经支气管镜钬激光技术治疗支气管结石的疗效分析*

郭国华，肖建宏，彭锦芸，宋彬（福建医科大学附属闽东医院 呼吸内科，福建 福安 355000）

经支气管镜钬激光技术治疗支气管结石的疗效分析*

郭国华，肖建宏，彭锦芸，宋彬
（福建医科大学附属闽东医院 呼吸内科，福建 福安 355000）

目的评价经支气管镜应用钬激光技术治疗支气管结石的疗效。方法2008年1月-2015年12月，应用钬激光技术治疗支气管结石病12例，其中男7例，女5例；年龄35～64岁，中位年龄49岁。12例均因咳嗽、气促、咯血和咯石等症状就诊。支气管结石发病部位：左主气管侧6例，右中间支气管4例，主支气管2例。胸部CT检查12例，均表现为支气管腔内的高密度影，并阻塞管腔，可伴有远端支气管狭窄、扩张、阻塞性肺炎或肺门纵隔淋巴结钙化。经电子支气管镜检查12例，肉芽包裹样病灶9例，结石样病灶3例。12例患者均在右美托米定复合舒芬太尼镇静下经电子支气管钬激光技术治疗。结果全组手术顺利，手术时间45～90 m in，平均60 min，术中患者心率稳定，血氧饱和度无下降，血压平稳，血流动力学稳定，患者未诉不适，无明显心肺衰竭等并发症发生，术中无大出血、气胸等并发症。术后全组病例呼吸系统症状均改善，平均术后住院（2.5±1.4）d。12例随访1～24个月，平均6个月，无结石复发及严重呼吸道感染。结论用右美托米定复合舒芬太尼镇静下经电子支气管镜用钬激光技术治疗气管结石安全、可行，治疗效果明显，为临床治疗气管结石提供了一种新的治疗手段。

支气管结石；支气管镜检查；钬激光技术；右美托米定复合舒芬太尼

支气管结石（broncholiths）是指支气管管腔内见到钙化或骨化的病灶，是一种少见的肺部疾病。结核、真菌感染或矽肺等疾病可致纵隔、肺门淋巴结钙化，随着呼吸和咳嗽等运动，钙化的淋巴结持续压迫而造成支气管壁逐渐薄弱，进而侵蚀、穿透支气管壁，进入支气管腔，形成支气管结石，并产生相应的临床症状和影像学异常，即为支气管结石病（broncholithiasis）［1-4］。本研究观察在右美托米定复合舒芬太尼镇静下通过气管插管通气经电子支气管镜钬激光技术治疗支气管结石，探讨是否能在短期内改善患者症状，减少硬质气管镜操作或外科开胸手术给患者带来的痛苦，减少并发症的发生，从而提高患者气管结石的治愈率及生活质量。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2008年1月-2015年12月收治12例患者，其中男7例，女5例；年龄35～64岁，中位年龄49岁。12例中均因各种症状就诊，其中咳嗽、咳痰10例次，气促2例次、咯血6例次和咯石1例次；支气管结石发病部位：左主气管侧6例，右中间支气管4例，主支气管2例。12例患者均行胸部CT检查，主要表现为支气管腔内的高密度影，并阻塞管腔，可伴有远端支气管狭窄、扩张、阻塞性肺炎或肺门纵隔淋巴结钙化（图1和2）。合并支气管狭窄12例次，支气管扩张2例次，阻塞性肺炎7例次；本组患者术前常规行电子支气管镜检查，肉芽包裹样病灶9例（图3），结石样病灶3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方法术前常规使用2%利多卡因15 m l雾化吸入行咽喉部的局部浸润麻醉；术中用右美托米定复合舒芬太尼充分镇静。

1.2.2 镜下治疗方法①去枕平卧位，经口腔行电子支气管镜检查，发现气管结石并对准；②将医用钬激光治疗机（上海瑞柯恩激光技术有限公司产品，型号规格：SRM.H3B，波长2.1μm，输出功率2.5～80.0 W）的一根石英光纤束经支气管镜活检孔送入气管结石处，石英光纤束出镜头0.3～1.0 cm，结石上方0.5～1.5 cm；③调好钬激光输出功率10.0～20.0 W，脉冲频率10 Hz；④打开钬激光器对气管结石行碎击治疗（图4），结石经钬激光击碎后，就会裂解成相对小的石粒并与周围包围的肉芽组织分离，这样便可用活检钳将碎石取出（图5）；注意应从边缘向中心碎击，以免气管穿孔。术中根据碎石的情况可以调低或调高能量，多次钳夹清创碎石粒。

图1 右主支气管结石被新生肉芽组织包绕

图2 经可弯曲气管镜钬激光治疗右主支气管内结石后复查

图3 气管镜下见支气管结石

图4 气管镜下钬激光碎石

图5 术中活检钳取出碎下的石块

2 结果

全组手术顺利，手术时间45～90 min，平均60 min，术中患者心率稳定，血氧饱和度无下降，血压平稳，血流动力学稳定，患者未诉不适，无明显心肺衰竭等并发症发生，术中无大出血、气胸等并发症。术后全组病例呼吸系统症状均改善，平均术后住院（2.5±1.4）d。12例平均随访6（1～24）个月，无结石复发（图6）及严重呼吸道感染。

图6 钬激光碎石术后复查

3 讨论

支气管结石症的常见病因是结核和真菌感染导致的肺门、纵隔淋巴结钙化，随着呼吸和咳嗽运动，钙化的淋巴结持续压迫而造成气管壁逐渐薄弱，进而侵蚀、穿透管壁，进入管腔，形成支气管结石。文献报道在中国，其最主要的病因为结核病［5］，而在北美地区以组织胞浆菌病为最常见病因［6-7］。

多数支气管结石病的症状与体征是非特异性的，支气管结石可以扭曲支气管腔，刺激、侵蚀支气管壁，常见症状为反复咳嗽、咯血、咳出结石，以及呼吸困难、胸痛和发热等。可能的并发症为阻塞性肺不张、肺气肿、支气管食管瘘、同一部位反复发作的肺炎及肺脓肿等。咳出结石是最有诊断价值的症状。随着介入肺脏病学的发展，支气管镜成为支气管结石症诊断的有效手段。但少部分患者气管结石被肉芽包裹或管外型结石，则需结合CT检查。因此，支气管镜联合CT检查不仅使所有患者明确了诊断，还能明确结石的类型以及与周围纵隔脏器的关系，对于下定治疗决心和选择治疗方案有重要的价值，是支气管结石症诊断的最佳方法［7］。

外科手术是治疗支气管结石症的经典方法。但是手术必须切除结石病灶周围的炎症组织，所以80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除术，损伤相对较大［2，8-10］，老年人常常不能耐受；并且手术野组织常常有结构扭曲、粘连等改变，术中分离困难，手术难度较大，需要较高的手术技巧［2，9-10］，所以手术治疗风险大、费用高，许多患者难以承受。国外的研究主要是采用硬质支气管镜进行的，硬质镜腔大，活检钳口大，力量大，钳取成功率高，尤其适合透壁型结石的治疗。但硬质镜也有其本身的缺点，如不能弯曲，外径较粗，无法达到周围气道，对双上叶及其段、亚段开口，下叶背段开口及亚段部位以下的支气管结石，硬质镜无法达到，更无法钳取［11］。

本研究对12例患者的支气管管腔内结石在右美托米定复合舒芬太尼充分镇静的情况进行了可弯曲气管镜下钬激光碎石取石治疗。钬激光治疗结石因临床具有碎石效果明显，并发症少等优点，国内外已广泛应用于泌尿系结石［12-14］。关于钬激光在气道病变中的报道国内仅少数医院开展，也主要是应用于气道内肿物及气道狭窄等病变［15-16］。而将钬激光应用于气管内结石目前国内外未见报道。钬激光是一种高能脉冲式激光，其碎石原理是利用钬激光产生能量，使光纤与结石之间的水汽化产生微小气泡，将能量传递至结石使之粉碎。在右美托米定复合舒芬太尼充分镇静下经可弯曲电子支气管镜下钬激光碎石术的优势：①右美托嘧啶复合舒芬太尼在气管镜介入治疗中具有较好的镇静效果［17］；②手术时间较外科开胸手术明显缩短；亦避免了硬质支气管镜所带来的不良后果；③术中出血明显减少；④术后住院天数明显缩短；⑤由于钬激光组织损伤小，出血少，水肿轻，术后患者气道功能恢复早。

操作过程中应注意以下几点：①碎石时一定要在直视下进行，避免盲打，以免损伤气管造成穿孔，碎石应从一侧边缘开始，结石与气管粘连处应最后碎石；②钬激光碎石可从边缘将结石碎成大块，约0.5～1.5 cm的大小即可，边碎石边观察，可先将小碎片用活检钳取出。如结石较硬，可在能量不变的情况下，适当增加钬激光频率，增加碎石效率；③用钬激光碎石时，应将光纤的前端伸出至气管镜6.0～8.0 mm处击发，并保持这个距离，避免前后梭动，光纤头切勿紧贴气管镜镜头处碎石，以免损伤镜头。

综上所述，支气管结石病是少见的肺部疾病，胸部CT、内镜技术以及手术切除是诊断治疗支气管结石的有效措施。对于嵌顿型结石，结石导致远端肺组织严重损伤、大咯血、支气管瘘或诊断不明需探查者应考虑手术治疗［18］。对于早期较为松动的腔内型结石可考虑经可弯曲气管镜下钬激光碎石术。可弯曲气管镜下钬激光碎石术治疗支气管结石安全、高效，且能一并处理气管狭窄及息肉，是治疗支气管结石的理想手术方法，也是气管腔内结石治疗的首选方法。

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（吴静编辑）

Analysis of sedation on broncholiths through bronchoscopew ith holm iun laser*

Guo-hua Guo，Jian-hong Xiao，Jin-yun Peng，Bin Song
（Department of Respiratory Medicine，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fu`an，Fujian 355000，China）

Objective To evaluate the curative effect of sedation on broncholiths through bronchoscopewith holmium laser.M ethods From Jan.2008 to Dec.2015，12 cases with broncholiths through bronchoscope with holmium laser，male 7，female 5；the age from 35 to 64.12 cases visit a doctor when they cough，panting，haemoptysis and cough out stones.The predilection sites of bronchinal calculus:leftmain bronchus in 6，rightm iddle bronchus in 4，main bronchus in 2.Thoracic computerized tomography was performed in 12 patients，which showed bronchial intralum inal high-density shadow with distal bronchial stenosis，bronchiectasis，COPD，hilar calcifications，ormediastinal lymph node calcifications.Through bronchoscopy examination was performed in 12 cases，Broncholithswere found in 9 patients and granulomatous lesion wrapping hard lesions in 3 patients.12 cases were treated by using Dexmedetomidine combined with Sufentanil for sedation through of bronchoscope with holmiun laser.Results All the operations were successful，the operation time 45～90 min，average 60min.During the surgery，the patient have stable heart rate，oxygen saturation without falling，blood pressure is stable，stable hemodynamics，the patients did not complain of discomfort，without obvious heart and lung failure and other complications occurred，the operation without bleeding，pneumothorax，complications.All cases of postoperative respiratory system were improved after operation.The average time stay in hospitalwas（2.5±1.4）days.Follow-up for 1～24 months（mean，6months）in 12 cases foundno recurrence of stones and serious respiratory tract infection.Conclusions The method of Dexmedetomidine combined with Sufentanil for sedation on broncholiths through of bronchoscope with holm iun laser is safey，feasible and therapeutic effectswere clearly，which provides a newmethod for the clinical on Broncholiths.

broncholith；bronchoscopy；holmiun laser；Dexmedetomidine combined with Sufentanil

R 562.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.021

1007-1989（2016）06-0086-04

2016-01-27
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宁德市科技计划项目（No：20150090）