舒芬太尼+七氟烷在小儿经胸微创先心封堵术的麻醉效果观察

马　媛，唐培佳

(广西医科大学第六附属医院暨玉林市第一人民医院麻醉科，广西玉林 537000)



舒芬太尼+七氟烷在小儿经胸微创先心封堵术的麻醉效果观察

马媛，唐培佳

(广西医科大学第六附属医院暨玉林市第一人民医院麻醉科，广西玉林 537000)

[摘要]目的比较舒芬太尼+吸入七氟烷麻醉和全凭静脉麻醉术中麻醉维持在经胸非体外循环下先天性心脏病介入封堵术(先心封堵术)的麻醉效果和术后苏醒质量。方法选择期拟行食道超声引导下经胸微创先心损封堵术的患儿共73例，分为两组，舒芬太尼+七氟烷组(A组，36例)，全凭静脉麻醉组(B组，37例)，两组均用舒芬太尼0.5 μg/kg,咪达唑仑0.1 mg/kg,丙泊酚4.0 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg常规诱导。麻醉过程中记录麻醉诱导前后、手术开始前后的血压(BP)、心率(HR)变化；手术开始前、手术中、手术结束时脑电双频指数(BIS)值变化，记录舒芬太尼的总用量、术中七氟烷用量、术中丙泊酚用量，同时记录患儿苏醒时间、拔管时间，恢复室的停留时间，以及有无苏醒期烦躁、呛咳、呕吐。结果两组患者麻醉诱导过程平稳、气管插管顺利。B组术中舒芬太尼总用量较A组明显多，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术后患儿苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间明显延长，显著高于A组(P<0.05)；B组苏醒期躁动评分明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论舒芬太尼+七氟烷合理应用于经胸非体外循环下先心封堵术可以提供较满意的麻醉效果且术后苏醒迅速。

[关键词]麻醉；麻醉，全身；舒芬太尼；心脏缺损；七氟烷；微创；先心封堵术；全凭静脉麻醉；苏醒时间

房室间隔缺损的治疗已从体外循环下开胸手术发展至导管介入封堵术[1-3]。近年来，随着技术的不断进步，经食管超声引导右心室穿刺封堵治疗心室中膈缺损(VSD)技术在我国已成功应用于临床[4-5]，逐渐代替外科手术治疗部分VSD。尽管经胸小切口VSD封堵术较外科手术治疗效果相当，但其具有手术时间短、术后并发症较少、恢复快、创伤小、患者易于接受等优点[6]。本文研究舒芬太尼联合七氟烷用于小儿经胸微创非体外循环下先天性心脏病介入封堵术(后简称先心封堵术)的麻醉效果及术后苏醒质量，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2014年11月在本院择期拟行食道超声引导下经胸微创先心封堵术的患儿共73例。其中，男44例，女29例；年龄6个月至14岁；体质量6～40 kg；美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级；诊断为先天性心脏病房间隔缺损21例、室间隔缺损37例及动脉导管未闭15例。术前均行胸正侧位片及心脏彩超检查，确认此缺损适宜封堵。根据手术顺序分为舒芬太尼+七氟烷组(A组，36例)，全凭静脉麻醉组(B组，37例)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患儿术前常规禁食禁饮，提前开放静脉通道，术前30 min肌内注射东莨菪碱针0.01 mg/kg。入室后采用监护仪监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)，麻醉深度监测脑电双频指数(BIS)值，每5 min记录1次。不使用基础麻醉。A、B两组麻醉诱导均使用舒芬太尼0.5 μg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚4.0 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，诱导后行气管插管，麻醉机控制呼吸；同时行桡动脉穿刺连续监测动脉压，颈内静脉穿刺保证输液通畅。A组术中麻醉维持使用七氟烷，B组术中麻醉维持使用丙泊酚每小时4.0～6.0 mg/kg，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,术中根据手术刺激强度、HR/NIBP生命体征及BIS值调节丙泊酚输注速度和七氟醚吸入浓度，间断使用舒芬太尼和阿曲库铵。术中BIS值维持在40～60，手术结束后送往麻醉恢复室(PACU)拔管复苏。手术结束后未使用任何催醒剂和肌松药拮抗剂，在PACU等待患儿自然苏醒。待患儿自主呼吸恢复，能唤醒，刺激有呛咳、吞咽反射时即拔管，拔管后观察至意识完全苏醒。

1.2.2观察指标观察并记录麻醉诱导前后、手术开始前后的BP、HR变化；手术开始前、手术中及手术结束时BIS值变化；记录舒芬太尼总用量，术中七氟醚、丙泊酚用量；记录患儿苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间，以及有无苏醒后躁动、呛咳、呕吐。苏醒期躁动评分：0分，嗜睡，呼唤不醒；1分，清醒，安静，合作；2分，哭闹，需安抚；3分，烦躁，哭闹严重，不能安抚，需要制动；4分，烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。

2结果

2.1一般资料比较两组性别、年龄、体质量、手术时间、麻醉时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　各组患者一般情况±s)

2.2两组术中麻醉情况两组患者麻醉诱导过程均平稳、气管插管顺利，麻醉过程和术中HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均稳定，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中BIS值两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

2.3组间观察指标比较所有患儿在诱导及复苏过程中均未发生呕吐、分泌物增多、喉痉挛、舌后坠等并发症。A组舒芬太尼用量为(4.60±2.17)μg,B组则为(6.51±2.84)μg,差异有统计学意义(P=0.00)；然而B组术后患儿的苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间则明显延长，显著高于A组(P<0.05)；B组苏醒期躁动评也分明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2　各组患者术中生命体征维持情况±s)

续表2　各组患者术中生命体征维持情况±s)

表3　各组患者术中BIS比较

表4　各组患者麻醉恢复期情况±s)

3讨论

经胸小切口治疗小儿先心缺损，是在食道超声心动图(TEE)引导下微创封堵术治疗[7]。它是结合传统修补术与介入封堵术二者优点的一种新方法，不需要体外循环及心脏停搏，手术时间明显缩短，且一般不需要输血也避免了相应的不良反应。因此类心脏手术相关文献报道未发现房室传导阻滞[8]，且患者心功能较好，从而主张实施快通道心脏手术麻醉，以使麻醉更安全、合理、可控。

为保证心脏快通道麻醉技术的安全和顺利进行，术中麻醉管理尤为重要，早拔管也成为快通道技术必不可少的一部分[9]。快通道麻醉核心原则为减少阿片类药物或使用短效阿片类药物并复合其他短效镇静药物和(或)联合其他麻醉方法进行平衡麻醉。本组麻醉采用了舒芬太尼、短效镇静药丙泊酚，短效肌松药阿曲库铵诱导，可控性好的吸入剂七氟烷维持麻醉，既保证术中麻醉效果满足了手术需要，也为术后早拔管提供了物质条件。

舒芬太尼是一种高脂溶性阿片类药物，血浆蛋白结合力高，消除半衰期短，反复给药后蓄积少，不存在延迟性呼吸抑制，而且其镇痛效价是芬太尼的5～10倍，起效快且无组胺释放作用，对心血管系统和血流动力学影响小，能够较好地抑制气管插管和手术中刺激所致的应激反应，在快通道心脏麻醉中表现出一定的优越性[10]。七氟烷的血/气分配系数0.63，诱导、苏醒迅速，对呼吸道刺激性小，安全性高，是小儿理想的吸入麻醉药物之一，尤其适用于小儿短小手术的麻醉[11]，近年来已被广泛应用于心脏病患者的麻醉，并证实其具有心肌保护的作用[12]。本研究中两组均采用舒芬太尼进行麻醉诱导，诱导过程平稳，避免了婴幼儿迷走张力高受刺激后导致的心动过缓和血压下降。A、B两组患儿舒芬太尼追加使用量无统计学意义，术中BP、HR较平稳波动小，镇痛效果满意，其可能原因是舒芬太尼能够产生较长时间的镇痛作用且无蓄积。本研究中A组采用吸入七氟烷进行患儿心脏手术的术中麻醉维持，麻醉维持中调节七氟烷吸入浓度后，患儿肺泡内的浓度迅速改变，更有利于麻醉调控，且术后患儿苏醒时间和拔管时间A组较B组短，麻醉恢复快，其可能与七氟烷的代谢速度快有关。研究发现七氟烷吸入全身麻醉患者术后躁动发生率较高[13]，七氟烷吸入时间越长，术后躁动发生率越高。而有研究表明提前静脉注射舒芬太尼可明显预防和降低七氟烷产生的术后躁动发生率和躁动程度，不增加恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率[14]。本研究中A组患儿在苏醒时间、拔管时间及复苏室停留时间上均短于B组，充分表明七氟醚维持的优点。同时术后躁动评分上A组也低于B组，其原因可能与七氟烷的体内代谢快，产生躁动的程度较丙泊酚低，对舒芬太尼的敏感性高有关。A组中舒芬太尼与七氟醚联合运用，强效阿片类药物与短效吸入药相结合，取长补短，更有利于经胸先心封堵术快通道麻醉的实施。

试验表明使用短效的阿片类药物和吸入麻醉药在小儿心脏快通道麻醉是安全的，但是快通道麻醉并不等于浅麻醉，在保证术中足够的麻醉深度前提下又要保证术毕患者自主呼吸及早恢复，所以怎样合理地应用镇痛药物、吸入麻醉药物和短效肌松剂才是关键。因此在监测手段上本研究增加了BIS监测，BIS可用于监测小儿的麻醉深度，以控制小儿全身麻醉用药量。许多研究表明BIS值与吸入麻醉药的镇静水平呈良好的相关性[15]。本研究通过术中监测患儿的大脑BIS值，并结合手术情况和患儿生命体征，控制患儿在术中的麻醉深度，BIS值维持40～60，对比观察患儿在传统静脉麻醉用药和七氟烷吸入麻醉维持下的麻醉效果。结果显示两组术中生命体征均平稳，差异无统计学意义(P>0.05)，表明单纯吸入七氟烷麻醉维持与全凭静脉麻醉维持，都能取得令人满意的术中麻醉效果。在七氟醚麻醉下(1.0 MAC)，在无伤害性刺激时，舒芬太尼可降低BIS值，且降低程度与剂量无关[16]。

本研究显示在小儿经胸先心封堵术麻醉中采用七氟醚吸入维持，复合一定剂量的舒芬太尼和肌松剂是一种更为安全有效的麻醉方法，它既保证了术中麻醉效果，维持了一定麻醉深度；也实现了术后早期拔管，符合快通道麻醉的要求，并在保证小儿心脏手术的血流动力学稳定的同时缩短了PACU的停滞时间，减轻了患者医疗费用的负担，值得推广。

参考文献

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作者简介：马媛(1977-)，主治医生，本科，主要从事小儿麻醉方面研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.031

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)15-2125-03

(收稿日期：2015-11-21修回日期：2016-01-13)