带涤纶套隧道血液透析导管相关感染菌群分布及药敏分析

邓洁尧　黄　胜　李丽波

(广东省南方医科大学附属南海医院,广东 佛山 528200)



带涤纶套隧道血液透析导管相关感染菌群分布及药敏分析

邓洁尧黄胜李丽波

(广东省南方医科大学附属南海医院,广东 佛山 528200)

摘要目的回顾性分析佛山市南海区人民医院带涤纶套隧道血液透析导管相关感染资料，探讨感染常见菌群分布及对抗生素的耐药情况。方法对20例中心静脉留置导管相关性感染的患者进行血培养并对培养出的菌株测定其对常见抗生素的耐药性。结果 19例患者标本血培养阳性18例次,其中1例两种细菌阳性；,分泌物培养阳性1例;,共分离出5种病原菌。其中革兰氏阴性杆菌10例，占50%，革兰氏阳性杆菌10例，占50%。感染病原菌以金黄色葡萄球菌(50%)、阴沟肠杆菌(25%)为主。检出的10株金黄色葡萄球菌中有3株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。对于革兰氏阴性杆菌，美罗培南、亚胺培南最为敏感。对于金黄色葡萄球菌最为敏感的抗生素为万古霉素和替考拉宁。有3例死亡病例，其中1例并发颅内脓肿。结论我院带涤纶套隧道血液透析导管相关感染多为金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌；根据经验和药敏试验抗感染治疗效果好，要把握拔管时机，避免转化为脓毒血症的风险。

关键词血液透析；感染；细菌耐药性；导管；涤纶套

文章编码：1001-8131(2016)02-0146-03

带涤纶套的中心静脉长期导管作为血液透析患者的长期血管通路主要用于各种原因不适于建立动静脉内瘘的患者，目前使用越来越广泛。2011年美国1项研究显示，一半以上的长期血液透析患者依赖静脉导管，75岁以上的新入透析患者85%应用静脉导管。带涤纶套隧道导管由于带有皮下纤维涤纶套(Cuff),感染率相对低于非涤纶套导管,目前临床使用较为广泛。但导管相关感染和导管功能不良是影响带涤纶套隧道导管寿命的两大因素。有研究报道带涤纶套隧道导管相关感染致病菌主要为革兰阳性球菌,金黄色葡萄球菌占23.7%～34.2%,其他革兰阳性细菌占52.1%～62.0%,革兰阴性菌占12.8%～29.6%[1-2]。导管相关性感染已成为导管被迫拔除的首要原因[3];导管相关血流感染的相对危险度为动静脉内瘘患者的7.64倍[6]。导管相关性感染严重影响导管的使用寿命,同时也是血液透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因[7]。因此，对于不得不使用长期静脉导管的患者，如何降低导管相关感染等并发症是一大挑战。导管相关感染包括导管内微生物定植﹑出口感染﹑隧道感染﹑导管相关血流感染，导管相关血流感染又包括导管相关菌血症﹑心内膜炎﹑骨髓炎﹑关节炎或脓肿。临床上以导管相关性菌血症发生率最高，而且有转化为脓毒血症的风险。收集我院2008年来带涤纶套隧道血液透析导管相关感染资料,分析导管感染的类型,、感染病种类分布、药敏分析及治疗效果。旨在防治导管相关感染的发生。

1资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2008年7月至2014年6月带涤纶套隧道血液透析导管相关感染患者19例次,其中男9例次,女10例次,年龄42～79岁,平均年龄(50.3±16.1)岁,其中有2例先后感染3次,1例感染2次。原发病包括慢性肾小球肾炎9例次,糖尿病肾脏疾病4例次,高血压肾病1例次,尿酸性肾1例次,梗阻性肾病1例次、狼疮肾炎3例。

1.2 感染诊断标准[4]:①出口感染。导管出口部位2 cm 的范围内有红、肿、热、痛或有脓性分泌物或分泌物培养阳性,有或无血流感染;②隧道感染。感染沿导管插入方向延伸超过2cm;③ 血流感染。有发热或寒战等全身中毒症状,导管血和(或)外周血培养分离出有意义的病原微生物,而无明显其他感染灶。

1.3 治疗方法：符合以上导管相关性感染标准的19例次纳入临床分析。所有病例使用抗生素前先行导管血及外周血培养及药敏,对导管出口及隧道感染进行分泌物细菌培养。导管出口及隧道感染使用静滴抗生素,同时抗生素肝素生理盐水封管,并局部伤口换药,导管相关血性感染予以抗生素肝素盐水封管同时静滴抗生素,经验性选择抗生素:如考虑革兰阳性菌,选择一代头孢菌素或去甲万古霉素,如考虑为革兰阴性菌感染,选择庆大霉素或三代头孢菌素封管,同时使用三代头孢菌素静滴,头孢菌素过敏者改用喹诺酮类抗生素。待细菌培养结果出来后视治疗效果及药敏结果决定是否调整抗生素。临床症状消失,连续3次导管血及外周血培养均阴性作为临床治愈标准。若患者病情不稳定或超过36 h症状仍不缓解予以拔除导管。

1.4检验方法：病原菌检查及药敏试验分别抽取患者外周血及导管血行细菌培养和药敏试验，细菌培养获阳性后即进行药敏试验(K-B法)，药敏结果判断参照NC-CLS2000年标准。

2结果

2.1病原菌的种类及分布：带涤纶套隧道血液透析导管相关感染共19例次,均为颈内静脉留置导管,其中18例次为导管相关血流感染,1例次为皮肤出口及隧道感染。导管血培养阳性19例次,外周血培养阳性18例次,分泌物培养阳性1例;，共分离出5种病原菌。革兰阳性菌与革兰阴性菌检出总数差异不显著，革兰阳性菌均为金黄色葡萄球菌, 检出的10株中有3株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。革兰阴性菌以阴沟肠杆菌为主,无真菌感染。其中有1例血培养阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌阳性。详见表1。

2.2药敏分析：金黄色葡萄球菌对对万古霉素和替考拉宁的敏感性较高，对青霉素耐药率达100%，对红霉素、左氧氟沙星耐药率也较高。革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南的敏感性较高，而对氨苄西林有较高耐药性。其中金黄色葡萄球菌有3例次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。见表2。

表119例带涤纶套隧道血液透析导管相关感染菌群分布的构成比

病原菌例次百分比(%)G+金黄色葡萄球菌1050G-铜绿色假单胞菌315阴沟肠杆菌525鲍曼不动杆菌15人苍白杆菌15

表2　药物敏感试验结果

2.3疗效：19例次患者中有2例次经治疗后无效拒绝拔管死亡，病原菌均为金黄色葡萄菌；1例致颅内脓肿死亡，病原菌为铜绿假单胞菌。其余治愈(导管液和血液培养阴性，血常规正常)。

3讨论

高质量的长期血管通路是尿毒症维持血液透析患者的生命线,但随着维持性透析患者存活期延长和老年，糖尿病患者增多，及部分患者外周血管条件差使血管自体内瘘无法建立或建立后内瘘血流量不足等，带涤纶套隧道导管应用有增多趋势。但带涤纶套隧道导管置入,异物长期留置体内,不可避免出现导管相关感染,感染发生后多面临拔管选择。临床上并发导管相关感染时，通常主张拔除导管，尽管这是治疗导管相关感染的有效方法，但也增加患者的痛苦和费用，甚至导致患者因此依从性下降而终止血透。如何控制感染，尽可能延长导管使用寿命，对减轻患者的身心痛苦和经济负担、改善血透依从性十分重要。NKF-DOQI推的拔管指征[5]:①合理抗生素治疗36～48 h患仍持续寒战高热并有全身症状;②足量、足疗程全抗生素治疗4周后,菌血症复发;③出口处感染累隧道并伴有严重的脓毒血症;④伴有低血压或中神经系统症状;⑤多普勒超声检查发现大静脉出脓毒血栓;⑥出现感染性心内膜炎等迁移。本组资料显示,导管相关感染,使用全身抗生素治疗及封管,除3例因拒绝拔管，致感染性休克死亡外,其余均临床治愈。治愈病例感染均为感染早期,没有出现明显的脓毒血症及感染侵袭到其他部位,抗生素使用较早,多为感染刚刚出现便得到住院标准治疗。因此临床上出现导管相关感染时,若患者病情允许,特别是感染早期,可暂不拔除导管[6],使用敏感抗生素导管封管及静脉滴注抗生素治疗2～3周,多数病情可以得到控制,通过抗生素治疗及更换导管未能控制感染者可再考虑拔管。死亡病例其中两例为反复感染，病原菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。另一例患者为基础病因为系统性红斑狼疮，病情发展较快，发热后三天出现昏迷，脑脊液浑浊，导管血，外周血培养均为铜绿假单胞菌。所以反复感染者和多重耐药菌应立即拔管。

文献报道导管相关感染革兰阳性菌感染常见,约为阴性菌感染的2倍,其中以葡萄球菌最为多见,尤以金黄色葡萄球菌最常见,细菌种植到皮肤经导管出口处进入或导管拆接时污染,发生导管相关感染[7]。从本组资料看,革兰阳性菌与阴性菌检出例数相差不明显,但细菌种类仍以金黄色葡萄球菌最常见。首次感染者对庆大霉素克林霉素敏感度不低，但反复感染者多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌只对万古霉素和替考拉宁敏感，所以首次感染抗感染疗程要足，避免复发。阴性菌以阴沟肠杆菌为主，可能与血透患者营养差、免疫功能低下，成为条件致病菌的易感人群。同时，该细菌在医院感染中地位不断上升，通过医护人员的手、医疗器械、生活用品等媒介相互传播、交叉感染有关。因此要严格执行透析置管过程的无菌操作及置管后的护理，导管出口处可以涂抹莫匹罗星以预防感染。

带涤纶套隧道导管相关感染涉及很多环节,导管相关感染重在预防,如注意导管的无菌操作、减少导管管腔暴露时间及养成良好的卫生习惯等。国外已有用常规抗生素封管预防感染发生[8],方法是庆大霉素与枸橼酸钠混合液封管,可将导管感染率明显降低。但高浓度的枸橼酸钠进入体内会出现低钙血症,安全性有待观察。国内有使用庆大霉素加肝素[24]或尿激酶间歇性封管降低导管感染率的临床应用。但抗生素长期预防性使用,又可能会产生新的耐药菌株。

透析过程中以及透析后出现的寒战、高热，一定要考虑导管相关感染的可能，必须及时进行血培养，明确病原菌及耐药情况，及时给予治疗，常能避免拔管。笔者早期经验性选用的抗生素万古霉素、头孢他啶针经导管给药，大多数患者能获得缓解。如经上述治疗后仍存在透析过程中的发热、寒战等情况，应及时拔出导管，重新建立其他的血管通路。

参考文献

[1]Taylor G,Gravel D,Johnston L,et al.Prospective surveillance for primary bloodstream infections occurring in Canadian hemodialysis units[J].Infect Control Hosp pidemiol,2002,23:716-720.

[2]Sedlacek M,Gemery JM,Cheung AL,et al.Aspirin treatment is associated with a significantly decreased risk of Staphylococcusaureus bacteremia in hemodialysis patients with tunneled catheters[J].Am J Kidney Dis,2007,49:401-408.[3]王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血管净化,2007,6:349-351.

[4]Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J].J IntravenNurs,2001,24:180-205.

[5]National Kidney Foundation.NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata[J].New York,Guideline,2000:25-28.

[6]郑洁,黄雯,姜立萍.老年透析患者隧道式中心静脉置管相关血流感染临床分析[J].北京医学,2012,34:295-298.

[7]美国NKF-K/DOQI 工作组.慢性肾脏病及透析指南[M].北京:人民卫生出版社,2004:480-482.

[8]Dogra GK,Herson H,Hutchison B,et al.Prevention of tunneled hemodialysis catheter-related infections using catheter restrictedfilling with gentamicin and citrate:A randomizedcontrolled study[J].J Am Soc Nephrol,2002,13:2133-2139.

基金项目：广东佛山市科技局医学类科技攻关项目(201308164)

[中图分类号]R961

[文献标识码]A学科分类代码：31047

收稿日期：2015-09-14

Distribution and Drug Sensitivity Analysis of The Infection Bacteria in Hemodialysis Catheter Associatde with Polyester Tunnel

Deng JieyaoHuang ShengLi Libo

(Nanhai Affiliated Hospital of Nanfang Medical Uniwersity,Foshan,528200，China)

AbstractObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of athogens causing catheter-related infections in uremia patients undergoing hemodialysis so as to provide theoretical basis for reasonable clinical use of antibiotics.MethodsPatients with tunneled catheter-related infection were enrolled in the study ,then the transcatheter arterial end blood ,venous blood ,and peripheral blood were respectively sampled for routine vaccination and culture ,the distribution and drug resistance of the pathogens were analyzed. ResultsTotally 20 strains of pathogens have been isolated through the bacterial culture ,including 10 (50% ) strains of gram-positive bacteria and 10 (50%) strains of gram-negative bacteria；the Staphylococ-cus aureus was the predominant species,accounting for 50% and the Enterobacter cloacae accounting for 25%.The drug resistance rate of the S .aureus to penicillin reached up to 100.00%；Carbapenems remained high activity against Gram negative bacteria；Vancomycin and Teicoplanin are high activity against the Staphylococ-cus aureus .ConclusionThe gram-positive bacteria are the predominant pathogens causing the hemodialysis catheter-related infections ;it is necessary to adjust the antibiotic therapy based on the drug susceptibility testing for the prevalent strains .

Key wordsCatheter；Tunnel；Cuff；Infection；Hemodialysis；Drug resistance