碳酸锂中毒合并麻痹性肠梗阻1例

孙振晓孙宇新于相芬

（1山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东 临沂276005；2山东大学医学院2013级，济南 250012）

碳酸锂中毒合并麻痹性肠梗阻1例

孙振晓1孙宇新2于相芬1

（1山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东 临沂276005；2山东大学医学院2013级，济南 250012）

1例52岁男性双相情感障碍患者逐渐自行将碳酸锂增至3.0 g/d，3天后出现全身肌肉震颤、肢体无力、行走不稳，言语不清，意识障碍等锂中毒症状伴发麻痹性肠梗阻，血锂浓度2.99 mmol/L，经停用锂盐，大量给予生理氯化钠溶液、应用碳酸氢钠、甘露醇、氨茶碱加速锂的排泄，胃肠减压、肛管排气、多次生理氯化钠溶液高位灌肠、保持水电平衡等对症支持治疗，锂中毒症状及麻痹性肠梗阻症状消失。

锂中毒；麻痹性肠梗阻；不良反应

1病例

患者，男，52岁，汉族，已婚，工人。因“全身肌肉震颤、肢体无力、行走不稳10余天，加重伴意识不清1天”于2015年11月11日入院。患者于1987年出现兴奋话多、吹嘘、活动多、易激惹，曾到当地医院住院治疗，诊断“躁狂症”，给予“碳酸锂（1.5 g/d）、氯氮平（150 mg/d）”治疗，住院 40天，病情缓解。患者出院后间断服药，病情时有反复。于2012年始坚持服用“碳酸锂（1.0 g/d）、氯氮平（50 mg/d）”维持治疗，于 2015年 9月病情反复，兴奋话多、吹嘘、活动多、易激惹、稍不如意便大发脾气，患者家人便于2015年10月5日开始将碳酸锂自行逐渐加量，至10月27日加至3.0 g/d。自10月30日患者开始出现全身肌肉震颤、肢体无力、行走不稳，呈进行性加重，开始能自行活动，逐渐加重至卧于床上，不能自行活动，进食量逐渐减少，恶心，曾呕吐一次，呕吐物为胃内容物，在家继续口服碳酸锂（3.0 g/d）、氯氮平（50 mg/d）治疗，于11月10日症状加重，不能言语，流涎，吞咽困难，意识不清，不认识家人，小便于裤内，烦躁不安，于2015年11月11日入院。

患者有糖尿病史2年，不规律服用降糖药物治疗。

体格检查：体温 37.5℃，心率88次 /min，呼吸20次/min，血压130/90 mmHg。意识不清，精神差。头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼球无震颤，双侧瞳孔约3 mm，对光反射迟钝。腹部膨隆，张力较高，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱。四肢肌力正常，肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：血红蛋白158 g/L，白细胞计数17.32×109/L↑，中性粒细胞百分比90.04%↑，单核细胞百分比4.00%，淋巴细胞百分比5.72%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.14%↓，嗜碱性粒细胞百分比0.24%，血小板计数316×109/L↑。

血生化：锂2.99mmol/L↑，葡萄糖20.94mmol/L↑，糖化血红蛋白2.70mmol/L↑，尿素氮10.05 mmol/L↑，尿酸618 μmol/L↑，同型半胱氨酸24.30 μmol/L↑，肌酸激酶321 U/L↑，γ-谷氨酰基转移酶65 U/L↑。

尿液分析+镜检：白细胞（-），0 cells/μL；蛋白质（+），0.3 g/L；酸碱度 7.00；尿隐血（2+），80 cells/μL；比重 1.020；酮体（2+），4.0 mmol/L；葡萄糖（3+），55 mmol/L。镜检红细胞（+）；尿培养：经48小时培养且无致病菌生长。

心电图：窦性心律，心率 96次 /min，ST段V2～ V5略上移，T波异常：Ⅱ、Ⅲ、avF略低平。

颅脑CT平扫未见明显异常。全腹部CT平扫：肝脏大小及形态较自然，轮廓规则，实质内未见异常密度灶。胆囊不大，壁不厚，腔内未见明显异常密度影，肝内、外胆管未见明显扩张。脾脏、胰腺及双肾未见明显异常改变，腹膜后未见肿大淋巴结。腹部大量肠管扩张、积气，并见多处液平面，以结肠明显，直肠亦见扩张，内见液平面，肠系膜区血管走行较自然，未见明显旋转、移位。膀胱充盈良好，壁不厚，腔内未见明显异常密度影。前列腺及双侧精囊腺未见明显异常改变。印象：大、小肠明显扩张伴积液积气，考虑麻痹性肠梗阻。

诊断：碳酸锂中毒；麻痹性肠梗阻；双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作；2型糖尿病。

立即停用锂盐，大量给予生理氯化钠溶液、应用碳酸氢钠、甘露醇、氨茶碱加速锂的排泄，青霉素控制感染，应用胰岛素及阿卡波糖控制血糖，行胃肠减压、肛管排气、多次生理氯化钠溶液高位灌肠、双侧足三里新斯的明穴位注射改善肠蠕动，保持水电平衡等对症支持治疗。血锂浓度逐渐降低，11月15日恢复正常，见图1。11月18日复查白细胞计数8.4×109/L。意识逐渐转清，11月19日意识恢复，患者腹胀消失，肠鸣音恢复。11月21日患者又出现兴奋话多、情感高涨，加用丙戊酸镁缓释片0.25 g，bid，氯氮平50 mg，qn，11月26日将丙戊酸镁缓释片增至0.5 g，bid，病情渐好转。11月27日复查血糖 6.06 mmol/L，至2015年12 月4日出院。

图1　血锂浓度变化

2讨论

1949年澳大利亚Cade首先应用碳酸锂治疗躁狂症获得成功，20世纪70年代碳酸锂被批准为双相障碍急性发作及维持治疗的标准药物，也常用于对抗抑郁剂无效的难治性重性单相抑郁障碍的强化治疗［1-2］。由于碳酸锂治疗浓度与中毒浓度接近，因而容易出现中毒反应。通常认为血锂治疗浓度范围为 0.8～ 1.2 mmol/L，维持治疗为0.4～ 0.8 mmol/L。1.5～ 2.5 mmol/L可能导致轻度毒性，2.5～ 3.5 mmol/L可能导致较严重的毒性，超过3.5 mmol/L则会危及生命［3］。但有的患者在血锂治疗浓度范围时也会发生毒性反应［4-5］。

2.1锂中毒的临床表现

有关锂中毒的临床类型，可分为急性中毒、慢性叠加急性中毒及慢性中毒，由于锂的药代动力学特点，使不同类型间中毒症状不同。急性中毒常表现为胃肠道症状（恶性、呕吐、腹泻），心脏症状（心电图改变、心律失常、QTc间期延长、心动过缓），神经症状出现较晚，表现为不可逆性的神经毒性综合征。而慢性中毒首先表现为神经系统症状，表现为逐渐发生的运动迟缓，共济失调、意识模糊、激越、震颤等，尚有心脏症状及肾脏症状（肾源性尿崩症）［6］。

尚有特殊表现锂中毒的病例报道。Terao T等［7］报道1例61岁的双相情感障碍患者，当血锂增至1.28 mmol/L时感昏睡无力，且出现味觉改变，依次出现酸味、咸味、油腻食物味、新鲜蔬菜味、冷水果汁味、热水甜味，停用锂盐后恢复正常，且呈逆向依次恢复。Smith SJ等［8］报道2例锂中毒患者表现为Creutzfeldt-Jakob样综合征，临床出现快速进行性痴呆，脑电图显示弥漫性慢波，可见1～2.5 Hz的周期性三相波。Jacome DE［9］报道锂中毒引起小脑综合征，为27岁的男性分裂情感性精神障碍患者在应用氟哌啶醇、地西泮及碳酸锂治疗数天后出现广泛性癫痫发作及肌强直，无药物滥用及暴露于热环境史。脑脊液及头颅CT检查未见异常。脑电图示弥漫性慢波。血锂浓度1.5 mmol/L。3天后意识恢复，1个月后出院。6个月后神经科检查示断续言语、凝视诱发眼球震颤、显著的共济失调、巴彬斯基征阳性。头颅CT示第四脑室及脑池扩大，小脑组织明显萎缩。尽管共济失调持续改善，但3年后活动时仍需协助。Cuplan RP等［10］报告1例锂中毒时出现畏光症。系32岁的女性双相情感障碍患者，应用碳酸锂治疗4年，入院时剂量1 600 mg，每晚1次，改为 800 mg，每日 2次，4天后血锂浓度 1.2 mmol/L，改为 600 mg早晨，800 mg晚上，3天后患者抱怨烦渴、多尿、共济失调、恶心及腹部不适、一阵热一阵冷、轻微头痛及畏光。在病房正常光照水平下患者不能睁眼，眼底镜的光线照进眼睛引起严重疼痛、眼球轻微震颤，神经科检查未发现其他异常，血锂浓度1.6 mmol/L，诊断锂中毒，停用锂盐24小时后恢复。Mir SA等［11］报道锂盐中毒致黏液性水肿危象1例。系70岁女性患者，因逐渐加重的意识不清及行为改变1月，咳嗽、流鼻涕等呼吸道症状1周入院。患者有双相情感障碍及糖尿病史10年，应用胰岛素及锂盐300 mg，每天2次治疗。入院前1年患者因控制血糖及检测并发症入院，检查甲状腺功能正常。此次入院时患者表现语无伦次、体温低及心动过缓。Glasgow昏迷量表（GCS）评分：13分，伴有甲状腺功能减退的征象，声音嘶哑、甲状腺肿大、皮肤变厚、干燥、深部腱反射减弱，甲状腺功能检查示：促甲状腺素（TSH）＞150 IU/mL，甲状腺素T4＜1 μg/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体60 IU/mL。血锂浓度2.9 mmol/L。停用锂盐，应用左旋甲状腺素、抗生素静脉滴注等，5天后病情好转，10天后GCS评分15分，电解质正常，血清肌酐 1.8 mg/dL，血锂0.5 mmol/L。

本例患者为了控制病情，逐渐自行将碳酸锂增至3.0 g/d，后出现全身肌肉震颤、肢体无力、行走不稳，呈进行性加重，言语不清，意识障碍伴小便失禁，血锂浓度2.99 mmol/L，符合碳酸锂中毒的诊断。

2.2锂中毒的处理

关于锂盐中毒的处理包括尽快清除体内过多的锂和加强其他的支持疗法及对症疗法。由于锂盐中毒无特效解毒剂，最有效的治疗依赖于尽可能缩短暴露于中毒锂水平的时间［12］。其一般处理方法与其他药物中毒相似，包括呼吸道管理，尤其是患者出现意识状态改变时，插入胃管进行洗胃，尤其适于吞服药物时间较短者［13］。口服活性炭因不能吸附锂离子因而对锂中毒无效，对于混合中毒者可考虑使用。对于大量急性吞服或吞服缓释剂型者可应用聚氧乙烯溶液促进排泄，根据体液状况及心脏功能大量输注生理氯化钠溶液以最大程度清除锂［6］。对于肾源性尿崩症者应严密监测血钠水平以防止低钠血症及神经系统症状恶化［14］。在下列情况下应考虑血液透析：①血锂浓度 ＞4.0 mmol/L；②血锂浓度 ＞2.5 mmol/L，伴有肾功能不全，严重中毒症状体征或禁忌大量液体输入，如存在心功能衰竭；③血锂浓度 ＜2.5 mmol/L，存在中重度中毒症状体征，根据情况选用［6］。本例患者经停用锂盐，大量给予生理盐水、应用碳酸氢钠、甘露醇、氨茶碱加速锂的排泄等处理，血锂浓度逐渐恢复，中毒症状消失，意识逐渐转清。

该患者伴有腹胀，张力较高，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱，腹部CT示腹部大量肠管扩张、积气，并见多处液平面，以结肠明显，直肠亦见扩张，内见液平面，肠系膜区血管走行较自然，未见明显旋转、移位，符合麻痹性肠梗阻的诊断。已有多例因药源性麻痹性肠梗阻致死的报道［15-16］，应引起高度重视。由于应用精神药物对患者的痛觉阈值有镇静或调节作用，导致痛觉阈值升高［17-18］，或因病情不能正确表达患者的疼痛感觉［19］，因而严密观察病情显得尤为重要。本例患者经胃肠减压、肛管排气、多次生理氯化钠溶液高位灌肠、双侧足三里新斯的明穴位注射改善肠蠕动，保持水电平衡等对症支持治疗，麻痹性肠梗阻恢复。

值得一提的是，该患者为在家自行将碳酸锂加量导致中毒，提示临床医生应对患者及家属进行健康教育，讲清锂的药理特性，锂盐中毒的危险性，锂盐中毒的早期症状及体征，告知患者出现病情波动，应在医生的指导下用药，防止自行加量而出现中毒。

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One Case of Lithium Intoxication Combined with Paralytic Ileus

Sun Zhenxiao1，Sun Yuxin2，Yu Xiangfen1（1 Psychiatry Department of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China；22013 Grade of Medical College of Shandong University，Jinan 250012）

A 52-year-old male patient with bipolar affective disorder were treated with lithium carbonate at dosage increased gradually to 3.0 gram per day by himself.Muscle tremor，weakness in limbs，walking instability，alalia and disturbance of consciousness combined with paralytic ileus appeared in the patients 3 d later，while the serum lithium level was 2.99 mmol/L.The symptoms disappeared after lithium carbonate was withdrawn，normal saline was given by intravenous route in a large quantity，sodium bicarbonate，mannitol and aminophylline were applied to enhance lithium excretion，and the symptomatic and supportive treatments such as gastrointestinal decompression，rectal tube exhaust，high enema by normal saline repeatedly，maintaining the balance of water and electrolyte were adopted.

Lithium Intoxication；Paralytic Ileus；Adverse Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.06.012

孙振晓，男，主任医师。研究方向：临床精神医学。通讯作者E-mail：szx.ywk@163.com

2016-01-22）