量的抗菌药物，从而使CRBSI感染概率增加。而这16例鲍曼不动杆菌均为多重耐药菌，且药敏结果显示对一些常用药物如环丙沙星，头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、氨苄西林的耐药率均超过80%，对亚胺培南的耐药率也达到了100.0%。可见在本院CRBSI中鲍曼不动杆菌的耐药情况严峻，临床治疗存在一定困难，正因如此，这16例患者中有10例患者因CRBSI或其他基础疾病死亡，仅有2例好转，另外4例自行出院转归不明。所以在临床治疗中应严格控制抗菌药物的使用，及时隔离耐药菌感染患者，避免条件致病菌产生耐药或引发院内感染加重患者病情，延长患者住院时间。

检出率第二的革兰阴性杆菌是肺炎克雷伯菌，共分离得到5株，且全部分离自ICU，5例患者均存在肺部感染，其中产ESBLs的菌株检出率为60.0%。碳青霉烯类抗菌药物作为治疗产ESBLs菌感染的最有效的药物，其耐药率也逐年增高，在本研究中分离得到的肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为20.0%。肺炎克雷伯菌是通过质粒介导产生ESBLs，可以通过接合、转化和转导等形式进行耐药性的扩散，造成严重的医院感染和院外耐药菌扩散。因此，实验室应重视ESBLs检测，此外医院还应加强对碳青霉烯类药物使用的管理，避免耐药菌株的增加，同时严格监控多重耐药菌感染患者，避免多重耐药菌在院内传播。其他检出的革兰阴性杆菌还有洋葱伯克霍尔德菌(7.9%)、铜绿假单胞菌(5.3%)、阴沟肠杆菌(2.6%)和黏质沙雷菌(2.6%)。在本次研究中分离得到的洋葱伯克霍尔德菌对美罗培南(100.0%)的敏感性最好，对头孢类及喹诺酮类的药物存在一定的耐药性。这3株病原菌都分离自ICU，且这3例患者均已死亡，可能是由于在临床治疗洋葱伯克霍尔德菌中可选择的抗菌药物相对狭窄，常常导致临床治疗失败。因此监测洋葱伯克霍尔德菌感染的发生及耐药性，有助于预防和控制医院感染的发生。在本次调查中分离得到2株铜绿假单胞菌中，有1株为多重耐药，对头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类及四环素类药物均耐药。

本次研究中分离率最高的革兰阳性球菌为表皮葡萄球菌(13.2%)，其中MRSE检出率为100.0%，对青霉素G的耐药率为100.0%，对红霉素的耐药率为100.0%，但对利奈唑烷和万古霉素敏感。另外还分离得到金黄色葡萄球菌(2.6%)、溶血葡萄球菌(2.6%)、人葡萄球菌(2.6%)及肠球菌(5.3%)，未检出MRSA和VRE。目前对于革兰阳性球菌有效的药物主要有万古霉素，但是在使用时也需严格控制，如出现耐万古霉素的葡萄球菌和VRE治疗将会变得十分棘手，同时也应注意控制MRSE及VRE在医院内的传播。

在这次研究中还有484例患者只送检静脉导管培养未送检血培养，有127例(17.4%)静脉导管培养阳性。这些患者不能判断是否为CRBSI，但仍需提示医生发生CRBSI的可能性，如果出现CRBSI的可疑症状，应及时送检导管培养和血培养。在38例CRBSI患者中有22例患者死亡，仅有3例患者好转出院，可见CRBSI易造成菌血症甚至败血症加重患者的病情，甚至威胁到患者的生命[9-11]。然而导致CVCRI的原因太过复杂，除患者自身因素外，CRBSI的感染还与插管的部位及程序有关。有研究显示股静脉穿刺发生感染率最高[12]，锁骨下静脉穿刺感染率较低，这可能是因为股静脉和颈内静脉容易被排泄物或痰液污染有关。在本次研究中有34例患者存在肺部感染，因此不能排除插管部位被痰液污染的可能。故在使用CVC治疗时各个方面都应该特别的注意，根据美国CDC血管内导管相关感染的预防指南(2011年)，在插入之前要先评估CVC置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入，插入时严格进行无菌操需要严谨的护理、及时更换导管，同时进行CRBSI的监测，如有必要可以在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液，通过一定的通路，使抗菌药物到达导管转换器，降低CRBSI的风险。与其他研究相比，在本院进行CVC插管的患者中，感染率相对还是较低，这可能与某些患者服用中药有关[10-12]。不可否认的是中药对于抗细菌感染、提高免疫力有着独特作用，且较少出现耐药。在以后的治疗中，对疑似CVCRI的患者应给予及时的治疗措施，本院的患者应该选择可以治疗检出率较高的几种细菌的抗菌药物，尤其是ICU可以考虑使用针对鲍曼不动杆菌敏感性较强的抗菌药物，同时进行细菌培养和药敏实验，再选择敏感性最强的抗菌药物使用，从而提高临床的治疗率，降低耐药菌的产生。

参考文献

[1]斯一夫,姜建平,闫广玲,等.ICU患者中心静脉导管相关性感染病原菌与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(6):1331-1333.

[2]邹鹤娟,李光辉.血管内导管相关感染诊断和处理临床指南：美国感染病学会2009年更新[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(2):81-84.

[3]李俊,万献尧.血管内导管相关性血流感染诊治进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(4):410-414.

[4]李天民,郑慧雅,陈琛.中心静脉导管相关性感染病原菌分布及药敏分析[J].河北北方学院学报,2013,29(4):76-77.

[5]姜振环.导管相关获得性感染致病菌调查与细菌耐药性分析[J].黑龙江医药科学,2013,36(1):102-103.

[6]李美兰,毛春节,张莲莲.导管相关性感染的发生及预防措施[J].中华医院感染学杂志,2014,24(3):660-664.

[7]杨羚,廖海涛,韦义萍.ICU中心静脉导管相关血行感染的病原菌及耐药性分析[J].内科,2013,8(6):577-579.

[8]池细俤,高世华,陈梦云.2014年某综合性医院多药耐药鲍曼不动杆菌的耐药现状及临床分布[J].国际检验医学杂志,2015,36(18):2647-2649.

[9]张凯华,刘双全,任林,等.鲍曼不动杆菌感染的临床调查与耐药情况分析[J].当代医学,2012,18(33):20-22.

[10]张长春,贾晓君,张淑敏.中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,28(12):2709-2711.

[11]Gahlot R，Nigam C，Kumar V，et al.Catheter related blood stream infections in ICU:A study from North India[J].Int J Infect Control,2014,4(2):162-167.

[12]张玉琴,章华萍,屈嬉嬉,等.ICU中心静脉导管相关性感染病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(5):1146-1148.

作者简介：祖瑞铃，女，硕士在读，主要从事细菌耐药的分子机制研究。 △通讯作者，E-mail:1067267085@qq.com。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.001

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)14-1901-04

(收稿日期：2016-01-18修回日期：2016-03-20)

Analysis on distribution and drug resistance of pathogens causing central venous catheter-related infections

ZURuiling1,XINLihua2,YIYuling1,YIHui1,LIYan1△

(1.CollegeofMedicalTechnology,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan611137,China;2.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610000,China)

Abstract:ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance of pathogens causing catheter related bloodstream infection (CRBSI) to provide reference for clinical treatment.MethodsThe distribution and drug resistance of pathogens isolated from the central venous catheter from January 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 731 submitted samples,38 cases were CRBSI,with the positive rate of 5.3%,in which,the Gram-positive cocci accouted for 26.3% of isolated bacteria and dominated by Staphylococcus epidermidis(13.2%),moreover which was MRSE.MRSA and VRE were not detected.Gram-negative bacilli accounted for 73.7% of isolated bacteria and dominated by Acinetobacter baumannii (42.1%),which was most sensitive to amikacin with the sensitivity rate of 87.5%.ConclusionAcinetobacter baumannii is most common pathogen in CRBSI with serious drug resistance,therefore the operating should be standardized in clinical work for controlling infection.

Key words:central venous catheter;infection;drug resistance