血清胱抑素C表达及尿液蛋白标记物水平在急性心力衰竭患者预后评估中的价值

陈运起　李海丽



·论著·

血清胱抑素C表达及尿液蛋白标记物水平在急性心力衰竭患者预后评估中的价值

陈运起李海丽

571100海南省儋州市第一人民医院心血管内科

【摘要】目的探讨血清胱抑素C(Cys-C)表达及尿液蛋白标记物水平在急性心力衰竭患者预后评估中的价值。方法选取因急性心力衰竭治疗的90例患者作为观察组，并且取健康体检的90例患者作为对照组，分别检测其Cys-C、脑钠肽(BNP)以及血肌酐和尿素氮、左心室射血分数(LVEF)，分析对比不同心功能其分级和对照组的差异以及ACEI的干预性的影响效果，并且检测观察组在刚入院时，心力衰竭后24 h后其血Cys-C、肌酐(Scr)以及尿β2-微球蛋白(β2-MG)和白蛋白(ALb)的变化情况，并进行对比分析。结果观察组Cys-C的浓度明显高于对照组(P<0.05)，而且随着心力衰竭患者的心功能的级别的增高而明显升高(P<0.05)；观察组住院时血Scr和尿β2-MG、Alb水平与心力衰竭24 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而血Cys-C比较差异有统计学意义(P<0.01)；高Cys-C患者其在6个月内的全因病死率、心血管事件的发生率以及再次入院概率均显著高于低Cys-C患者，差异有统计学意义(P<0.05)；且心功能Ⅳ级患者肌酐水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论Cys-C的水平和心功能历程密切相关，其可反映出心力衰竭患者的早期肾脏功能的有关损伤情况，Cys-C水平对全因死亡以及心血管事件的预测意义重大，其明显优于其他的标志物。其被认为是评价心力衰竭患者早期肾损伤的一项快速、可靠的指标。

【关键词】血清胱抑素C;尿液蛋白标记物;急性心力衰竭

近几年，虽然心力衰竭的治疗方法从传统的机械改进其心脏运动能力逐渐转向怎样消除患者心力衰竭的根本原因，然而其临床预后效果仍然不佳，如何尽早地发现影响患者心力衰竭的主要危险因素和怎样准确的评估其心功能情况，并采取积极正确的预防措施，对改善患者预后意义重大[1]。其中心力衰竭的独立性危险性因素之一是慢性肾脏疾病。当患者心力衰竭时，其血流动力学系统发生紊乱，进而肾灌注压下降，使患者的神经内分泌系统被异常激活，进而其肾脏发生缺血缺氧的现象，最后导致患者的肾脏发生继发性损伤。而通常传统的心力衰竭药物服用不合理可能会引发患者的肾功能下降，使患者的病死率增加。因此，尽早地发现并积极处理和心力衰竭相伴的肾功能损伤可优化患者的心脏功能，进而提高患者的临床效果[2]。血清胱抑素C(Cys-C)，其是近几年被用于对肾脏功能损伤评估的血清标志物。有相关国内外研究发现，高Cys-C水平可增加老年冠心病患者的病死率和心血管的病死率以及心力衰竭发生率，且此种风险则不能很好的被肌酐(Scr)或尿素氮(BUN)预测[3]。Cys-C检测肾小球过滤(CFR)早期的轻微变化比Scr、BUN更敏感，且Cys-C被认为是CFR最为理想的评价指标[3，4]。因此，本研究把Cys-C引入心力衰竭短期预后的相关评估，且把血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗后肾功能的变化当作有效指标，探讨Cys-C在心力衰竭治疗过程中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年6月期间因急性心力衰竭在我院住院治疗的90例患者，均经过病史、化验结果以及X射线胸片等相关检查准确诊断，其中男46例，女44例;年龄40～84岁，平均年龄(64±13)岁，心功能按纽约心脏病协会(NYHA)分级，NYHAⅡ级14例，NYHAⅢ级30例，NYHAⅣ级46例。对照组为在同期的健康体检患者90例，其中男44例，女46例;年龄41～80岁，平均年龄(61±12)岁；且都否认有急、慢性疾病史。2组性别比、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选与排除标准

1.2.1入选标准：本研究的观察组患者均被明确诊断为心力衰竭，依据NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；患者的基础疾病是缺血性心脏病以及高血压性心脏病和扩张性心肌病等。

1.2.2排除标准：①患者急性心肌梗死发作在6个月内；②有糖尿病或肾病的患者；③患者在入院时具有血流动力学变化的恶性心律失常；④患有自身免疫性疾病的患者；⑤妊娠期患者。

1.3方法

1.3.1临床资料的收集:患者住院后，详细记录所有研究对象的年龄、性别以及体重和身高。要详细记录患者住院期间的具体疾病情况。对患者进行随访诸如电话询问、病例查询等方式进行，且要记录患者再次住院后的血清学相关指标和检查结果，详细记录患者在住院期间以及出院后的6个月发生的主要心血管事件，如心功能恶化、再发心肌梗死或伴有血流动力学变化的恶性心律失常以及任何原因的死亡与再次住院率。

1.3.2治疗方法:患者住院后1 d内对其抽取空腹静脉血，采用免疫比浊法来检测患者血清Cys-C的浓度，同时进行相关的测定：脑钠肽(BNP)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、Scr、BUN等。然后进行心脏超声检查，其中左心室舒张末期的直径(LVIDd)和左心室射血分数(LVEF)，应用左心室长轴的切面的M型超声进行测定。其中观察组患者在住院1 d后，立刻给予其培哚普利[施维雅(天津)制药有限公司]2～4 mg，1次/d，进行口服，患者在6个月内再次住院后对其BUN、Scr、血清Cys-C水平以及BNP检测，并对LVEF进行复查[5]。

2结果

2.1一般临床情况比较2组患者的TC、LDL-C、收缩压及舒张压对比，差异不明显，有统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别TC(mmoI/L)LDL-C(mmoI/L)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)对照组4.5±0.62.4±0.5128±1183±13观察组4.0±0.92.6±0.4134±1086±13t值1.5121.66971.27631.5480P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.22组Cys-C表达和临床指标比较2组患者在Scr、BUN、LVEF、BNP、Cys-C差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别肌酐(μmoI/L)尿素氮(mmoI/L)左心室射血分数(%)脑钠肽(mg/L)胱抑素C(mg/L)对照组87±104.8±2.565±8106±800.8±0.3观察组108±218.3±2.240±12859±81071.8±0.6Z值-4.481-2.321-9.649-9.471-10.062P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3观察组患者不同心功能分级患者的胱抑素C和临床指标比较不同的心力衰竭分级的患者其Cys-C和对照组进行比较，观察组心力衰竭Ⅱ级、心力衰竭Ⅲ级患者和对照组相比，其BUN以及肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05),而Cys-C、BNP、LVEF差异有统计学意义(P<0.05)。NYHA分级观察组患者的各项指标和对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4观察组不同时间血、尿指标物的检测分析观察组在心力衰竭后24 h后，其Scr升高不是很明显，其与入院刚开始差异无统计学意义(P>0.05)，然而Cys-C心力衰竭24 h后其和入院比较，差异有统计学意义(P<0.05)。尿β2-MG以及尿ALb心力衰竭后24 h后其与入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3　观察组患者不同心功能分级患者的Cys-C和临床指标比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05；与心功能Ⅱ级比较，#P<0.05；与心功能Ⅲ级比较，△P<0.05

表4　观察组在不同时间以及血、尿指标物的检测比较　±s

2.5不同浓度的Cys-C预后对比分析高含量的Cys-C组其Cys-C≥1.75 mg/L,而低含量的Cys-C组其Cys-C<1.75 mg/L，对比分析2组患者的预后情况，在6个月的随访期间，有35例患者发生心血管事件(心功能恶化25例，再发心肌梗死3例，恶性心律失常7例，其中高含量的Cys-C有23例，低含量的Cys-C组12例，而全因死亡17例(急性心力衰竭患者6例，心源性休克5例，患者发生心室颤动4例，其他原因死亡2例，且高含量的Cys-C组有14例，低含量的Cys-C组有3例，高含量的Cys-C组的心血管事件发生率、全因的病死率以及再次住院概率均明显高于低含量的Cys-C组的患者(P<0.05)。见表5。

表5　观察组患者不同的浓度的Cys-C预后比较分析　例(%)

3讨论

急性心力衰竭通常是指患者的心脏功能发生异常而产生的急性临床发作的表现，不管其有无心脏病史，均可以发生，通常因为患者的心输出量减少以及肾脏血流的灌注不充分，进而肾小球过率发生下降，导致患者的尿量减少和高钾血症，其严重影响了AHF的救治成功率，甚至会增加心脏猝死的高危险性[6-8]。正常条件下，人尿中的蛋白非常少，仅只有肾小球的通透功能以及肾小球重吸收的功能发生损伤时，才出现少量的蛋白尿，而尿中的尿β2-MG、ALb升高，然而在急性心力衰竭早期的肾损伤时其主要因肾脏灌注不充分，使肾小球的滤过率下降，肾小球滤过膜和肾小管重吸收功能没有受到损伤，因而尿中的尿β2-MG、ALb非常不明显，在急性心力衰竭时，因尿量的变化和利尿剂的使用，使尿生化标志物的有关检测受到了影响，而尿的酶标或者放免法检测费时会对早期的肾损伤诊断发生延误，因而选择一种敏感以及快速的标志物非常重要[9,10]。依据以往的研究证明，同时并发肾功能不全的急性心力衰竭患者其预后比较差，其病死率为无明显肾功能不全的心力衰竭患者的1.8～3.03倍[11]，肾功能不全会影响心力衰竭患者的预后的预测程度有时超过LVEF和BNP，与新的生物标志物结合评估心血管疾病的预后，其中Cys-C的水平已被证实为和心血管疾病紧密联系，其相对于其他指标物，提供的预后信息更加完整[12]。

研究表明，大量治疗心力衰竭的药物，如ACEI、利尿剂等都经过肾脏排泄，而通过肾脏消除药物则会对患者的肾功能造成损伤，其主要原因为其肾血流量的减少以及出现肾小球的滤过率下降[13,14]。有研究表明，有许多患者的Scr水平属于正常的范围，而其血清肌酐的水平已达到中度肾功能不全[15]。另有文献报道，Cys-C和LVEF、BNP以及血压有一定的相关性，Cys-C和LVEF、收缩压以及舒张压呈现负相关，而Cys-C和BNP呈现正相关[16]。人群中的，Cys-C和左心室重量以及同心力衰竭、左室壁的厚度有一定的联系，其甚至与肾小球滤过率相独立。因此可得，Cys-C不仅是临床肾功能不全的敏感性标志，而且与临床前的心脏结构密切相关。本研究应用ACEI对心力衰竭患者进行随访，结果发现患者的Cys-C、BUN以及Scr和治疗前相比，均有下降的趋势，然而只有Cys-C差异有统计学意义(P<0.05)，因此说明Cys-C其在肾功能的评估预测方面明显优于Scr以及BUN。

在近几年的研究中，Cys-C其作为一种比较可靠的、可反映GFR的一种内源性的标志物，其可在某些心血管相关疾病中作为诊断以及评估其预后的重要指标，其Cys-C水平和心力衰竭患者的早期肾脏功能有一定的关系，且其对心力衰竭患者的预后相关判断有一定的指导意义，然而其相关的研究仍然处于初始阶段，Cys-C水平对于心血管系统疾病的确切机制，仍需更进一步的研究明确。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.009

【中图分类号】R 541.61

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2117-04

(收稿日期：2016-01-05)

The significance of expression levels of serum cystatin C and urine protein markers in prognosis evaluation for patients with acute heart failure

CHENYunqi,LIHaili.

DeparmentofCardiovascularDiseases,TheFirstHospitalofzhanzhoucity,Hainanzhanzhou571100,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the significance of expression levels of serum cystatin C (Cys-C),and urine protein markers in prognosis evaluation for patients with acute heart failure.MethodsNinety patients with acute heart failure who were admitted and treated in our hospitral from January 2014 to June 2015 were served as observation group,and the other 90 healthy subjects were served as control group.The levels of Cys- C, brain natriuretic peptide (BNP), serum creatinine (Scr),urea nitrogen,left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected in both groups. Moreover the changes of Cys-C, Scr, urinary β2 microglobulin (β2-MG) and albumin (Alb) on 24 hours after heart failure were observed and compared between two groups.ResultsThe levels of Cys-C (1.77±0.62) in observation group were significantly higher than those (0.83±0.32) in control group (P<0.05), moreover, which were gradually increased with the increase of cardiac function grade of patients (P<0.05).There were no significant differences in the levels of Scr,β2-MG and Alb in observation group between those in hospitalization time and those on 24 hours after heart failure (P>0.05),however,there were significant differences in the levels of Cys-C between the two time points (P<0.05). The incidence of all-cause mortality, incidence of cardiovascular events and secondary hospitalization rate in patients with high levels of Cys-C were significantly higher than those of patients with low levels of Cys-C (P<0.05).Furthermore the levels of Scr [(114±61)μmol/L] in patients with cardiac function grade Ⅳ were significantly higher than those [(87±10)μmol/L] in control group (P<0.05).ConclusionThe levels of Cys-C are closely correlated to heart function,which can reflect injury state of renal function of patients with acute heart failure at early period. The levels of Cys-C have important predictive significance for all-cause mortality,incidence of cardiovascular events,thus,which are regarded as a fast and reliable index in evaluating early renal injury of patients with heart failure.

【Key words】serum cystatin C; urine protein markers;acute heart failure

项目来源：海南省卫生厅科学研究课题(编号：琼卫 2014 PT-34)