经胸壁、气道介入治疗肺大疱性肺脓肿的临床观察（附29例报告）

胡文霞，金辉，金普乐（河北医科大学第四医院 .呼吸科；.肿瘤内科，河北 石家庄 0500）

经胸壁、气道介入治疗肺大疱性肺脓肿的临床观察（附29例报告）

胡文霞1，金辉2，金普乐1
（河北医科大学第四医院 1.呼吸科；2.肿瘤内科，河北 石家庄 050011）

目的探讨肺大疱性肺脓肿相关靶支气管定位方法，及其经胸壁和气道双路介入治疗的效果和安全性。方法肺大疱性肺脓肿29例，平均直径14 cm，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）25例。肺脓肿相关靶支气管定位方法：术前肺CT，常规纤支镜检查，反向和正向有色盐水定位。CT引导下，经胸壁肺脓肿内置入中心静脉导管，行脓腔抽吸、灌洗、注药和持续负压吸引。纤支镜直视下，应用纤维蛋白黏合剂封堵肺脓肿靶支气管。结果29例患者中，经肺CT肺脓肿靶支气管定位17例，常规纤支镜定位23例，反向和正向有色盐水定位分别为26和24例。治愈25例、好转3例，有效率96.6%。胸痛3例，气胸2例，脓胸、脓气胸和皮下气肿各1例，胸壁引流管脱落和移位各1例。结论经胸壁、气道双路介入治疗肺大疱性肺脓肿是一种简单、安全和有效的方法。

肺；大疱；脓肿；亚甲蓝；介入

继发于肺大疱性肺脓肿多存在基础性肺疾病，常规抗菌治疗和体位引流难以奏效，特别是巨大张力性肺脓肿，极易诱发脓胸、脓气胸，甚至脓毒血症，威胁患者生命。河北医科大学第四医院自1996年5月－2015年8月，采用经胸壁、气道介入，治疗继发于肺大疱性肺脓肿29例，取得较好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

肺大疱性肺脓肿29例，男22例，女7例，年龄47～86岁，平均65岁。发热27例、咳脓痰或脓臭痰24例和胸痛22例，肺CT显示单发薄壁含有液气平面的圆形空洞，脓肿直径8～23 cm，平均14 cm，其中张力性肺脓肿13例。基础肺疾病：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）25例、间质性肺疾病2例，肺结核、矽肺各1例；其他：呼吸衰竭6例、糖尿病和恶液质各5例、陈旧性脑梗死、心和肾功能不全各2例。位于右肺上叶12例、中叶1例、下叶6例，左肺上叶7例，下叶3例。全部患者均经院内、外常规治疗1～15周，平均（3.0±2.1）周无效。签署知情同意书，自愿接受本方法治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 材料和器械深静脉导管一套，单腔带2个侧孔、外径6～9F、长20～25 cm，Olympus BF-1T40纤维支气管镜（纤支镜），胸腔负压吸引器，0.5%甲硝唑溶液，0.2%氧氟沙星溶液，亚甲蓝注射液，2.0%碘伏，猪源纤维蛋白黏合剂（杭州普济医药技术开发有限公司），生物蛋白胶双腔注射导管。

1.2.2 经胸壁肺脓肿中心静脉导管置入在CT引导下，采用SELDINGER方法经胸壁肺脓肿内置入中心静脉导管［1］。应用50 m l注射器抽吸脓腔内脓液，并用0.5%甲硝唑和0.2%氧氟沙星溶液反复冲洗，每天治疗1～2次。结束后行持续负压引流术。当脓液明显减少后，肺脓腔内注射2.0%碘伏5～20 m l，每天或隔天一次。术中、后注意观查患者体温、呼吸、血压、神志和胸部等变化，同时给予常规抗菌药物和对症支持疗法。抗菌药物一般首选β内酰胺类（含酶抑制剂）联合喹诺酮或氨基糖苷类，病情较重者选择碳青霉烯类或联合用药，有病原学证据的根据药敏酌情调整抗菌药物。

1.2.3 肺脓肿相关靶支气管定位①术前高分辨超薄肺CT，评估肺脓肿靶支气管部位；②常规纤支镜检查，嘱患者咳嗽或改变体位可见肺脓肿靶支气管有脓液溢出；③经胸壁引流管（反向）向肺脓肿内注射亚甲兰（有色）盐水，嘱患者咳嗽或改变体位，纤支镜下可见有色液体由肺脓肿靶支气管溢出。否则采用延迟定位方法：经引流管向脓腔注射有色盐水，静置观察，当有蓝染痰液咳出或24 h后，行纤支镜检查，可见靶支气管黏膜蓝染；④经胸壁引流管，建立脓腔持续负压吸引。在纤支镜直视下，将有色盐水（正向）注射到可疑肺脓肿靶支气管，可见胸腔引流管内出现有色液体。

1.2.4 肺脓肿靶支气管封堵在纤支镜直视下，清除肺脓肿靶支气管分泌物、脓液、糜烂和坏死组织。封堵前停止或降低胸壁引流管负压吸引水平。经纤支镜活检孔插入纤维蛋白胶注射导管，由靶支气管远端缓慢注入，用量应完全封堵靶支气管为宜，一般2～5支之间，见图1。并观察引流管气体排出情况，气体排出消失提示封堵有效，否则5 d后进行再次封堵。

图1 纤维蛋白胶封堵肺脓肿靶支气管

1.3 疗效标准

治疗20 d后评价疗效。治愈：肺脓肿消失；好转：肺脓肿最大径≤治疗前1/2；无效：肺脓肿最大径＞治疗前1/2；恶化：肺脓肿最大径不变或扩大。治愈与好转之和为有效。

2 结果

2.1 治疗效果

本研究29例患者，经高分辨肺CT定位肺脓肿靶支气管17例（58.6%）；经常规纤支镜检查定位23例（79.3%）；经胸壁引流导管（反向）注射有色盐水定位26例（89.7%）；纤支镜直视下，经气道（正向）注射有色盐水定位24例（82.8%）。脓肿内中心静脉导管置入均一次成功；经导管抽吸，脓肿内液气消失，肺CT脓肿消失后拔管，置管时间为9～27d。29例患者，治愈25例、好转3例，无效1例，有效率96.6%。25例治愈患者中，蛋白胶靶支气管封堵1次成功17例，2次5例，3次2例，4次1例。其中某患者治疗前后CT所示见图2。

2.2 不良反应

胸痛3例，气胸2例，脓胸、脓气胸和皮下气肿各1例，以上情况均不重，相应治疗后缓解。胸壁引流管脱落和移位各1例。

图2 典型病例CT

3 讨论

继发于肺大疱性肺脓肿（肺脓肿）多存在基础性肺疾病，主要见于肺气肿，由于弥漫性肺气肿，多发性肺大疱，导致肺泡毛细血管床减少，肺组织免疫和修复能力下降，常规抗菌治疗和体位引流难以奏效，特别是巨大张力性肺脓肿，极易诱发脓胸、脓气胸，甚至脓毒血症威胁患者生命［2-4］。本组患者多为高龄，伴有糖尿病、恶液质或心、肺、肾功能损害，均不适合外科手术。经胸壁肺大疱穿刺或置管［5-6］是治疗继发于肺大疱肺脓肿的重要方法。然而，部分大疱性肺脓肿呈现张力，肺大疱表面多发性气孔存在单向活瓣，呼吸过程中气体由气孔进入并滞留在脓腔，导致腔内压力升高。特别肺大疱周围肺组织气肿严重、临近胸膜缺少粘连、实变时，或脓腔引流管较细，易发生引流不畅，当患者用力咳嗽时，脓腔内压力急剧升高，气体、脓液沿胸壁穿刺孔或引流管外壁进入胸腔，诱发气胸、脓胸或脓气胸，此时，极易导致脓腔内引流管变位或脱出脓腔，脓液引流失败，感染加重。

纤支镜下肺脓肿抗菌药物灌洗是肺脓肿的重要介入疗法［7-9］，文献显示：经纤支镜介入治疗可提高肺脓肿疗效，缩短住院时间。在临床中观察到：原发性肺脓肿炎症控制后，脓肿周围肺组织重新充气、膨胀、填塞空腔愈合。然而，部分肺大疱性肺脓肿，缺少与脓腔直接连通的靶支气管，气体源源不断经大疱表面多发气孔进入脓腔，纤支镜下脓腔灌洗效果显著下降；肺大疱表面为肺泡壁，部分缺少炎症实变，或炎症实变带不均匀；加之周围多为肺气肿和大疱组织，即使脓腔炎症控制后，难于通过周围肺组织重新充气、膨胀、填塞脓腔愈合，成为肺大疱反复感染、长期不愈的根源。本研究采用经胸壁肺脓肿内置管，进行药物灌洗和充分引流；同时，实施肺脓肿靶支气管封堵，阻断进入肺脓肿的气流，促进脓腔缩小、闭合，评价本方法的安全性和有效性，准确判断肺大疱靶支气管部位是成功封堵肺大疱靶支气管的关键。

高分辨肺CT是评估肺大疱靶段支气管的无创基本方法［4］。本研究29例患者，肺CT肺脓肿靶段支气管定位17例（58.6%），肺CT能准确定位肺大疱所在肺叶，系列肺CT分析有助于肺大疱靶段支气管定位。因肺气肿、肺大疱、肺炎、肺不张和肺纤维化致使肺组织变形，无法或误判靶支气管12例（41.4%）。常规纤支镜检查是肺脓肿靶段支气管定位最简单的方法。当患者咳嗽或体位变动时出现脓痰，应及时行气道纤支镜检查，可见靶支气管黏膜充血、水肿、糜烂和脓液溢出。常规纤支镜检查定位成功23例（79.3%）；定位失败6例（20.7%），多见于脓腔内无或少量脓液患者，张力性脓肿患者或肺脓肿靶支气管与肺脓腔不直接相通的患者。经胸壁引流管，肺脓肿内有色盐水注射是定位肺脓肿靶段支气管的最有效方法。纤支镜下可见有色盐水返流到靶支气管，或采用延迟纤支镜定位方法可提高其定位效果。本组定位成功26例（89.7%），定位失败3例（10.3%）。对于张力性脓肿、巨大脓肿或脓液量大时，宜应先降压、降容和控制炎症，错后定位，减少并发症发生。纤支镜直视下，经气道注射有色盐水是定位肺脓肿靶支气管的重要方法。经气道，可疑靶段支气管有色盐水灌注，有助于肺脓肿靶段支气管定位。本组定位成功24例（82.8%）；定位失败5例（17.2%），多见于肺脓肿靶支气管与肺脓腔不直接相通的患者。

本研究患者治愈25例，治愈率86.2%，纤维蛋白黏合剂封堵1次成功17例（68.0%），显示很好治疗效果。纤维蛋白粘合剂分为A、B两种，经双腔注射导管注入到肺脓肿靶段支气管时，两者混合后立即固化成胶状，封堵肺脓肿靶段支气管，阻断气流进入脓腔。同时，经胸壁引流管进行肺脓肿抽吸、灌洗、注药和持续负压引流，加快了炎症控制和脓肿愈合［7］。纤维蛋白黏合剂与人体组织相容性好，对气道黏膜无刺激，可促进肉芽组织增生和毛细血管生长的作用，有利于组织愈合［10］。

肺脓肿治疗能否成功，关键在于：脓腔通畅引流和封堵进入脓腔的气流。脓肿引流宜选有2个侧孔的单腔引流管；置管部位应选在有胸膜粘连、肺实变、肺活动度小和距离脓肿最近部位；脓腔置管时应充分镇咳，对于巨大张力性脓肿应尽早抽液降低和持续负压引流；脓腔内导管保留长度不宜过短，以免脓腔缩小后，引流导管尖端脱位；脓腔冲洗时患者宜平卧位，坐位或患侧卧位、小量多次，减少脓腔灌洗液逆流到支气管，引起剧咳，必要时加入表面麻醉剂；术后应镇咳，保持引流管道通畅，伴随脓腔缩小，应定期在X线检查，调整脓腔内导管的位置，防止导管脱位；拔出导管不易过早，要在脓腔灌洗液清亮，脓腔消失后逐渐退出引流管。应准确定位和封堵肺脓肿靶支气管，封堵前应清理靶支气管分泌物、痰液和坏死组织。封堵时，以亚段支气管为中心，宜先远、后近缓慢向靶支气管注入纤维蛋白黏合剂，过远易误入非脓腔次亚段靶支气管，封堵失败，蛋白黏合剂浪费；过近易导致蛋白黏合剂脱落，降低封堵效果。当靶支气管定位多段或困难时，且患者肺功能较好时，增加蛋白黏合剂用量，进行多段、甚至叶支气管封堵，提高封堵效果［11］。

本研究不良反应较少，表现出较好安全性。胸痛3例，不重、伴随肺脓肿治疗短期内消失。气胸2例，脓胸、脓气胸和皮下气肿各1例，均经胸腔插管引流或观察后消失。胸壁引流管脱落和移位各1例，随即再次脓腔内置管成功。无蛋白胶脱落，引发气道阻塞、气短或窒息的患者。

综上所述，经胸壁、气道介入，治疗继发于肺大疱性肺脓肿是一种简单、安全和有效的方法，特别适于年老、体弱或有严重心、肺疾患不宜手术的患者。

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（吴静编辑）

Clinical observation of lung abscesses secondary to pulmonary bulla treated through chestwall and airway intervention（29 cases）

Wen-xia Hu1，Hui Jin2，Pu-le Jin1
（1.Department of Respiratory Medicine；2.Department of Oncology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei050011，China）

Ob jective To evaluate the efficacy and safety of locating the target bronchus and treating through the chestwall and airway intervention in 29 caseswith lung abscess secondary to pulmonary bulla.M ethods In 29 cases the lung abscess secondary to pulmonary bulla had amean diameter of 14 cm，of which 25 with COPD.Imp lementing 4 different ways to locate the target bronchus of lung abscess:Preoperative pulmonary CT，conventional fiber bronchoscopy，and locating the target bronchus by infecting colored saline separately forward and backward.Under guiding of CT，the central venous catheter was inserted via chest wall into lung abscess，which had pus suction，lavage，medicine injection and continuous negative pressure suction and then under direct vision of bronchoscopy，all of the target bronchi of pulmonary absesswere occluded with fibrin glue.Results All of the 29 cases，the target bronchi of lung abscess were localized by lung CT in 17，by conventional bronchoscopy in 23，and by infecting colored saline forward in 26 and backward in 24 respectively.Cured in 25 and improved in 3，the total effective rate was 96.6%.The adverse effects:chest pain in 3，pneumothorax in 2，pyothorax，pyopneumothorax，subcutaneous emphysema，the drainage catheter falling off and dislocating separately in 1.Conclusion Itwas simple，safe and effective to treat lung abscess secondary to lung bulla through the chestwall and airway intervention.

lung；bulla；abscess；methylene blue；intervention

R563.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.024

1007-1989（2016）06-0097-04

2016-01-17

金普乐，E-mail: jinpule@163.com；Tel：18531116930