外固定架固定改良技术治疗老年高风险股骨转子间骨折

韩　龙,张东正,侯建雷,丛　波,张加廷，张仲文,姚敏敏



外固定架固定改良技术治疗老年高风险股骨转子间骨折

韩龙,张东正,侯建雷,丛波,张加廷，张仲文,姚敏敏

100039北京，武警总医院骨四科

【摘要】目的研究外固定架固定改良技术治疗老年高风险股骨转子间骨折的临床疗效。方法回顾性分析2014-03至2015-05治疗的30位老年高风险股骨转子间骨折患者。采用我科外固定架固定改良技术对其进行治疗。结果28例获得随访,时间为3～14个月，平均6个月。所有患者骨折愈合良好，愈合时间为3～6.5个月，平均3.4个月。按髋关节Harris评分：26例优秀，1例良好，1例一般，0例差，优良率为96．4%(27/28)。2例发生轻微的髋内翻。无金属过敏及股骨头被螺钉切割的患者。结论该法较传统手术，手术时间短、术中出血量少、术后骨折愈合时间短，操作简单,在治疗手术耐受力差的老年患者具有明显优势。

【关键词】股骨转子间骨折；体外标记；外固定；老年高风险患者

老年患者发生髋部骨折后，功能活动明显受限并且病死率明显增高[1,2]。非手术治疗常常会在治疗后半程出现许多并发症，患病后1年内的病死率高达60%[3]。髓内钉技术能提高骨折的复位质量、固定的稳定性，并能提高骨折的治愈率[4]，但切开复位创伤大，对于伴有多发病的老年患者风险较高。外固定技术是一种微创手术，在我国得到了极大的发展，越来越多的人意识到外固定治疗对合并有多发病老人的优势[5-8]。本研究回顾性分析2014-03至2015-05的30例老年高风险股骨转子间骨折患者。对传统的外固定手术方法进行改良，在术前、术中预先体外标记股骨头和股骨颈前倾角位置辅以传统外固定手术的方法对其进行治疗，取得满意效果。

1 对象与方法

1.1对象采用改良方法治疗30例股骨转子间骨折患者。男9例,女21例;年龄65～94岁,平均(80.2±6.8)岁。右侧骨折13例,左侧骨折17例。受伤原因:车祸伤1例,楼梯滑倒摔伤1例,平地摔伤28例。受伤到就诊时间0.5 ～24 h，平均6 h。骨折类型: 依据Evans 分型标准，3例为Ⅰ型,9例为Ⅱ型,16例为Ⅲ型,2例为Ⅳ型。合并心功能不全13例，肺部疾病 21例，脑血栓后遗症4例，阿尔茨海默病1例，高血压23例，糖尿病11例。手术持续24～40 min，平均28 min。基于POSSUM评分国人自制简易评分系统[9](总分<16为低风险、16～20为中风险、21～26为高风险、>26为极高风险)评估本组老年髋部骨折患者，所有患者评分为21～26分，处于高风险组。

1.2治疗方法

1.2.1器械所用外固定架,由绎安邦科技(北京)有限公司提供，螺钉材质为不锈钢，外固定支架材质为铝镁合金(意大利Orthofix Srl公司)。

1.2.2手术方法术前完善相关检查，给予对症支持治疗，处理原发病。待患者病情平稳，方可进行手术治疗。麻醉成功后，取仰卧位；经C形臂X线机透视，见左髋部骨折移位情况，用手法进行骨折复位；通过C形臂X线机透视，调整骨折复位至可以接受水平。术前争取解剖复位，但不必太强调小转子复位，如股骨距完整性尚可，可以忽略游离小转子对股折端稳定性影响[10]。C形臂X线机透视下用圆形豌豆大小金属在体外确定股骨头颈部位置，记号笔标记(图1-A)。同样，用克氏针，来确定股骨颈正位及股骨侧位中轴线位置，记号笔标记。碘伏消毒。铺无菌巾、单。放置2枚注射器针头于事先标记股骨头颈部的位置(图1-B)，C形臂X线机透视，确定位置是否合适。进针点选取距离股骨大转子顶点远端8 cm。依据体外预先标记线的位置(图1-C)，按135°的颈干角，15°的前倾角，经皮钻入细导针一枚，依导针放置导向器，空心钻钻孔，移除导针，拧入Schanz螺钉，螺钉尖端达股骨头关节面下合适深度[11-13]。同法，在模具下，距离股骨大转子顶点远端少许，拧入第2枚Schanz螺钉。再以外固定支架为模具，经皮小切口水平方向、向股骨上段钻入2枚的Schanz螺钉。在Schanz螺钉末尾牢固安放外固定支架。C形臂X 线机透视股骨颈正侧位，见骨折无移位，颈干角正常，螺钉位置深度合适(图1-D、1-E)。剪短螺钉尾端，安装塑料尾帽。消毒各小切口，分别缝合，包扎。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0统计软件包处理。计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

图1　外固定架固定改良手术治疗老年高风险股骨转子间骨折　　A.术前定位股骨头位置；B.术中注射器针头定位股骨颈位置;C.1.体表放置注射器针头，2.体表标记正位股骨颈所在位置，3.体外标记股骨颈前倾角所在位置；D.标准Schanz螺钉的正位像；E.标准Schanz螺钉的侧位像。

2结果

手术持续24～40 min，平均28 min；术中出血量 6～14 ml，平均8 ml；围术期无死亡病例;局部麻醉13例。住院时间5～14 d，平均10 d。

3～14 个月的随访时间,平均6个月。其中2例因心脑血管意外等疾病死亡(1例因心力衰竭死亡，另1例因脑出血死亡)。28例随访者均获得一期愈合，愈合时间为3～6.5个月，平均3.4个月。按髋关节Harris评分[14]：优，90～100分；良，80～89分；一般，70～79分；差，<70分。26例优秀，1例良好，1例一般，0例差，优秀及良好率为96．4%(27/28)。解除外固定架时，膝关节活动度≥90°有26 例。其余2例有一例在拆架后 2个月膝关节活动度达 90°，另一例患重度骨性膝关节病，膝关节活动度达65°。3例发生针道浅表皮肤感染。2例发生轻微的髋内翻。无金属过敏、股骨头被螺钉切割的患者。与传统手术相比[15-17]，改良方法手术的手术时间、手术出血量、术后骨折愈合时间均减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1改良方法切开复位内固定似乎是股骨转子间骨折一种治疗的“金标准”，但是对于高风险老年患者来说，有着很高的发病率和病死率[18]，尤其对于伴随有心血管疾病的患者[19]。对于高风险老年患者的股骨转子间骨折治疗，主要目的不是使其达到完美的复位，而是更应该着重于缩短手术时间、减少出血量以及低风险麻醉方案的选择[20]，同时也应关注手术后患者疼痛的改善情况[21]。我们对传统的外固定架固定手术进行改良，对股骨头、股骨颈干角和前倾角的位置预先进行体外标记,主要目的就在于减少术中患者受到的辐射量，减少因手术不当造成的骨质破坏，缩短手术时间。同时，体外标记便于引导C形臂X线机的正确位置，从而进一步缩短手术时间。以往有许多关于外固定手术方法的报道[3,5,16,18,20]，但预先体外标记的方法很少有学者提出。

3.2手术特点预先体外标记的方法便于在体外直视下根据股骨头颈的位置摆放C形臂X线机，并指导手术操作。与传统的外固定架固定术相比，体外标记的股骨头颈部位置一旦明确，就会避免因需重新定位而使用C形臂X线机照射，从而减少患者所受到的射线损害。体表标记有利于体外直视下引导克氏针、Schanz螺钉正确的方向，降低因调整位置过多的打入克氏针对骨质造成的破坏，从而使手术时间、术中出血减少。

3.3手术体会在保证骨折复位良好，骨折端得到坚强固定，外固定架装置安装良好的前提下，应尽量缩短手术时间。老年股骨近端骨密度较年轻人明显降低,并且右侧明显低于左侧[22]，手术应尽量减少对骨质的破坏。根据上述，体外标记辅以外固定架固定术，与传统外固定术相比，不仅避免了C形臂X线机多次重新定位造成的骨质的破坏，而且便于直视下手术操作，缩短了整个手术的时间，从而降低了患者术中出现意外的发生率，尽早地解除患者的痛苦，以便患者得到后续治疗。因此在治疗老年高风险股骨转子间骨折时，用预先体外标记的方法结合外固定架固定术进行临床治疗，能减少患者所受到的辐射量，降低骨质的破坏，缩短手术时间、减少出血量、加速骨折愈合，使操作简单易行。患者可以早期开展功能锻炼，有效提升疗效及提高患者的生活质量及髋关节功能的恢复。另外，对于围术期伴有心脑血管疾病的高风险老人患者，要严格遵循指南给予相应处理[23]。

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(2016-01-15收稿2016-04-20修回)

(责任编辑梁秋野)

基金项目：武警总医院一类课题(WZ2012016)：MACI技术国产化的应用基础

作者简介：韩龙，硕士研究生。 通讯作者：张仲文，E-mail：zhongwenzhang2015@163.com

【中国图书分类号】R683.42

A clinical analysis of modified external fixation technique for intertrochanteric fractures in high-risk elderly patients

HAN Long，ZHANG Dongzheng，HOU Jianlei，CONG Bo，ZHANG Jiating,ZHANG Zhongwen,and YAO Minmin.

4th Orthopedics Department， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

【Abstract】ObjectiveTo research the clinical effect of modified external fixation technique for intertrochanteric fractures in high-risk elderly patients.MethodsFrom August 2008 to December 2009, 30 high-risk elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were treated by modified external fixation technique.The data were retrospectively analyzed.Results28 cases were followed up successfully. The follow-up period ranged from 3 months to 14 months (mean 6 months).Fractures were healed after 3 to 6.5 months (mean 3.4 months) in 28 cases. On the basis of Harrris score, 26 cases were excellent, 1 cases were good,1cases were fair and no case was poor,so the excellent and good rate was 96.4% (27/28).In 2 cases,slight hip varus developed. In all the cases,metal sensitivity and cutting the femoral head by screw were not seen.ConclusionsThe advantages of the modified external fixation technique compared with traditional surgery include shorter operation time,less blood loss during operation and shorter fracture healing time. The procedure is easy .And the clinical curative effect is remarkable for high-risk elderly patients who are poorly tolerant to surgery.

【Key words】intertrochanteric fracture; marking in vitro; external fixation; high-risk elderly patients