准分子激光角膜屈光手术PRK与LASEK治疗近视术后远期疗效比较研究

谭　可,谭　蕾,柯　峰

(湖北医药学院附属十堰市人民医院，湖北 十堰 442000)



准分子激光角膜屈光手术PRK与LASEK治疗近视术后远期疗效比较研究

谭可,谭蕾,柯峰

(湖北医药学院附属十堰市人民医院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探讨准分子激光角膜屈光角膜切削术(PRK)与角膜上皮瓣下磨镶术(LASEK)治疗近视术后远期疗效，比较2种术式的异同。方法选择48例近视患者，对患者双眼选择不同术式治疗，其中一眼应用PRK术治疗，另一眼应用LASIK治疗，术后观察患者疼痛程度、上皮愈合时间、术后6个月内视力、角膜上皮下雾状混浊度(Haze)及屈光状态。结果LAEK组上皮愈合时间明显长于PRK组(P<0.05)，LASEK组疼痛指数明显低于PRK组(P<0.05)，术后6个月内2组屈光度恢复与视力情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，LASEK组角膜上皮下雾状混浊度(Haze)显著低于PRK组(P<0.05)，2组并发症主要包括激素性高眼压与屈光回退比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论LASEK术与PRK术均能够有效地治疗800 D近视，远期效果明显，与PRK术比较，LASEK术可以更好地降低疼痛程度，减少Haze的发生，在临床应用中具有更好的广泛性。

[关键词]近视；角膜上皮瓣下磨镶术；角膜屈光角膜切削术；角膜混浊

近视眼是临床十分常见的眼科疾病，临床上应用准分子激光角膜屈光术治疗，具有准确性高、成功率高、安全性高的特点，是目前临床治疗近视眼的主要手段之一[1-2]。准分子激光角膜屈光手术的术式手法主要包括2种，一种为准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)，另一种为准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)，2种术式均有着不同的适应证候与局限，在1999年出现的准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(LASEK)，该术式对视力的矫正效果好，并发症较少，反应轻微，安全性相对较高[3]。笔者采取随机对照试验法，观察比较LASEK术与PRK术治疗中低度近视眼的效果，以为今后临床治疗提供有价值的资料，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2013年11月—2014年8月本院近视门诊收治的48例双眼同时治疗患者，其中男27例，女21例；年龄19～35(24.1±0.5)岁。48例所选患者均符合行准分子激光角膜屈光术的适应证候，两眼屈光度差小于0.50 D。患者一眼予以LASEK术治疗，一眼予以PRK术治疗，患者签署了本研究知情同意书。LASEK组屈光度数(-4.37±1.24)D，角膜屈光力(43.73±1.23)D，角膜厚度(551.18±8.37)μm，眼压(15.26±2.04)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；PRK组屈光度数(-4.49±1.29)D，角膜屈光力(43.47±1.29)D，角膜厚度(550.01±20.26)μm，眼压(15.37±2.20)mmHg。2组基本参数情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1PRK手术方法仪器选择：应用SEC-5000型准分子激光治疗仪(美国雷赛公司)进行治疗，将患者的屈光度数录入电脑中，光学区与修边区的直径分别为5.0～6.5 mm与6～7 mm，切削厚度为30 000 μm，随后扫描削切，术中所选参数数据：切削时间为50 s，不低于15 s，激光能量密度为0.60 μm/scan，使用频率为30 Hz，在术中使用浓度0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴眼，5 min/次，全程共滴眼3次，使用钢丝开睑器开睑处理后再对角膜上皮进行机械刮除，刮除范围为7 mm，操作完成后，需要戴上角膜接触镜直至上皮完整方可以摘下，在术后使用浓度0.1氟米龙滴眼液滴眼，在第1个月滴眼4次/d，以后每过1个月就递减1次，滴眼持续时间需维持4个月。

1.2.2LASEK手术方法所用仪器及操作中所设参数数据与PRK法相同，角膜上皮瓣的制作步骤：术前予以患者麻醉眼液滴眼，5 min/次，共滴眼3次。随后使用钢丝开睑器予以开睑处理，对结膜囊做好冲洗处理并吸干水分，再使用M 型板层角膜刀的吸引环(法国Moria公司)，利用其低负压功能将眼球吸住后方便角膜的暴露，然后等待眼内压升高，再于角膜上皮表面使用环钻(8.0 mm)以瞳孔为中心进行刻痕处理，直至穿透上皮层后停止，再使用乙醇锥(9.0 mm)，将上皮刻痕区域覆盖，滴入20%乙醇维持40 s后将乙醇吸干，再平衡盐液，做好进一步的冲洗处理后以角膜上皮刻痕处为起始点进行掀起与折叠处理，注意在操作中需要保留上方12点位置80°范围内的上皮完整性，以此作为翻转上皮瓣的蒂，在激光治疗后，使用平衡盐液对创面进行冲洗，并复位翻转的上皮瓣，随后吸干水分干燥处理1 min，戴好角膜接触镜3 d，后续用药与PRK方法同。

1.3观察指标观察上皮愈合时间即角膜上皮可以完整对创面进行覆盖的时间，观察疼痛指数，在术后第1天开始记录患者双眼疼痛程度：无疼痛或者无不适感为0级；轻度或者有一定的灼烧感为1级；中度疼痛或者有持续灼烧感为2级；重度疼痛或者灼烧感强烈为3级。角膜上皮下雾状混浊度(Haze)分级：角膜完全透明，使用不同裂隙灯显微镜检查未见雾状混浊为0级；可见细微的网状雾化混浊，通过裂隙灯显微镜，在不同方法下(如直接照明法、间接映照法以及弥散光照明法)下仔细观察可见到雾状混浊，但不会影响患者的屈光与视力为1级；有轻度样雾状混浊，通过裂隙灯显微镜直接照明法能够直接观察到，对患者的屈光与视力有一定影响为2级；中度样雾状混浊，可见虹膜结构部分呈现模糊为3级；重度样雾状混浊，眼内详细结构已经完全模糊为4级。患者在术后1，3，6个月需进行复查，并记录好屈光度数情况、裸眼视力、角膜上皮下雾状混浊度(Haze)程度及并发症情况。

2结果

2.12组疼痛指数与上皮愈合时间比较LASEK组角膜上皮生长完整愈合时间为3～5(3.48±0.63)d，PRK组角膜上皮生长完整愈合时间为2～3(2.88±0.48)d，组间比较差异有统计学意义(t=3.832，P<0.05)；LASEK组疼痛指数为2.03±0.77，PRK组疼痛指数为2.46±0.48，组间比较差异有统计学意义(t=4.228，P<0.05)。

2.22组术后Haze情况比较与PRK组比较，LASEK组的Haze要轻微。PRK组的Haze发生的时间较早，术后1个月时就已经表现十分明显，程度相对较重，1级与0.5级的Haze较多，1级以上的Haze占总数的16%；而LASEK组的Haze仅有轻微的表现，多数为0级或0.5级，1级别占总数的6.5%。在术后1个月时观察发现，PRK组的Haze表现较为明显，并随后开始呈现下降趋势，在术后6个月时表现最为轻微；而在LASEK组中，Haze的表现水平并没有随着时间的变化而表现较大，在术后6个月也最为轻微，该组中2例患者出现双眼屈光回退情况，并在此治疗，同时分别采取了LASEK与PRK法再治疗，通过PRK治疗术后，双眼表现相同程度的Haze，而通过LASEK治疗术后，原来行LASEK治疗的1眼仍然未见Haze的表现。本组因病例为中低度近视，度数较低，因此未见严重影响视力预后的Haze表现。见表1。

表1　2组术后不同时间段Haze情况比较±s)

注：①与术后1个月比较，P<0.05。

2.32组术后视力恢复情况比较2组术后不同时间段视力恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，因为PRK组角膜上皮完整愈合时间要相对LASEK组短一些，因此视力恢复要较LASEK组快。PRK组在7 d内视力得到有效矫正，最短3 d，而LASEK组需要14 d左右恢复视力，但是PRK组也会更早地出现屈光回退情况，2组中屈光回退均发生于同一位患者，PRK治疗眼相比LASEK治疗眼更早表现出视力下降。见表2。

表2　2组术后不同时间段视力恢复情况比较　例(%)

2.42组d不同时间段屈光度数恢复情况比较术后LASEK组与PRK组的屈光度数变化趋势基本相同，可见2种术式的准确性与可预测性均较好。见表3。

表3　2组术后不同时间段屈光度数恢复情况比较±s，D)

注：①与术后1个月比较，P<0.05。

2.5术后2组并发症情况术后角膜上皮下空泡、丝状角膜病变等并发症LASEK组要多于PRK组，在术后第1天，LASEK组症状要显著轻于PRK组，LASEK组可见轻度角膜刺激与眼睑水肿及结膜充血等，但症状较轻，在术后3 d取下角膜接触镜后2组症状基本消失。术后2组并发症情况基本一致，LASEK组出现3例激素性高眼压，2例屈光回退；PRK组出现3例激素性高眼压，4例屈光回退。2组比较差异无统计学意义。

3讨论

LASEK术式与PRK术式的不同之处在于对角膜上皮的处理方法上，因此对于角膜上皮瓣的制作是LASEK的重要及关键所在[4-5]。在制作角膜瓣的过程中，重点要放在角膜环钻的钻刻上，钻刻一定要到位，同时注意对乙醇接触时间的掌控[6]。在正常情况下，只要能够将角膜上皮层钻透到位，可以在施放乙醇的具体过程中，能够令乙醇弥散到角膜上皮的下方，并能够在施放中观察到角膜上皮钻切边缘已经呈现灰白色状的改变，这时对于角膜瓣的剥离是较为容易的。但在大量的临床研究中，笔者发现关于角膜瓣的制作还是存在一些问题，如国产器械的粗糙以及进口手术器械价格过于昂贵等[7-8]。在本组研究病例中，笔者选择使用Moria公司出产的M型角膜板层刀，利用其低负压来吸引固定眼球，并达到提高眼压的目的，通过钻刻上皮的工具，使得整个手术操作变得简单，在术中需要注意掌控操作力度，钻刻时的动作不要太重，如此方能提高成功率。对于角膜上皮的愈合方式，这一点与角膜上皮瓣的活性有关，活性不同会造成愈合方式的差异。对于部分患者，因为上皮完整性较好，活性高，再生的角膜上皮是通过上皮瓣直接向角膜缘的方向生长，同时这种生长是离心式的，如此视力恢复较快。若上皮瓣的活性相对较差，则角膜上皮的再生是经周边逐渐向瓣下生长的，这就使得角膜的再生过程变慢，在一些病例中，能够见到一些轻微的混浊，并会持续到数月后才逐渐减退，还有一些上皮瓣的颜色呈现出灰色，并可见小泡样，这说明上皮瓣已经彻底失去了活性，这时的上皮瓣仅能起到维护基质的作用，在本研究中，笔者发现LASEK组术后角膜上皮愈合再生时间要长于PRK组，且因角膜上皮一旦过度生长，就会出现一些并发症，在术后第1天，LASEK组的疼痛要轻于PRK组，这可能是因角膜上皮覆盖造成的，覆盖的效果使得裸露的角膜神经受到了保护，而随之减轻的炎性反应又会令疼痛递质释放相应减少，这些因素均会造成疼痛的变化。在对PRK术后角膜分子生物学研究以及免疫组化的分析后证实，一旦角膜上皮缺失，就会参与到角膜细胞凋亡的介导中，继而会出现角膜细胞增殖的现象，同时进一步转化为肌纤维细胞，并产生细胞外基质，也随之出现调控这种基质的酶类，刺激上皮增生与修复，被称为角膜修复级联反应[9-10]。这种级联反应也是PRK术后造成屈光回退及出现角膜上皮下雾状混浊的主要原因。LASEK术后保留了上皮瓣，这种角膜修复级联反应产生抑制作用，并参与到了角膜细胞凋亡的环节中，能够有效地干扰其发生过程，从而减少了角膜上皮雾状混浊度的发生。PRK相对LASEK术有一些明显的缺陷，包括治疗度数的限制、术后的疼痛、角膜上皮雾状混浊度及屈光回退等，而LASEK则可以有效减少角膜上皮雾状混浊度，能够较好保留角膜厚度，降低疼痛，大大提高了表面激光治疗的安全性，但医源性的角膜扩张是LASEK术的一个隐患，必须注意。本组再次治疗时，因为LASEK术后的屈光回退未见Haze现象，因此可以选择LASEK术式进行治疗，治疗后角膜的透明度较好，而PRK术治疗后，因为会出现明显的角膜上皮雾状混浊度，因此无法再治疗时无法使用LASEK术式。在国外研究中表明[11]，LASEK术式的优越性十分明显，安全性高、术后疼痛相对轻，Haze程度轻等。有学者报道LASEK术后眼疼痛较轻，且Haze程度也较轻，与PRK手术比较差异有统计学意义，但视力、屈光度恢复及角膜上皮愈合时间比较差异无统计学意义；且术后矫正视力LASEK要明显优于PRK，同时可见视力矫正、敏感度对比等均优于PRK组[12]。

总之，笔者通过随机对照研究后，发现LASEK术的操作相对简捷，且安全性高，术后并发症少，显现出了较好的前景及优势。

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[通信作者]柯峰，E-mail:kfwhdx@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.027

[中图分类号]R778.11

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)21-2353-03

[收稿日期]2015-12-25