益母草对药物流产引起的子宫异常出血患者蜕膜组织基质金属蛋白酶水平的影响

林秀芝，杨赛敏，冯泽蛟

(1.温州苍南妇幼保健院 妇产科，浙江 温州 325800；2.温州苍南血站，浙江 温州 325800；3.温州市中心医院 妇产科，浙江 温州 325000)

益母草对药物流产引起的子宫异常出血患者蜕膜组织基质金属蛋白酶水平的影响

林秀芝1Δ，杨赛敏2，冯泽蛟3

(1.温州苍南妇幼保健院 妇产科，浙江 温州 325800；2.温州苍南血站，浙江 温州 325800；3.温州市中心医院 妇产科，浙江 温州 325000)

目的 探讨益母草对流产引起的子宫异常出血患者蜕膜组织基质金属蛋白酶水平变化。方法 温州苍南妇幼保健院收治的早孕药物流产后子宫异常出血患者76例，按随机数字表法分为2组，各38例，对照组予以常规米非司酮，米索前列醇及戊酸雌二醇治疗，研究组在常规治疗基础上予以益母草颗粒，采血测定激素变化，取蜕膜组织采用S-P法测定基质金属蛋白酶含量，同时记录不良反应状况。结果 与治疗前相比，2组治疗后血清雌二醇含量升高，孕酮含量降低，蜕膜组织基质金属蛋白酶-3(the matrix metalloproteinase，MMP-3)、MMP-9含量升高，基质金属蛋白酶组织抑制剂1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)含量降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，研究组治疗后血清雌二醇含量较高，孕酮含量较低，蜕膜组织MMP-9、MMP-3含量较高，TIMP-1含量较低(P<0.05)，且研究组出血持续时间更短，阴道出血量较少(P<0.05)。结论 益母草颗粒联合雌孕激素治疗药物流产后子宫异常出血疗效确切，能够增高MMP-3、MMP-9水平，降低TIMP-1水平，减少出血时间和出血量。

益母草颗粒；子宫异常出血；MMP-3；MMP-9；TIMP-1

我国因早孕而流产人口基数较大，现阶段药物流产是终止妊娠反应较为有效的措施，以米非司酮联合米索前列醇为主，安全方便、痛苦较小，有效率高达90%～95%[1]。然而诸多因素相互影响，药物流产后所致阴道出血成为影响患者预后的难题，随着病情进展甚至会出现贫血、子宫内膜炎等并发症。现阶段临床尚缺少有效的治疗方案,往往需要行清宫术，进一步加重对患者的危害。因此采取缩短阴道出血时间及减少出血量的药物治疗是医学研究的重点。据报道雌孕激素可抑制子宫内膜过度增生，减少出血量,同时对内分泌起调节作用，在抑制出血方面起到了重要作用[3]。然而单纯采用激素治疗效果有限，不能在短时间内减少出血量和缩短出血时间。随着中医学研究进展，益母草颗粒为纯中药合剂，治疗药物流产后引起的出血疗效明显，在出血性妇科疾病治疗方面具有巨大潜力[4]。近年来本院采用益母草颗粒、雌孕激素联合应用治疗药物流产后子宫异常出血，取得了显著的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2015年6月～2016年6月温州苍南妇幼保健院妇产科收治的早孕药物流产后子宫异常出血患者76例，按随机数字表法分为对照组和研究组，各38例，对照组年龄20～33岁，平均年龄(26.89±4.27)岁，妊娠天数(34.42±5.31) d，孕次1～3次，平均孕次(1.47±0.50)次，B超孕囊径线(1.35±0.51) cm；研究组年龄21～32岁，平均年龄为(27.14±4.16)岁，妊娠天数(34.56±5.95) d，孕次1～3次，平均孕次(1.52±0.48)次，B超孕囊径线(1.33±0.54) cm，2组间年龄及妊娠天数等基本资料相比差异无统计学意义。

纳入标准：①西医诊断参照《中华妇产科学》[5]及《妇产科学》[6]制定，通过B超检查确认宫内妊娠，尿妊娠试验呈阳性；中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]的标准，月经停闭，有或无早孕反应，脉象为滑脉或其他妊娠脉象；②年龄在20～32岁之间；③B超确诊宫内妊娠<49 d；④自愿参与研究，签署药物流产同意及知情同意书；⑤全身体格检查正常，遵医嘱按时服药者；⑥经本院医学伦理委员会审核通过。

排除标准：①年龄>32岁或<20岁；②合并严重的内分泌系统疾病和代谢障碍、造血系统或恶性肿瘤者；③怀疑葡萄、异位妊娠或子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科其他疾病者；④对药流或益母草颗粒、雌孕激素等研究药物有禁忌证或过敏者；⑤既往流产史或生产过程中出现大出血者；⑥癫痫或精神障碍难以配合检查者；⑦治疗依从性差、未按规定服药者。

剔除标准：①不符合纳入、排除标准而进入研究过程者；②治疗期间不能定期服药或服用研究外药物治疗者；③治疗期间无法承受药物流产过程中的痛苦而放弃治疗患者；④治疗期间出现其他严重并发症不能继续治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：治疗期间均停用其他对疗效有影响的药物，停止原有治疗方案，行常规生化、肝肾功能检测，参照《妇产科学》[6]中关于药物流产的服药方案，2组均于第1、2天口服米非司酮(山东端信堂大禹药业有限公司，国药准字H20083077)，首次剂量为50 mg，后25 mg/次，间隔12 h/次，共4次，服药前后空腹2 h；第4天早晨6时(距最后一次服米非司酮12 h)顿服米索前列醇片(英国Pharmacia Limited，注册证号：H20100187)0.6 mg，服药前后空腹2 h，用药结束后观察胚囊排出状况。2组均予以常规治疗，包括口服环丙沙星口服0.2 g/d；研究组在对照组治疗基础上予以益母草颗粒促进子宫收缩，益母草颗粒(北京同仁堂天然药物有限公司，国药准字Z13020660)口服，20 g/d，2组根据出血量的不同予以不同剂量的戊酸雌二醇(Bayer Vital GmbH，批准文号H20120369)，止血后逐渐维持至正常量1 mg，止血后在连续应用20 d，于第11天加用黄体酮软胶囊(Laboratoires Besins International，注册证号H20030431)100 mg/d，2药同时用完，2组患者均给药10 d为1个疗程，共治疗2疗程，治疗期间禁止性生活，避免剧烈运动。

1.2.2 血清学指标：收集所有患者空腹静脉血5 mL，置于干燥管中，离心机下4 ℃ 3000 r/min离心15 min，收集上层血清，分装后-20 ℃低温下保存待测。血清雌二醇、孕酮水平测定：采用化学发光法检测雌二醇、孕酮水平，试剂盒由天津九鼎生物医学有限公司提供。

1.2.3 临床观测指标评定：①阴道出血持续时间：指从孕囊排出后阴道出血到出血停止的一段时间，若阴道出血、滴血停止后再次出血、滴血，需将多次出血、滴血相加，分为<7 d，7～14 d，>14 d三级；②阴道出血量：即孕囊排出后阴道流血量与自身妊娠前正常月经量相比，分为量少(<月经量)、量中(=月经量)、量多(>月经量)三级，量多：阴道出血量与自身正常月经量相比，阴道出血量多于平时月经量；量中：阴道出血量等于平时月经量；量少：阴道出血量少于平时月经量。

1.2.4 蜕膜组织学测定：蜕膜组织标本置于10%甲醛中固定,常规脱水、石蜡包埋切片，采用免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结(SP)法测定基质金属蛋白酶-3(the matrix metalloproteinase，MMP-3)、MMP-9、基质金属蛋白酶组织抑制剂1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表达水平，参照试剂盒说明书进行，单克隆抗体及免疫组化试剂盒由北京中山生物技术有限公司提供。

1.2.5 安全性分析：治疗过程中行一般体格检查和实验室常规检查，包括血、尿常规、肝功能、肾功能检测，记录用药期间观察生命体征及贫血、阴道炎、盆腔炎症等不良反应状况。

2 结果

2.1 2组间血清学指标测定状况 与治疗前相比，2组患者治疗后血清雌二醇含量升高，孕酮含量降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，研究组患者治疗后血清雌二醇含量较高，孕酮含量较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组间治疗前后血清激素水平变化状况对比Tab.1 Comparison of serum hormons pre- and post-treatment between two groups(±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 2组间蜕膜组织学测定状况 与治疗前相比，2组患者治疗后蜕膜组织MMP-9、MMP-3含量升高，TIMP-1含量降低(P<0.05)；与对照组相比，研究组患者治疗后蜕膜组织MMP-9、MMP-3含量较高，TIMP-1含量较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组间治疗前后蜕膜组织相关指标测定状况对比

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 2组间阴道出血持续时间状况 在阴道出血持续时间上，与对照组相比，研究组出血持续时间更短(Z=-2.138，P=0.032)。见表3。

表3 2组治疗期间阴道出血持续时间状况对比[n(%)]

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组间阴道出血量状况 与对照组相比，研究组阴道出血量较少，差异具有统计学差异(Z=-2.111，P=0.035，P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗期间阴道出血量状况对比[n(%)]

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.5 安全性分析 所有患者均能得到随访，无病例脱落现象，未出现严重不良反应，对照组治疗期间不良反应3例，其中恶心呕吐2例，皮肤瘙痒1例；研究组治疗期间不良反应5例，其中头痛、恶心呕吐分别为2例，乳房胀痛1例，所有症状均在1周内经对症治疗消失，对研究无影响，2组间不良反应发生率对比差异无统计学意义。

3 讨论

米非司酮联合伍米索前列醇是终止早孕常见的药物措施，在国内应用已存在十余年以上[8]。药物流产后患者体内孕激素受体和雌激素受体含量降低，雌孕激素含量下降，延缓子宫内膜的增殖和修复，导致阴道流血时间延长，流血量增多[9]。一旦阴道出血时间过长，就会对患者造成很大的影响，甚至危害到患者的生命安全健康[10]。传统药物多采用去氧孕烯炔雌醇治疗，然而临床效果并不明显。因此如何短时间内停止药物流产后异常出血成为临床需要解决的难题。研究认为雌孕激素可有效对机体子宫内膜进行修复，平稳雌孕激素水平的作用下，积极促进内膜修复、增生，降低阴道出血量[11]。然而长期使用副作用较大，引发月经失调、出血量增加、继发闭经等。另一方面中医治疗在妇科疾病方面具有独特优势，益母草是传统的缩宫调经药物，具有活血化瘀、祛瘀生新的功效。中药益母草可用于各类妇产科出血的治疗[12]。现阶段关于益母草颗粒、雌孕激素联合应用对药物流产后子宫异常出血的文献报道较少。

雌激素可以促进内膜增生、修复，孕激素可以使子宫内膜变薄，稳定的雌孕激素水平有利于内膜的增生和修复[13]。中医学认为药物流产属于“小产”范畴，小产后气血虚弱，气虚难以推动血液运行，瘀热互结内阻于胞宫，血不归经溢于脉外。益母草性苦、辛行，入血分，活血调经，可治疗胎漏难产、胞衣不下等症。《本草蒙筌》：“去死胎、安生胎，行淤血、生新血”，现代中药药理学研究表明其可以加强子宫收缩，有利于流产后子宫内膜创伤的恢复再生[14]。对本次研究结果进行分析，经益母草颗粒、雌孕激素联合应用后出血持续时间更短，阴道出血量更少，说明益母草颗粒联合雌孕激素一方面促进内膜的修复，另一方面加强子宫收缩，2者互为补充，能有效减少药物流产后阴道出血量。对2组不良率进行分析，均未出现严重不良反应，说明安全性高，患者可以耐受。

药物流产后子宫异常出血与高水平P和HCG含量存在相关性，P可以抑制子宫内膜内皮细胞增殖及血管生成[15]。根据中医肾-天癸-冲任-胞宫性腺轴理论，益母缩宫颗粒通过促进蜕膜绒毛组织排出，提高血清雌激素水平，恢复卵巢功能来终止药物流产后子宫异常出血[16-17]。对本次研究结果进行分析，经益母草颗粒、雌孕激素联合应用后血清雌二醇含量较高，孕酮含量较低(P<0.05)，说明2者合用可促进患者血清雌激素水平升高，减少出血量，有利于药物流产后恢复。

MMPs是锌、钙依赖的蛋白水解酶，近年来研究发现MMPs与妇产科多种疾病存在一定的相关性[18]，以MMP-3、9及TIMP-1含量变化为主。子宫内膜MMP-9含量降低、MMP-9/TIMP-1比值降低与药物流产后子宫异常出血关系密切[19]。流产后子宫异常出血可能因为子宫内膜MMP-9含量降低,导致MMP-9/TIMP-1比值降低，MMP-9/TIMP-1平衡失调引起细胞外基质退化，从而增加了血管脆性，出现出血现象。对本次研究结果进行分析，经益母草颗粒、雌孕激素联合应用后蜕膜组织MMP-9、MMP-3含量较高，TIMP-1含量较低(P<0.05)，说明2者合用改善蜕膜组织MMPs水平，恢复MMP-9/TIMP-1比值的平衡，降低血管脆性，防止出血。

本次研究发现采用益母草颗粒联合雌孕激素治疗药物流产后子宫异常出血疗效确切，减少出血时间和出血量，安全性高。然而本次研究时间、样本数有限，关于益母草颗粒联合雌孕激素治疗药物流产后子宫异常出血的有效性需要循证医学来证实。

[1] 中华医学会计划生育学分会.米非司酮配伍米索前列醇终止8-16周妊娠的应用指南[J].中华妇产科杂志,2015，50(5)：321-322.

[2] 周杰.生化颗粒治疗药物流产后阴道出血80例临床观察[J].中医药导报,2013，19(11):110-112.

[3] 曹卫华.雌孕激素配合宫血宁治疗药流后子宫出血的效果观5察[J].河南职工医学院学报,2011,23(3):275-276.

[4] 康明.益母草颗粒治疗药物流产后阴道出血的临床观察[J].吉林医学,2014，35(12):2553.

[5] 曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].北京：人民卫生出版社,2010.

[6] 刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社,2003.

[7] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社,2002.

[8] 黄彦霞.益母草注射液治疗药物流产后阴道出血的临床观察[J].中国医学创新,2012，9(26):25-26.

[9] 杨建庆.雌孕激素用于减少药物流产后阴道出血的临床疗效分析[J].中国医药指南,2012，10(30):487-488.

[10] 文玉娟.雌孕激素用于减少药物流产后阴道出血的疗效观察[J].北方药学,2015，12(7):9-9.

[11] 柯汝淑,周海慧,张建军,等.雌孕激素治疗药物流产后阴道出血的效果分析[J].中国性科学,2015，24(4):11-13.

[12] 柏凤琴.益母草颗粒联合穴位敷贴治疗药物流产阴道出血40例临床观察[J].新中医,2015，47(5):257-258.

[13] 洪霖,王素梅,张继.雌、孕激素用于减少药物流产后阴道出血的临床疗效分析[J].社区医学杂志,2014,12(6):487-488.

[14] 毛丽萍.益母草颗粒联合缩宫素对促进子宫收缩及减少产后出血的临床观察[J].新中医,2016，48(4):112-113.

[15] 冉丽萍,冉爱冬.药物流产后机体生殖激素水平与子宫异常出血的相关性[J].实用预防医学,2011,18(7):1283-1284.

[16] 彭远容,毛惠,施后渊,等.益母缩宫颗粒对药流者激素水平的影响[J].中成药,2016，38(4)：759-762.

[17] 赵英,周迪兰,苟淑平.米索前列醇联合益母草颗粒治疗药物流产后阴道出血疗效及安全性分析[J].检验医学与临床,2016,13(8):1085-1087.

[18] 张旭东.基质金属蛋白酶在妇产科领域的研究进展[J].实用医药杂志,2012,29(11):1035-1037.

[19] 魏静波,翁静.药物流产后子宫异常出血的发病机理研究[J].中国计划生育学杂志,2010,18(7):404-408.

(编校：王俨俨)

Effect of motherwort on metalloproteinases in decidual tissue in abnormal uterine bleeding induced by drug abortion

LIN Xiu-zhi1Δ, YANG Sai-min2, FENG Ze-jiao3

(1.Cangnan County Maternity & Child Healthcare Hospital, Wenzhou 325800, China;2.Cangnan Blood Station,Wenzhou 325800, China;3.Department of Obstetrics and Gynecology, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou 325000, China)

ObjectiveTo investigate the the effect of motherwort on metalloproteinases in decidual tissue in the treatment of abnormal uterine bleeding induced by drug abortion in patients.Methods76 patients with abnormal uterine bleeding by drug abortion in this study form Cangnan County Maternity & Child Healthcare Hospital were selected and divided into 2 group,38 cases of each group.The control group

mifepristone,misoprostol and progynova treatment,the experimental group received more with motherwort.The serum hormones change and matrix metalloproteinases in decidual tissue by S-P method were determine,while adverse reaction were compared after the treatment.ResultsCompared with before treatment,levels of serum estradiol increased,progesterone decreased,content of the matrix metalloproteinase(MMP-3)and MMP-9 in decidual tissue increased,tissue inhibitor of metalloproteinase(TIMP-1)in decidual tissue decreased,the differences were statistically significant(P<0.05),compared with the control group,levels of serum estradiol in the experimental group were higher,progesterone were lower,contents of MMP-9 and MMP-3 in the tissues were higher,levels of TMP-1 were lower,and bleeding duration was shorter,vaginal bleeding was less(P<0.05).ConclusionMotherwort in the treatment of abnormal uterine bleeding by drug abortion in patients has good curative effect,it could increase the levels of MMP-3 and MMP-9,reduce levels of TIMP-1 in decidual tissue,and reduce the bleeding time and bleeding volume.

motherwort;abnormal uterine bleeding;MMP-3;MMP-9;TIMP-1

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.08.026

林秀芝，通信作者，女，本科，主治医师，研究方向：妊娠晚期引产方法，E-mail：linxiuzhi988@126.com。

R711.52

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