内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期病变的整体护理

郭敏慧，黄晓峰，傅肖岩（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期病变的整体护理

郭敏慧，黄晓峰，傅肖岩
（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

内镜黏膜下剥离术；上消化道早期病变；整体护理

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection ESD）是一种微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术，其优点是能安全地将较大病灶完整、大块切除［1］。在日本ESD已被确定为上消化道早期恶性肿瘤内镜切除的标准方法［2］。该技术操作难度大，存在出血、穿孔的可能。为减少患者术后焦虑状态及术后并发症的发生，做好术前的准备及术后护理尤为重要。整体护理已在临床上开展，但关于ESD患者开展整体护理的研究较少，2013年1月—2014年12月我们对ESD治疗消化道早期病变81例进行整体护理，疗效较好，现报道如下。

1临床资料

选择2013年1月—2014年12月我院消化内科收治的上消化道早期病变择期进行ESD手术81例患者，符合诊断标准［3］，采用简单随机分为治疗组和对照组，治疗组40例，男22例，女18例；年龄33～69岁，平均（50.34±4.35）岁；其中贲门病变6例，胃窦病变19例，幽门病变5例，胃体病变10例。对照组41例，男21例，女20例；年龄34～69岁，平均（51.22±4.92）岁；其中贲门病变5例，胃窦病变20例，幽门病变8例，胃体病变8例。2组术前通过内镜检查、病理活检、超声内镜检查，明确病变性质及病变层次，完善术前血常规、生化、凝血、心肺功能检查。2组术前评估未见手术禁忌症，术前填写汉密尔顿焦虑量表（Hama）［4］。2组的年龄、性别、HAMA评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

2治疗方法

2组治疗在全身麻醉下进行。通过染色、标记、注射、切开、剥离、创面处理、标本回收等步骤，进行术前准备、术中配合、术后护理，完成整个手术。术后注意观察出血、穿孔等并发症的发生。患者出院当天行汉密尔顿焦虑量表评分。

2.1治疗组

2.1.1常规护理对围手术期患者行常规护理，术后进行常规制酸、护胃、止血、补液、营养支持等治疗，必要时使用抗生素。2.1.2整体护理①手术前详细了解患者的病史，检查血常规、血小板、出凝血时间、血型等，必要时行心肺功能检查，排除禁忌证，严格掌握ESD适应证。② 手术前后心理评估，尤其注意评估患者对ESD有无焦虑、恐惧等心理反应。术后及时与患者沟通，了解患者的需求，以提高患者手术前后的依从性。③ 手术中密切观察患者各项生命征及血氧情况变化，严格执行无菌操作，密切配合医生。首先协助医生对病变部位进行染色和标记，在距肿物边缘0.5 cm处黏膜用APC氩气标记，黏膜下注射液体垫，切开肿物周围黏膜，再以IT刀沿黏膜下层剥离切除。剥离后充分处理创面，部分病例用钛夹夹闭创面。在预切开和剥离时，注意掌握好电刀的长度。在剥离过程及时注水冲洗，充分暴露视野，还可用IT刀头进行电凝止血，注意及时清理刀头，以使手术顺利进行。创面处理可根据出血程度，选用去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗创面，或用热止血夹、APC、IT刀头等进行电凝止血，必要时用止血夹进行创面血管夹闭。在使用热止血夹时，要注意清理，同时注水冲洗，以达到降温及冲洗视野的目的。固定标本时，要将标本完全浸泡在固定液中。④ 术后密切观察生命体征、意识恢复时间等，并做好记录。麻醉清醒后，如无不良反应，护送至病房。术后需要绝对卧床休息，要为患者做好心电监护、低流量吸氧等护理措施，让患者保持呼吸畅通。⑤ 预防并发症。出血和穿孔是ESD治疗的主要并发症，要做好术后的病情观察工作，避免并发症的发生。嘱咐患者绝对卧床休息，禁食禁水，观察患者生命体征变化，是否有腹痛、排黑便等情况，做好相关记录。对于烦躁、表情淡漠等征象，密切监测生命征，及时进行输血、补液等治疗。对于出现腹痛、腹胀等情况，要及时报告值班医师，做好诊治工作。同时详细登记患者术后出血及穿孔的发生情况及住院时间。⑥ 饮食调护。ESD治疗后，24 h内禁食不禁水，如果无特殊不良反应，可逐步过渡到流质饮食，如米汤、牛奶、营养液等。3 d后可进食白米粥、面条等半流质饮食，禁食辛辣、刺激、粗纤维的食物，养成良好的饮食习惯，这是促进创面愈合的关键。⑦ 用药护理。使用黏膜保护剂应在3餐前及睡前1 h服用，且不宜与制酸剂同服。按时服药，观察药物的疗效和副作用，出现副作用及时报告医生给予相应处理。

2.2对照组同治疗组2.1.1项。

2.3观察指标①病情观察。密切观察面色、血压、呼吸、脉搏、体温的变化，并详细记录，如有异常及时报告医师处理。② 腹胀的护理。严密观察腹胀的程度，遵医嘱给予“消胀贴”穴位敷贴治疗，严密观察腹胀改善的情况。③ 腹痛的护理。当患者出现上腹部胀痛不适时，及时报告医师，并严密观察腹痛的性质和范围，监测患者生命体征。在诊断未明确时，不可随便使用镇痛药物。可通过适当的活动，改变姿势，变化体位等缓解腹痛。明确诊断后，遵医嘱使用镇痛药物，用药后观察用药反应。④心理护理。告知患者腹痛是ESD术后的常见症状，并教患者一些缓解疼痛的方法，如转移注意力、听轻音乐等。⑤ 遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应及效果。

3治疗结果

3.1疗效判定标准参考文献［5］，总分超过29分可能为严重焦虑；超过21分肯定有明显焦虑；超过14分肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分没有焦虑。

3.2结果见表1、表2。

表1　2组护理前后Hama评分比较（±s）　分

表1　2组护理前后Hama评分比较（±s）　分

注：对护理前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别治疗组对照组n 40 41护理后7.28±2.831）2）9.64±3.271）护理前15.62±3.71 14.32±4.15

表2　2组平均住院天数、术后并发症发生率比较

4讨论

4.1ESD是近年发展起来的一项新的内镜微创治疗手段，较传统EMR在消化道早期病变的切除中有明显的优势。由于技术的先进性，手术过程和所需器械的复杂性，术中出血穿孔易使患者产生焦虑情绪［6］，故整个过程中医护的紧密配合是手术成功的关键。良好的护理是手术成功的保障，它对护士提出了更高的要求。整体护理不仅符合医疗护理不断增长的要求，也代表了护理方式改革的新趋势。要给予患者关怀，将整体护理确实落到患者身上，让患者受益，提高患者对医务人员的满意度。尤其是面对患者，以人为本的人性化服务理念更为重要，要给予患者更多的尊重、理解、安慰［7］。

4.2从表1、表2可以看出，治疗组Hama评分低于对照组，住院天数低于对照组。术前较多患者对疾病了解不够，产生较大的恐惧感、心理焦虑，缺乏对手术治疗的信心。护理人员要依据患者的个性心理特征；耐心进行术前的解释工作和心理疏导，指导患者克服恐惧心理，提高对疾病的认知水平和承受能力，并制定针对性强的护理方案。我们将心理护理和健康指导贯穿在整个住院过程中，术前访视、术后密切观察，让患者及家属感受到护理人员的热心、耐心、细心、关心、责任心，让患者达到良好的身心状态。同时根据实施后的效果，对选定的护理措施和方案进行调整和修改，及时发现并解决患者的问题，缩短了住院天数，提高了患者手术前后的依从性。

4.3对照组有5例、治疗组有2例术后出现并发症，临床中我们发现，护士在术中配合时，要充分了解医生的手术操作过程和意图，熟练掌握各种器械的功能及使用方法，可减少术中及术后的出血。术后注意事项的详细告知，专职护士进行全面护理，能避免术后并发症的发生。

总之，充分的术前准备，密切的术中配合，整体全面的术后护理，是ESD治疗成功的关键所在。整体护理在治疗上消化道早期病变方面效果明显，ESD患者能缩短住院天数，减轻术后并发症的发生率，改善患者的焦虑状态，提高治疗效果。

［1］姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术［M］.上海：复旦大学出版社，2009：153.

［2］TANAKA SOKA S，CHAYAMA K.Colorectal endoscopic submucasal dissection：Presen tatatus and future perspective，including its differentiation from endoscopic mucosal resction［J］.Gastroenterol，2010，46（1）：859-864.

［3］周平红，蔡明琰，姚礼庆.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：93-96.

［4］姚庆.内镜黏膜下剥离术［M］.上海：复旦大学出版社，2012：204.

［5］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：133.

［6］江爱莲.ESD术中并发症的处理体会［J］.健康必读，2011，9 （18）：73.

［7］PARRA-BLANCO A，NICOLAS D，ARNAU MR，et al.Gastric endoscopic submucosal dissection assisted by a new traction method：the clip-band technique.A feasibility study in a porcine model（with video）Gastrointest Endosc［J］.2011，74（1）：1137-1141.

R248.1

B

1000-338X（2016）03-0069-02

2015-10-30

郭敏慧（1976—），女，主管护师，主要从事护理研究。