生物补片盆底重建术配合补中益气汤治疗完全性直肠脱垂疗效观察

葛广德，胡文辉

(1． 湖北省鄂州市中心医院，湖北 鄂州 436000；2． 湖北省鄂州市中心血站，湖北 鄂州 436000)



生物补片盆底重建术配合补中益气汤治疗完全性直肠脱垂疗效观察

葛广德1，胡文辉2

(1． 湖北省鄂州市中心医院，湖北 鄂州 436000；2． 湖北省鄂州市中心血站，湖北 鄂州 436000)

[摘要]目的观察生物补片盆底重建手术联合补中益气汤治疗完全性直肠脱垂的临床效果以及安全性。方法将70例住院治疗的完全性直肠脱垂患者随机平均分为2组，对照组35例进行择期生物补片盆底重建手术，观察组35例在生物补片盆底重建手术后口服中药补中益气汤，每日1剂，治疗15 d后休息15 d，30 d为1个周期，共治疗3个周期，观察2组治疗前后中医气虚症状积分、临床症状积分以及排便与生存质量积分，统计2组临床疗效以及不良反应发生情况。结果术后3个月2组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，中医气虚症状积分、临床症状积分以及排便与生存质量积分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)；2组均无严重不良反应发生。结论生物补片盆底重建手术联合补中益气汤治疗完全性直肠脱垂，可明显改善患者临床症状以及排便情况，有效缓解气虚症状，提高患者生存质量，且安全。

[关键词]生物补片盆底重建术；补中益气汤；完全性直肠脱垂

直肠脱垂是指直肠、肛管以及乙状结肠的下端肠壁黏膜甚至全层肠壁向下位移并脱出肛门之外的盆底功能性障碍疾病。成年人完全性直肠脱垂的发病率较低，但是临床症状较为严重，如果长期脱垂则可能引发神经功能损伤而导致肛门失禁，给患者造成的痛苦较大，严重影响患者正常的工作、生活以及学习。幼儿时期直肠脱垂大多不需要手术，以非手术治疗方案可以获得较高的治愈率，成年人完全性直肠脱垂则大多需要手术治疗[1]。当前完全性直肠脱垂的手术方式较多，但大多数治疗方法都是针对完全性直肠脱垂的临床症状，并不能实现根治的目标，还有部分手术则是直接改善患者病理状态，但是存在并发症以及复发的可能。有研究证实，通过手术与中医药方法的联合治疗能够有效治疗完全性直肠脱垂[2]。笔者观察了生物补片盆底重建手术联合补中益气汤治疗完全性直肠脱垂的临床疗效，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2014年6月—2015年8月我院收治的完全性直肠脱垂患者70例，均符合完全性直肠脱垂Ⅱ度或者Ⅲ度的临床诊断标准，且经中医辨证确定为气虚型[3]。排除存在肝、心、肾等重要内脏器官严重器质性病变者，存在手术禁忌证者，Ⅰ度直肠脱垂以及辨证分型不属于气虚型者，妊娠期或者哺乳期妇女，精神系统疾病以及过敏性体质者，存在腹部以及肛周皮肤感染、肛周脓肿、痢疾等疾病者。本研究上报医院医学伦理委员会获得批准，患者及家属均签署知情同意书。以随机数字表法将患者平均分为2组：观察组35例，男12例，女23例；年龄21～64(52.84±12.31)岁；病程(8.22±4.96)年(4个月～36年)；疾病分度为Ⅱ度11例，Ⅲ度24例。对照组35例，男13例，女22例；年龄20～63(51.47±11.76)岁；病程(8.17±4.84)年(6个月～32年)；疾病分度为Ⅱ度10例，Ⅲ度25例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，可比性良好。

1.2治疗方法2组患者均在入院后进行择期生物补片盆底重建手术，采用静脉吸入复合麻醉，患者取膀胱截石位。常规铺巾后，在下腹部正中切开长度约为15 cm的切口，将腹壁逐层打开，进入腹腔后探查直肠以及乙状结肠是否存在异常病变，确定盆底结构的松弛状况。沿乙状结肠的下部分向下逐渐将乙状结肠与直肠游离，保留肠系膜。腹壁前方沿筋膜间隙向下分离，两侧向上分离部分系膜血管、向下切断直肠侧韧带。将直肠向后向上提拉，切除病变的乙状结肠以及直肠部分，远端断端位置在直肠厚度明显减小以及肥厚部分的交界位置。将近端肠管插入吻合器，完成直肠端与结肠侧的侧端吻合，近端肠管的参与端口以吻合器闭合。以矩形生物补片修剪为椭圆或圆形，在补片中心剪开大小与直肠管壁相近的孔，之后将生物补片套在直肠的下部端口，距离肛门缘6～8 cm，将肠管从孔中间穿过，以补片孔的边缘与直肠浆肌层的间断进行环形缝合固定，将四周边缘在腹壁附近的盆壁组织上缝合固定，确定补片在盆底平铺，抬高重建盆底，将由于直肠脱垂引发的直肠子宫或者直肠膀胱凹陷封闭之后抬高。确定腹腔以及手术位置不存在活动性出血情况，如有需要在盆腔留置引流管，分层缝合并关闭腹腔。对照组术后行常规处理。观察组术后给予补中益气汤治疗，组方：炒白术20 g、黄芪30 g、升麻5 g、陈皮15 g、人参15 g、柴胡5 g、当归15 g、炙甘草10 g，1剂/d,水煎分早中晚3次在饭前服。持续服药15 d，间隔15 d，共30 d为1个周期，持续治疗3个周期。

1.3观察指标统计2组治疗前以及手术后3个月临床症状积分(内容包括直肠脱出长度、肛周潮湿、肛门坠胀，每项均为4级，分别记0，2，4，6分，0分为无症状，分值越高症状越严重)、中医气虚症状积分(量化评分分为4级，以0分为无症状，分值越高症状越严重)，治疗前及术后首次排便后7 d内排便情况评分(包括排便次数、排便时间)。以问卷调查的方式对患者治疗前以及术后3个月的生存质量进行量化评分，总分42分，分值越高对生存质量的影响越大。

1.4疗效评价标准参照2012年中华中医药学会制定的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]中的相关标准制定。痊愈：直肠脱垂Ⅱ度、Ⅲ度症状完全消失，肛门外无直肠脱出；好转：直肠脱垂Ⅱ度、Ⅲ度症状基本消失，直肠脱出情况明显缓解；无效：治疗后临床症状以及直肠脱出无明显改善。以痊愈率与好转率之和为总有效率。

2结果

2.1临床疗效比较2组手术均成功完成，术后3个月2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者术后3个月的临床疗效比较　　例(%)

2.2治疗前后临床症状评分、气虚症状评分以及排便情况评分比较2组治疗前临床症状评分、气虚症状评分以及排便情况评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各项评分均相比治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后临床症状评分、气虚症状评分以及排便情况评分比较±s，分)

注：①与对照组比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.05。

2.3生存质量评分比较2组治疗前生存质量评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组生存质量评分均明显降低(P<0.05)，且观察组生存质量评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4不良反应2组患者均不存在严重并发症以及术后不良反应。

3讨论

直肠脱垂的发生原因较多，可能包括盆底功能结构障碍、解剖学改变、腹内压升高、激素水平异常、衰老、肥胖、嗜烟等[4]。而在治疗中需要根据脱垂病情严重程度以及患者年龄等具体情况选择，但是根本治疗方案需要改善导致脱垂的基础病因。成年完全性脱垂的治疗主要是手术，但在具体术式选择问题上还存在一些争议[5]。本研究选择生物补片盆底重建术式，具有安全性高、稳定性好，临床疗效较好以及复发率较低的优点。术中乙状结肠的吻合以及缝合固定都能够有效改变肠蠕动的方向，避免了肠套叠以及术后复发的风险，增强肠道的通过顺应性，减少术后便秘的发生[6]。其次，补片在盆底的放置能够封闭凹陷并调高盆底，对盆底功能恢复以及解剖结构的还原有明显的作用。在吻合器以及生物补片的引入后，手术难度降低、吻合口瘘发生减少，同时生物膜补片也具有组织器官替代性高、修复效果好、机体排异性低以及感染发生率低的优点[7]。

表3　2组治疗前后生存质量评分比较±s，分)

直肠脱垂在中医学中可以归结为“脱肛”的范畴，脱肛的病因大多为小儿气血不足，或者老年气血亏虚，或者由于房事无节制而劳倦过度，体质较弱而疾病迁延不愈，导致气血过度损耗，从而引发气血两亏、中气下降，不能有效收敛固摄，也可能是由于气血两虚同时存在湿热证，由于血热或者气热而脱肛[8]。在隋代巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸侯·脱肛侯》中有记载“肛门,大肠候也。大肠虚冷,其气下冲者,肛门反出,亦有因产用力努偃,气冲其肛,亦令反出也。”宋代窦汉卿的《窦氏外科全书》中有“肺与大肠相为表里,故肺脏蕴热则肛闭结,肺脏虚寒则肛脱出,此至当之论”的记载。在明代张景岳的著作《景岳全书》中对脱肛的致病机制进行归纳，指出病理基础为气血亏损同时湿热下注引发收敛固摄功能不足，中气损耗、气虚下降、升举无力，导致收敛固摄失去司属而脱出。在中医针对脱肛治疗总结而出的根本治疗方法为益气、升举、固摄[9]。而根据中医病机区分的证型包括气虚下陷、气血两虚、肾气不固以及湿热下注四种，本研究选择最常见的气虚下陷证。中气是人体机能维持的最基本部分，人体功能的改变与中气的改变有直接的关系。直肠脱垂的根本是中气不足，而气虚下陷则会引发阳气亏虚，脏器无法有效固摄，导致脏器下垂的症状发生。而针对气虚证的治疗方法为补中益气、升提固脱[10]。

补中益气汤是金元时期李杲《脾胃论》中的经验方，组方中君药为黄芪，性微温而味甘，入肺脾二经，能够补中气、固表气，具有升阳举陷的主要功效。臣药为人参与炙甘草，人参能够补益元气，炙甘草能够和中补脾，同时联合黄芪补中固表的效果，可以同时补益全身之气[11]。佐药为白术、当归，白术能够健脾补气，增强脾脏运化，补益气血生化之源，在中医理论中“血为气之宅”，当归能够养血补血，针对气虚导致的营血亏虚问题，可以为黄芪、人参、炙甘草补气提供营血。使药为柴胡与升麻，取两者升阳举陷的功效，辅助君药完成提升中气的目标。《本草纲目》有记载“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也”。同时炙甘草还可以作为使药，起到调和诸药的作用。多种药物联合应用能够有效补益脾胃中焦之气，升举下陷的中气[12]，方药整体同时完成升提与补气，能够升举中气下陷，补益气虚。

本研究结果显示，2组中医气虚症状积分、临床症状积分以及排便与生存质量积分均较治疗前明显改善，且观察组改善情况均明显优于对照组；2组均无严重不良反应发生。提示生物补片盆底重建术联合补中益气汤治疗完全性直肠脱垂，能够有效改善患者临床症状，纠正气虚下陷的状况，提高排便功能的恢复效果，改善生存质量，值得推广应用。

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[通信作者]胡文辉，E-mail:844514883@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.025

[中图分类号]R657.19

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2463-03

[收稿日期]2016-01-25