额颞小骨瓣开颅术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝疗效观察

曲新国，罗俊杰

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)



额颞小骨瓣开颅术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝疗效观察

曲新国，罗俊杰

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探讨额颞小骨瓣开颅术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝的疗效。方法从高血压性基底节区脑出血并脑疝患者中，选取42例行传统大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗的患者作为对照组，选取42例行额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗的患者作为研究组，比较2组临床疗效。结果与对照组比较，研究组手术时间更短，术中出血量更少，血肿清除率更高，术后ADL评分更低，术后GOS预后良好率更高，不良反应发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论额颞小骨瓣开颅术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝效果更好，值得临床推广应用。

[关键词]额颞小骨瓣开颅；高血压；脑出血；脑疝；去骨瓣减压术

高血压脑出血(HICH)是临床常见的一种危急重症，具有极高致残率与死亡率[1]。近年来，随着医学技术的进步，对HICH治疗的手术方式也逐渐增多，如锥颅穿刺抽吸引流术、大骨瓣开颅去骨瓣减压术及额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术等[2-3]，且均有着比较理想的临床疗效。但是，关于治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝的手术方案目前尚存诸多争议。鉴于此，本研究比较了额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术与传统大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝的效果，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2010年10月—2014年10月收治的高血压性基底节区脑出血并脑疝患者84例，术前CT检查提示血肿位于基底节区；既往有高血压病史；有相关明确的手术指征；能够耐受手术治疗。排除颅内动脉瘤者；动静脉畸形者；凝血功能严重异常者。将其分为2组：对照组42例，男24例，女18例；年龄48～75(61.16±8.30)岁；高血压病史6～23(12.27±5.66)年。研究组42例，男25例，女17例；年龄45～76(61.58±8.64)岁；高血压病史5～25(12.63±5.21)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组采用传统大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗：手术切口自颧弓处耳屏前1 cm处，弧形向耳廓上方及后方延伸至顶骨结节；然后再向前沿正中线止于发际内额部中线旁，向颅底方向翻起肌皮瓣，顶部骨瓣旁开正中线2～3 cm，骨窗应尽量靠近颞底及额底，成12 cm×15 cm，避开功能区；再于血肿距皮质最近处且大体位于血肿的中心部位造瘘，清除血肿后扩大硬膜缝合，去骨瓣减压，完成手术。

1.2.2研究组采用额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗：经外侧裂入路手术时，取患侧额颞小骨瓣弧形头皮切口，切口近似翼点入路弧形切口，其1/3位于额部，2/3位于颞部；翻起肌皮瓣，锯下骨瓣，骨窗下缘达颞窝底部，上缘达颞上线，前缘位于翼点前约2cm，后部位于颞骨鳞部后缘，成6cm×8cm，近似颞肌下减压骨窗经过外侧裂向额部部分扩展；剪开硬膜后，可应用甘露醇、限制液体、控制血压等多种方法暂时减低颅内压，再打开侧裂池蛛网膜，放出部分脑脊液减压；随后采用凝胶海绵将额叶和颞叶之间外侧裂缓慢分开，使位于基底节区外面的岛叶显露，再根据颅内CT血肿位置来决定岛叶切口的位置，进入血肿腔；最后在显微镜直视下缓慢吸除血肿，切忌“暴力”吸引，注意在清除血肿的同时止血，待血肿完全清除后缓慢升压，观察是否出血，无出血后，予去除骨瓣减压，扩大硬膜缝合，完成手术。

1.3观察指标①观察2组手术时间、术中出血量及血肿清除率。②治疗前及治疗后6个月，分别采用日常生活能力评定量表(ADL)对2组生活质量进行评价，共14项内容，总分64分，<16分为完全正常，≥16分为有不同程度的功能下降，即ADL得分越低，表明患者的生活能力越好。③治疗效果。采用格拉斯哥预后量表(GOS)对2组预后情况进行评价：Ⅴ级为预后良好，基本可正常生活；Ⅳ级为轻度残疾，但可勉强独立生活；Ⅲ级为重度残疾，日常生活依赖性较强；Ⅱ级为植物人，仅有最小的生理反应，如睁眼等；Ⅰ级为死亡。④不良反应发生情况。

2结果

2.12组手术情况比较研究组手术时间及术中出血量低于对照组，血肿清除率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组手术情况比较±s)

2.22组治疗前后生活能力比较治疗前2组ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月2组ADL评分明显降低(P均<0.05)，且研究组治疗6个月后ADL评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后生活能力ADL评分比较±s，分)

2.32组治疗效果比较研究组治疗效果明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组不良反应比较研究组不良反应总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3　2组治疗效果GOS评分等级比较　　例(%)

表4　2组不良反应发生情况比较　例(%)

3讨论

随着我国生活水平的普遍提高以及我国老龄化社会进程的不断加剧，高血压发病率急剧上升，且逐渐趋于年轻化，从而导致HICH患病率也随之上升[4]。HICH是脑血管病中的常见疾病，系指非外伤所致的脑实质性出血，其发病原因与高血压动脉粥样硬化紧密相关，病变区域常见壳核和基底节区。而高血压性基底节区脑出血并脑疝是其中最为危急的一种病患，具有发病急、进展快、后果重等特点，严重威胁患者的身体健康及生命安全。因此，探讨其临床有效、安全的治疗方法，具有十分重要的医学价值及社会意义。

近年来研究表明，手术治疗HICH可取得满意效果。刘仲涛等[4]研究显示，B超引导神经内镜微创手术治疗HICH临床效果显著。史进等[5]研究显示，锥颅血肿引流术对HICH老年患者具有理想的临床疗效。但是，关于高血压性基底节区脑出血并脑疝的治疗，哪种方式更好尚无明确定论。传统大骨瓣开颅去骨瓣减压术能清除95%单侧幕上急性颅内血肿,其具有以下优点:暴露范围广,直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血；减压充分，可促进血液回流，减轻脑膨出；必要时可切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期；避免因骨窗较小造成术后脑组织在内窗处嵌顿、坏死。该术式不足之处为：可发生脑膨出、术后颅内出血、脑脊液漏和颅内感染、外伤性脑积水等并发症。所以在应用大骨瓣开颅去骨瓣减压术时必须重视：颅底充分有效减压和硬脑膜减张缝合。虽然大骨瓣开颅去骨瓣减压术并发症较多，但其能显著降低重型颅及损伤患者的病死率，且方法相对简单，临床仍为经常采用的术式[6-8]。额颞小骨瓣开颅术是根据出血位置而设计手术入路，根据CT检查结果确定切口部位并标记，只需4 cm左右开口，颅骨钻孔直径3 cm左右，减小了手术创伤及术中出血。缺点为如果脑组织有肿胀，不能进行有效减压[9]。本研究结果显示，研究组手术时间比对照组用时少，且术中出血量比对照组少，同时在血肿清除率方面也比对照组高，提示额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术具有手术时间短、出血量少、血肿清除率高的优势；治疗后6个月研究组ADL评分下降率和GOS评分预后良好率明显高于对照组，提示经额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗后，患者术后生活能力得到明显恢复，对患者的预后有着积极作用；研究组不良反应发生率低于对照组，提示额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术有利于减少患者术后不良反应的发生。

综上所述，针对高血压性基底节区脑出血并脑疝的手术治疗，可优先考虑额颞小骨瓣开颅术，因为本方案较传统大骨瓣开颅去骨瓣减压术能够取得更佳的临床治疗效果，且能够更好地帮助患者恢复日常生活能力，同时还有助于减少不良反应发生，促进患者康复。但是，在临床中应根据患者的具体情况，严格掌握其手术适应证，合理选取适当的手术术式，因为不论是额颞小骨瓣开颅去骨瓣减压术还是传统大骨瓣开颅去骨瓣减压术抑或是其他术式均有各自的优劣之处，施术者需灵活应用，方能为患者提供有效、安全的医疗服务，取得较好的效果。

[参考文献]

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[3]张腾,邹华山,陈伟强,等. 小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J]. 中华神经医学杂志,2011,10(9):953-955

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[9]王建清，陈衔城，吴劲松，等. 高血压脑出血手术时机的规范化研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(1)：21-24

[通信作者]罗俊杰，E-mail：43856446@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.019

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2449-03

[收稿日期]2016-01-25