aVR导联对急性心肌梗死中左主干病变的诊断意义

王雨婷



aVR导联对急性心肌梗死中左主干病变的诊断意义

王雨婷

362000 福建 泉州，福建医科大学附属泉州第一医院心血管内科

[摘要]目的通过分析急性心肌梗死患者12导联心电图，探讨心电图对左主干病变的诊断意义。方法对急性心肌梗死并行冠脉造影术的4 914例患者进行分层随机抽样，根据造影结果，将样本分为左主干病变组及非左主干病变组。记录两组一般临床资料，盲法测量两组心电图，对比两组得出预测左主干病变的指标。结果二元logistic回归分析表明，aVR导联ST段抬高≥0.05 mV(OR：8.160，P<0.05)是左主干病变的独立预测因子。联合aVR导联ST段抬高≥0.05 mV、V4～V6导联ST段压低、≥5个导联ST段压低、aVF导联低电压、QRS波群时限>100 ms这5个无创性指标，可将确诊左主干病变的概率从25.19%提高到69.24%。5个心电图指标的阳性预测值分别为52.63%、32.73%、26.39%、16.22%和22.22%。结论心电图对急性心肌梗死中左主干病变的预测是可行的。aVR导联ST段抬高≥0.05 mV是预测左主干病变良好的心电图指标，联合多指标可提高心电图对左主干病变的诊断价值。

[关键词]急性心肌梗死；左主干病变；12导联心电图；冠脉造影术[中图分类号]R542.22

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)03-0188-05

左主干对左心室的供血达到75%～100%，因此左主干病变的危险程度不言而喻。临床上亟需简便快捷、敏感性和特异性高的非侵入性诊断手段来帮助首诊医师筛查左主干病变。心电图这一心脏检查手段以应用最广泛、性价比最高的优点而备受瞩目。2009年AHA/ACCF/HRS发布的心电图标准化及解析指南中提到aVR导联ST段抬高和广泛导联ST段压低是左主干病变/三支血管病变/类左主干病变的特征性表现[1]，在此基础上，不少研究者又提出了aVR导联ST段抬高>V1导联[2]、广泛导联T波倒置[3]、QRS波群时限延长[4]、aVF导联QRS波低电压[5]等指标来提高心电图诊断左主干病变的准确性。

目前，尚无文献报道上述心电图指标联合检测对左主干病变的诊断价值。本文旨在通过对冠脉造影已确诊为左主干病变及非左主干病变的心电图进行盲法对比分析，探讨诊断左主干病变准确性高的心电图特征，为临床医师诊断左主干病变提供一定的参考依据。

1资料与方法

1.1抽样方法

1.1.1抽样总体2013年1月至2015年12月就诊于泉州市第一医院，并行冠脉造影术的4 914例患者。

1.1.2分层随机抽样按住院期间手术类型分为单纯冠脉造影、急诊PCI及择期PCI。按术后结果是否为左主干病变分层：术后结果为左主干病变患者组成左主干病变组，术后结果为非左主干病变的患者按手术先后顺序依次编号。根据左主干病变在三个手术分组中所占的比例，确定从各分组中抽取非左主干病变的样本数量，等距随机抽样组成非左主干病变组。

1.2排除标准

① 缺少入院时或此次住院PCI术前症状发作时的12导联心电图或心电图数据保存不完善，无法判读；

② 6个月内有明确心肌梗死病史、PCI或冠脉搭桥(CABG)手术史；

③ 冠脉变异及畸形、非缺血性心肌病、心包炎、预激综合征、束支阻滞等情况；

④ 心电图Q波形成的急性心梗；

⑤ 严重肝肾功能障碍、甲亢、甲减、6个月内消化道大出血、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作等病史。

1.3研究方法

记录和统计分析两组入选病例的一般临床资料，如：性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常、吸烟史等；由心电图医师分析入选患者的心电图指标，如：QRS波时限、aVF导联QRS波振幅、各导联ST段偏移；由介入医师阅读入选患者造影片，记录冠脉造影结果，如：病变部位及累及血管支数。将冠脉造影诊断为左主干病变归为左主干病变组，其余为非左主干病变组，对比两组上述资料，得出各指标对左主干病变的诊断价值。

1.4冠脉造影检查

采用Judkins法分别对左右冠脉进行多体位选择性造影。用目测直径法进行血管狭窄判断。目测直径法即目测狭窄处的血管直径占狭窄处两端正常血管直径的百分比[6]。管腔狭窄≥50%为有意义的病变；管腔狭窄<50%时，若可见溃疡斑块、血栓影亦为有意义病变。病变部位分为左主干、前降支、回旋支、右冠。根据病变累及血管支数分为单支、双支、多支病变，其中，血管的主要分支及其分支同时存在病变视为单支病变，≥3支血管病变为多支病变[5]。

1.5心电图采集及测量标准

入院首次记录心电图或症状发作时记录心电图，采用同步12导联心电图机记录心电图，出纸速度为25 mm/s，电压为10 mm/mV。

1.5.1QRS波群时限测量从Q波与基线交界处的左边开始，至R波或S波右边结束；若无Q波则从R波开始测量，QRS波时限>100 ms为QRS波时限延长[7]。

1.5.2QRS波群振幅测量波群最高的正向波到波群最低处之间的电压值，肢导低电压即肢体导联QRS振幅小于0.5 mV[8]。1.5.3ST段测量以TP段为基线，测量J点后80 ms的电压值，连续测量至少2个心搏，取平均值。各导联ST段压低≥0.05 mV为ST段压低；肢体导联与V4～V6导联ST段抬高≥0.1 mV，V1～V3导联ST段抬高≥0.3 mV为ST段抬高[9]。

1.6统计学方法

2结果

2.1冠脉造影结果

左主干病变组34例，其中单纯左主干病变16例(47.1%)，合并单支病变4例(11.8%)，合并双支病变3例(8.8%)，合并三支病变11例(32.4%)；非左主干病变组101例，单支病变22例(21.8%)，双支病变42例(41.6%)，三支病变37例(36.6%)。两组中血管病变除左主干病变外，其他血管病变之间差异无统计学意义(χ2=0.291，P>0.05)。

2.2aVR导联ST段诊断左主干病变ROC曲线

绘制aVR导联ST段诊断左主干病变的ROC曲线，分析得出曲线下面积为0.757，P<0.05；临界点为aVR导联ST段抬高0.05 mV(图1)。

图1　aVR导联ST段诊断左主干病变的ROC曲线

2.3心电图测量结果

将左主干病变组和非左主干病变组的心电图按下列指标进行交叉表分析：① aVR导联ST段抬高≥0.05 mV；② V4～V6导联ST段压低；③ ≥5个导联ST段压低；④ aVF导联低电压；⑤ QRS波群时限>100 ms。结果见表1。

表1　两组心电图各指标的比较

2.4多变量二元logistic回归分析结果

将以下12个指标：年龄≥60、男性、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常、高尿酸、吸烟史、aVR导联ST段抬高≥0.05 mV、≥5个导联ST段压低、V4～V6导联ST段压低、QRS波群时限>100 ms、aVF导联低电压，进行多变量二元logistic回归分析，结果为aVR导联ST段抬高≥0.05 mV差异有统计学意义(OR：8.160，CI：2.578～25.823，P=0.008)。

2.5各心电图指标对左主干病变的诊断价值

计算以下5个指标：① aVR导联ST段抬高≥0.05 mV；② V4～V6导联ST段压低；③ ≥5个导联ST段压低；④ aVF导联低电压；⑤ QRS波群时限>100 ms的敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、约登指数、比值比、验后概率等(表2)，利用各指标的似然比计算各指标联合检测后，诊断左主干病变的概率(表3)。

3讨论

左主干病变是临床危重病，它随时可能危及患者生命。心电图可以早期识别并诊断左主干病变，有助于及早干预治疗，改善预后。

3.1心电图ST-T改变与左主干病变

2009年AHA/ACCF/HRS发布的心电图标准化及解析指南中提到aVR导联ST段抬高和广泛导联ST段压低是左主干病变/三支血管病变/类左主干病变的特征性表现。本研究结果表明，aVR导联ST段抬高是左主干病变的独立预测指标。 广泛导联ST段压低、 V4～V6导联ST段压低在左主干病变组和非左主干病变组间存在差异， 可见这些心电图指标对左主干病变具有一定诊断价值。

表2　各指标对左主干病变的诊断价值

表3　各指标联合诊断左主干病变的概率

指标①的验前概率为本研究中左主干病变所占的比例

aVR抬高、广泛导联ST-T改变的机制可能是：① 慢性左主干狭窄性病变引起广泛心内膜下缺血时，ST向量偏离整个左心室，而不是偏离某个局限的受累区域。在阳极方向朝向左心室的导联里(如左侧导联Ⅰ、aVL或V4～V6，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF)，ST段表现为压低；在阳极方向背离左心室的导联(如aVR、V1、V2)则出现ST段抬高[10]。② 严重血管狭窄引起透壁性缺血损伤甚至梗死性改变时，ST向量、T波向量向左室受累心肌偏离，心肌细胞尚有活性，此时心电图上不同的导联会同时出现ST段、T波偏移方向不一的情况[10]。aVR导联记录心脏右上部如右室流出道或室间隔基底部的电活动，冠脉病变累及第一间隔支引起这些部位透壁性缺血损伤时，出现aVR导联抬高[2]。然而，这种心电图改变是左主干病变特有的，在供应左心室的血管中，当左主干下游的血管(前降支和回旋支)的近段狭窄≥70%，其对左心室的供血能力与左主干狭窄≥50%的供血能力是等效的，因此，前降支近段病变、多支病变也可能有类左主干病变心电图表现。

3.2QRS波时限延长、aVF导联低电压与左主干病变

QRS波群时限延长及aVF导联低电压可能机制为：在心肌细胞损伤时，由于缺血引起心肌动作电位延迟，此时损伤区域的QRS波群出现振幅改变及时程延长[10]。而aVF导联在额面六轴系统中为下壁导联，与Y轴平行，正常随年龄增长，aVF导联电压有增高的趋势，多支病变中由于侧支循环错综复杂，心电向量明显改变，心电轴发生偏移，导致aVF导联低电压[5]。本研究中，QRS波群时限>100 ms、aVF导联低电压的敏感性和特异性偏差，对左主干病变的诊断价值小，与相关研究不符[5,8]，考虑与试验条件及分组情况不同有关。就aVF低电压这一指标而言，本研究中所纳入的病例造影发现侧支循环形成在两组中的差异无统计学意义，故考虑aVF导联低电压这一心电图指标与左主干病变相关性小，结合其他研究者的结果，考虑上述两个指标与多支病变相关性大，可作为左主干病变的阴性预测指标。就QRS波群这一指标而言，研究结果与其他研究结果不符[4]，考虑与试验条件及分组情况不同有关。

3.3冠心病危险因素与左主干病变

张春茹等[8]通过回顾性对比分析219例NSTE-ACS左主干患者的冠脉造影、心电图资料及一般临床资料，发现年龄(>60)、糖尿病是左主干病变/多支病变的独立危险因素。本研究中对多个指标进行多变量二元logistics回归分析并未得出相应结论，考虑与试验条件及分组情况不同有关。本研究中入选的患者中，冠状动脉病变无论是左主干病变组还是非左主干病变组，其病因均为动脉粥样硬化性病变，推测相关危险因素在两组中的差异无明显统计学意义。本研究结果符合推测。

心电图对左主干病变的预测是可行的，aVR导联ST段抬高≥0.05 mV是预测左主干病变的良好心电图指标；联合多指标可提高心电图对左主干病变的诊断价值。

参 考 文 献

[1] Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part Ⅵ: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology[J]. Circulation，2009,119(10):e262-e270.

[2] Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V1[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 38(5):1348-1354.

[3] Tan NS, Goodman SG, Yan RT, et al. Comparative prognostic value of T-wave inversion and ST-segment depression on the admission electrocardiogram in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J]. Am Heart J, 2013, 166(2):290-297.

[4] Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. Early, accurate, non-invasive predictors of left main or 3-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome[J]. Circ J, 2009, 73(6):1105-1110.

[5] 杨晓帆, 宫剑滨, 江时森, 等. 冠心病多支病变的心电图特征[J]. 临床心血管病杂志, 2004, 20(5):257-259.

[6] 李占全, 金元哲. 冠状动脉造影与临床[M]. 沈阳:辽宁科学技术出版社, 2007.

[7] 吴杰. 心电图测量标准化[J]. 临床心电学杂志, 1999, 8(1):63-65.

[8] 张春茹，魏林，曲秀芬.心电图诊断左主干病变或多支病变[J].临床心电学杂志,2012,21(5):339-341.

[9] 陈清启. ST段改变与测量方法[J]. 临床心电学杂志, 2005,14(3):162-163.

[10] Wagner GS.Marriott实用心电图学[M].谢双伦，王景峰,译.北京：科学出版社，2010:225-241.

(本文编辑：郭欣)

作者简介：王雨婷，福建医科大学在读研究生，主要从事冠心病及缺血再灌注损伤的研究，E-mail：291666252@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.007

(收稿日期：2016-05-10)

Diagnostic significance of lead aVR for left main coronary artery disease among acute myocardial infarction patients

WangYu-ting

(Department of Cardiology, the First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the diagnostic value of electrocardiogram(ECG) for left main coronary artery disease(LMCA-D) by analyzing the 12 lead ECG of acute myocardial infarction(AMI) patients. MethodsA total of 4 914 patients were enrolled in our study who had been diagnosed with AMI and undergone coronary arteriography(CAG). In stratified random sampling method and based on CAG results, the sample was divided into LMCA-D group and non-LMCA-D group. We recorded the general clinical data of the two groups and their ECGs in blind measurement. By comparison of ECGs between the two groups, we obtained LMCA-D predictors. ResultsBinary logistic regression analysis indicated that ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV(OR: 8.160, P<0.05) was an independent predictor of LMCA-D. With a combination of the five noninvasive indices including ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV, ST-segment depression in lead V4～V6, the quantity of leads with ST-segment depression≥5, low voltage in lead aVF, and QRS complex duration>100 ms, the diagnostic probability of LMCA-D increased from 25.19% to 69.24%. The five indicators identified LMCA-D with positive predictive values of 52.63%, 32.73%, 26.39%, 16.22% and 22.22%, respectively. ConclusionECG is feasible for predicting LMCA-D in AMI patients and ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV is quite a favorable ECG indicator. Combination of various indicators helps to improve the diagnostic value of ECG for LMCA-D.

[Key words]acute myocardial infarction; left main coronary artery disease; 12 lead electrocardiogram; coronary angiography