放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳、虹膜拉钩扩瞳治疗小瞳孔白内障疗效对比分析

方雯莉，陈　凡，聂　敏

(安徽省安庆市立医院眼科　246003)



放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳、虹膜拉钩扩瞳治疗小瞳孔白内障疗效对比分析

方雯莉，陈凡，聂敏

(安徽省安庆市立医院眼科246003)

[摘要]目的本研究旨在探讨两种扩瞳手术方法在小瞳孔白内障手术中应用的临床效果差异。方法对60例(68眼)小瞳孔白内障患者行超声乳化吸出联合人工晶状体植入患者的临床资料及术后随访资料进行回顾性分析，根据扩瞳方式分为放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳(对照组，22例、26眼)和虹膜拉钩扩瞳(研究组，38例、42眼)，对比分析其实验指标与术后视力情况。结果研究组的手术时间长于对照组(P<0.05)、超声乳化时间较对照组短(P<0.05)。术后第1天研究组大于或等于0.3的视力患者(31例)显著多于对照组的11例(P<0.05)。术后第3天研究组角膜水肿严重程度显著低于对照组(P<0.05)；手术后研究组的前房反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。研究组的手术后瞳孔发生边缘不规则、对光反应消失率均显著低于对照组(P<0.05)。研究组的手术并发症发生率显著低于对照组(χ2=5.683，P=0.017)。结论小瞳孔白内障患者行超声乳化吸出联合人工晶状体植入患者应用虹膜拉钩扩瞳对于术后患者瞳孔形态功能恢复，减轻角膜水肿、前房反应，促进视力恢复方面具有更好的效果。

[关键词]白内障摘除术；超声乳化白内障吸除术；虹膜；瞳孔；眼；超声乳化吸出联合人工晶状体植入术

白内障是一种常见中老年人眼科疾病，具有较高的致盲率，极易导致患者视力下降，甚至失明[1]。超声乳化吸出联合人工晶状体植入术是治疗白内障的主要术式，但术中因扩瞳方式分为放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳法与虹膜拉钩扩瞳法，前者对患者虹膜具有一定损伤，术后并发症较多；后者可减轻患者虹膜损伤，保持瞳孔原始形态与功能。目前关于二者方法的治疗效果与术后并发症对比的报道较少[2]。本研究对本院眼科收治的60例(68眼)小瞳孔白内障患者行超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的同时分别实施虹膜拉钩扩瞳与放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳，对比分析其实验指标与术后视力情况。

1资料与方法

1.1一般资料选取60例(68眼)小瞳孔白内障患者行超声乳化吸出联合人工晶状体植入患者的临床资料及术后随访资料进行回顾性分析，根据扩瞳方式分为放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳(对照组，22例、26眼)和虹膜拉钩扩瞳(研究组，38例、42眼)。研究组男17例，女21例；年龄60～83岁，平均(72.4±5.9)岁；病史构成：眼部创伤9例、虹膜炎15例、青光眼12例、其他眼部疾病2例；手术前视力(1.30±0.14)Log MAR；晶状体核分级(Emery分类法)：Ⅰ级4眼、Ⅱ级11眼、Ⅲ级15眼、Ⅳ级8眼、Ⅴ级4眼；术前眼压(15.3±4.2)mm Hg；术前角膜内皮细胞密度(2 438±372)/mm2。对照组男9例，女13例；年龄60～85岁，平均(73.7±6.4)岁；病史构成：眼部创伤4例、虹膜炎12例、青光眼6例；手术前视力(1.32±0.12)Log MAR；Emery分类法：Ⅰ级2眼、Ⅱ级8眼、Ⅲ级11眼、Ⅳ级4眼、Ⅴ级1眼；术前眼压(14.7±3.9)mm Hg；术前角膜内皮细胞密度(2 402±369)/mm2。两组患者的年龄、性别、术前视力、晶状体核分级、眼压、角膜内皮细胞密度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：纳入患者年龄均大于或等于60岁；术前均接受眼部常规检查、B超、裂隙灯等检查；手术前在充分散瞳后，患者瞳孔直径为1.0～3.0 mm，对光反应消失；手术治疗前均于患者签订知情同意书。排除标准：合并血友病及凝血功能障碍、出血性倾向；合并严重的瞳孔变形、虹膜新生血管形成、眼部严重感染及炎症、角膜内皮失代偿；合并其他严重的眼部疾病；手术及术后随访资料不完整。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者行超声乳化吸出联合人工晶状体植入术，术前采用4%奥布卡因进行表面麻醉，使用3.0 mm穿刺刀于9:30至10:00位透明角膜内行切口，将黏弹剂注入其中，并分离粘连处。瞳孔区有机化膜形成者应使用虹膜剪于切口进入，顺着瞳孔缘剪开机化膜，并将其撕除。研究组38例(42眼)患者实施虹膜拉钩扩瞳法，采用15°穿刺刀于1:30、4:30、7:30与10:30位透明角膜上角膜缘内穿刺1.5 mm小孔。将虹膜拉钩(美国 SynergeticsTM公司生产)置入于角膜小孔，一端钩住瞳孔缘，移动硅海绵环牵拉瞳孔并对其进行固定，使得瞳孔形成正方形。撕囊，水分离，并按照晶状体核硬度使用原位超声法、分块切除法与拦截劈核法进行超声乳化碎核(Infinity超声乳化仪，美国 Alcon)，吸出残留皮质。将适量黏弹剂注入囊袋与前房内，植入人工晶体状(美国眼力健公司折叠式人工晶体)。对弹性虹膜拉钩前端小钩放松，并取出弹性虹膜拉钩。对前房与晶状体囊袋内所残留黏弹剂进行彻底吸净。边孔注水闭合切口，前房注入0.03～0.10 mg卡米可林进行缩瞳。对照组22例(26眼)患者实施放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳，采用黏弹剂分离虹膜与晶状体后粘连，采用放射状剪开瞳孔括约肌，撑开虹膜，放大瞳孔。其余操作与研究组相一致。

1.2.2观察指标查阅两组患者的手术资料及住院资料，分析两组患者的手术总时间、超声乳化时间的差异；比较两组患者术后第1天、术后3个月的视力分布变化；术后3 d内发生的角膜水肿、前房反应情况；术后1周两组患者的瞳孔情况差异；两组患者的手术并发症的发生情况差异。角膜水肿的评估采用谢立信教授关于超声乳化手术后角膜水肿的分级标准分为4级：1级为患者虹膜纹理清晰可见，角膜呈局限性、雾状水肿，角膜内皮光滑；2级为经裂隙灯检查可见角膜内皮粗糙、虹膜纹理模糊、角膜浅灰色水肿；3级为裂隙灯检查可见角膜内皮龟裂、粗糙严重，角膜呈灰白色弥漫性水肿，虹膜纹理严重模糊；4级为角膜乳白色水肿、虹膜纹理不见，眼内结构不清[3]。前房反应的检查标准，手术后采用裂隙灯检查前房房水细胞数目，根据细胞数目分为(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)，根据评估达到(++)以上则认为前房反应阳性。

2结果

2.1手术时间、超声乳化时间比较研究组的手术时间长于对照组(P<0.05)，超声乳化时间较对照组短(P<0.05)，见表1。

表1　两组手术时间、超声乳化时间比较±s)

2.2两组术后视力变化情况术后第1天研究组大于或等于0.3的视力患者(31例)显著多于对照组的11例(P<0.05)；手术后3个月，两组患者的视力检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组患者术后视力变化情况[n(%)]

2.3两组术后角膜水肿及前房反应率比较术后第3天研究组角膜水肿严重程度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后研究组的前房反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者术后角膜水肿及前房反应率比较[n(%)]

2.4两组术后瞳孔情况比较研究组的手术后瞳孔发生边缘不规则、对光反应消失率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间炫光发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4　两组患者术后瞳孔情况比较[n(%)]

2.5两组患者的手术并发症比较研究组有8眼(19.05%)出现手术后瞳孔缘少量渗血，但未出现后囊膜破裂、瞳孔缘咬伤等并发症；对照组有8眼(30.77%)出现手术后瞳孔缘少量渗血，现后囊膜破裂患者2例、瞳孔缘咬伤患者2例。对照组的并发症发生率为46.15%，研究组的手术并发症发生率显著低于对照组患者(χ2=5.683，P=0.017)。

3讨论

白内障是一种以眼部晶状体蛋白质变性而出现浑浊为特征的眼科疾病，其发病因素多样，遗传、局部免疫和代谢紊乱、创伤、辐射、中毒等均可诱发本病[4]。白内障多见于40岁以上人群中，患者年龄越高则发病率越高，症状多表现为晶体混浊、视力模糊等，严重影响患者的日常生活，降低其生活质量[5]。超声乳化吸出联合人工晶状体植入术是目前较为先进的一种白内障治疗术式，该术式主要通过高能声波粉碎病变晶状体后吸出，再给予患者人工晶状体植入操作，患者术中损伤极小，且由于超声乳化仪的介入，手术难度也大为降低，利于推广[6]。充分扩大瞳孔是白内障手术治疗的基础，也是术中关键步骤，但在实际操作中因扩瞳方式分为放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳和虹膜拉钩扩瞳法[7]。放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳法，剪开瞳孔括约肌多处，充分暴露晶体前囊膜，扩大瞳孔，但术后极易出现瞳孔缘少量渗血、后囊膜破裂、瞳孔缘咬伤等并发症，影响视觉质量，在临床应用具有一定的局限性[8]。

虹膜拉钩的主要成分为高分子聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，呈L形，长度约10 mm，中间套有可滑动的硅胶海绵阻尼塞，可以随时调控瞳孔的大小[9]。虹膜拉钩扩瞳法能够更好地牵拉瞳孔，利于撕囊与超声乳化术的操作，降低手术治疗难度，减少术中因误吸所致虹膜损伤。研究组有8例患者出现手术后瞳孔缘少量渗血，在手术治疗中置入显微虹膜拉钩的辅助切口应接近角膜缘，利于拉钩与虹膜平行，用力均匀，保护瞳孔收缩功能[10-11]。本研究中，研究组的手术时间长于对照组，但超声乳化时间较对照组短，其原因为术中虹膜拉钩的置入与取出导致手术时间延长。虹膜拉钩还可有效稳定、维持瞳孔的散大状态，减少因瞳孔缘虹膜不完整所致虹膜咬伤，缩短了超声乳化过程，保护角膜内皮细胞[12-13]。本研究发现，术后第1天研究组大于或等于0.3的视力患者显著多于对照组患者，术后3个月两组患者的视力差异无统计学意义，术后第3天研究组角膜水肿严重程度显著低于对照组患者，这提示虹膜拉钩可以机械性扩大瞳孔，其扩瞳范围在5.0 mm×5.0 mm，避免放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳法对虹膜组织损伤，减少术中出血量，最大限度恢复术后瞳孔形态与功能，减轻角膜水肿，提高视觉质量。本研究还发现，手术后研究组的前房反应发生率显著低于对照组，研究组的手术后瞳孔发生边缘不规则、对光反应消失率及术后并发症均显著低于对照组患者，这表明白内障行超声乳化吸出联合人工晶状体植入患者应用虹膜拉钩扩瞳法治疗的临床疗效显著性优于放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳法，能够快速且充分扩瞳，减轻虹膜损伤，术中出血量少，术后视力恢复快，最大限度保持恢复瞳孔形态与功能，这一结果与相关文献的报道相一致[14-15]。

综上所述，小瞳孔白内障患者行超声乳化吸出联合人工晶状体植入患者应用虹膜拉钩扩瞳对于术后患者瞳孔形态功能恢复、减轻角膜水肿、前房反应、促进视力恢复方面具有更好的效果，值得临床应用与发展。

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作者简介：方雯莉(1968-)，副主任医师，本科，主要从事白内障方面研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.028

[中图分类号]R779.66

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)15-2116-03

(收稿日期：2015-10-28修回日期：2016-01-16)