美兰双氧水混合液在直肠癌Dixcon术中应用87例临床分析

张海涛

【摘要】 目的 探讨美兰双氧水混合液在直肠癌Dixcon术中应用检测吻合口吻合情况及预防吻合口瘘的作用。方法 87例接受直肠癌Dixcon术患者， 术中均给予美兰双氧水混合液检测吻合口吻合情况， 术后观察吻合口瘘并发症。结果 87例患者中， 11例术中美兰双氧水混合液检测发现吻合口处白色敷料蓝染气泡， 给予手工缝合加强修补， 2例术后发生吻合口瘘， 1例直肠阴道瘘， 其余患者均无吻合口瘘并发症发生。结论 美兰双氧水混合液术中检测是简单、有效、实用、价廉的方法， 在直肠癌Dixcon手术中能有效预防吻合口瘘这一严重并发症的发生。

【关键词】 美兰双氧水混合液；直肠癌；Dixcon术；吻合口瘘

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.117

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤， 目前在解剖学上， 乙状结肠与直肠交界处到齿状线之间的癌都归为直肠癌范畴。对于直肠癌， 手术切除仍然是主要治疗手段， 术前放疗和化疗在一定程度上能提高手术疗效， 并使部分直肠癌患者降低了分期， 为手术切除增加了可能。经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixcon术）是目前应用最多的直肠癌根治术。本院在87例直肠癌Dixcon术患者中应用美兰双氧水混合液检测吻合口吻合情况， 取得满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年5月～2015年5月收治的87例接受直肠癌Dixcon术的患者为研究对象， 男49例， 女38例， 年龄45～81岁， 平均年龄（53.0±10.2）岁， 其中23例（26.4%）吻合为手工双层间断缝合， 42例（48.3%）为单吻合器吻合， 22例（25.3%）为双吻合器吻合， 所有患者术前均行内镜检查确诊， 均行腹部B超、CT检查， 无肝转移， 术前均无明显手术禁忌证。入选标准：肿瘤下缘距肛缘7 cm的直肠中、上段癌肿及乙状结肠远端癌[1]。

1. 2 方法 所有患者于术前3 d进流质饮食， 每日番泻叶10 g冲茶饮或25%硫酸镁80 ml， 口服氟哌酸0.2 g、甲硝唑0.4 g， 均3次/d， 静脉补充维生素K1 40 mg/d， 术前1 d上午10：00口服25%硫酸镁160 ml或20%甘露醇250 ml， 并服用温开水1000 ml， 适当补液。术中均截石位， 按手术步骤游离肿瘤远近端， 去除标本后， 将近侧结肠断端与远侧直肠断端行端端吻合， 吻合方式均为1号丝线手工双层间断缝合或管状吻合器吻合。检查吻合口血液循环良好， 擦拭干净盆腔渗液， 在吻合口周围放置干净白色敷料， 扩肛后自肛门小心放入橡胶引流管， 侧孔超过吻合口， 配置生理盐水300 ml内含美兰针40 mg（4 ml）、3%双氧水20 ml， 悬挂美兰双氧水混合液保持50～100 cm高度， 吻合口近端5～10 cm处以肠钳夹闭肠腔， 挤压肛周使橡胶引流管周围密闭后将已悬挂的美兰双氧水混合液从橡胶引流管冲入肠腔， 直至吻合口上下肠腔膨胀隆起， 保持数分钟后吸出肠腔内美兰双氧水混合液， 检查吻合口周围干净白色敷料， 如有蓝染气泡， 就近寻找吻合不严密处或瘘口处， 以1号丝线手工缝合加强修补后再次以同样方法检查直至吻合口周围干净白色敷料无蓝染气泡为止。术中盆腔放置引流管1根， 检查所用橡胶引流管保持侧孔超过吻合口位置， 肛门外部分缝合固定于肛周。术后扩肛2次/d， 直至肛门排气， 肛门自主排气后拔除肛门引流管， 持续胃肠减压直至肛门排气， 术后6～7 d如盆腔引流管无异常引流物， 进流质饮食， 进食后排便排气正常拔除盆腔引流管。

2 结果

本组87患者中， 23例手工吻合中有6例（26.1%）术中发现白色敷料蓝染气泡， 术中虽给予手工缝合加强修补， 2例（8.7%）于进流质饮食后出现吻合口瘘， 经禁食、肠外营养、持续负压吸引等保守治疗2周痊愈；42例单吻合器吻合中3例（7.1%）术中发现白色敷料蓝染气泡， 术中经手工缝合加强修补后， 术后均顺利恢复；22例双吻合器吻合中， 2例（9.1%）术中发现白色敷料蓝染气泡， 术中经手工缝合加强修补后1例（4.5%）术后5 d出现直肠阴道瘘， 再次手术行乙状结肠造瘘术痊愈。

3 讨论

吻合口瘘是胃肠外科常见而严重的并发症， 同样是直肠癌Dixcon术最严重的并发症。其发生原因有多方面的因素， 包括营养不良、糖尿病、免疫功能低下、应用激素等全身因素和吻合口处肠壁水肿、血液循环不佳、肠壁撕裂、张力过大等局部因素， 还有更重要的手术技巧因素。患者的全身因素可通过围手术期处理干预， 局部因素也需要术中恰当的处理， 及时发现隐患并消灭于萌芽状态， 将风险降至最低。手术技巧方面， 目前大多数学者认为机械吻合的吻合口瘘发生率低于传统的手工双层吻合[2]。本研究证实了这一点。对肠道端端手工吻合， 各家技巧不尽相同， 但最好保持“上要空， 口要正， 下要通”的原则， 吻合两断端口径大小有差异时， 应采用先缝两侧缘， 再缝中点的方法， 使“一端伸， 一端缩”最终同步完成缝合[3]。

手工双层吻合术中吻合口瘘的发生率及术后瘘的发生率均高于机械吻合， 主要原因考虑为骨盆狭窄、深部操作难度大， 视野不清等。而机械吻合也存在切割不全、钉合不全、激发位置不当、用力不当等问题， 本组42例单吻合器吻合中3例（7.1%）术中发现白色敷料蓝染， 22例双吻合器吻合中， 2例（9.1%）术中发现白色敷料蓝染气泡， 均与切割不全、用力不当（过紧、过松）、钉合不全有关。

因直肠癌Dixcon术大多存在术野狭小、操作困难的因素， 且目前对吻合口吻合情况缺乏检测标准， 只能靠经验及技巧进行判断。目前检测吻合口吻合情况的方法主要有注水测漏实验、充气实验、注入美兰双氧水混合液实验。本组患者中11例（12.6%）术中发现吻合口瘘， 经手工缝合加强修补， 仍有2例（2.3%）术后发生吻合口瘘， 1例（1.1%）直肠阴道瘘， 提示美兰双氧水混合液测漏对吻合口瘘有着积极的预防作用。致使结肠破裂的压力为9.33～10.6 kPa， 要比小肠破裂所需压力小很多[4]， 本组患者操作时悬挂美兰液体保持50～100 cm高度， 避免了压力过低、过高导致的偏差。

美兰又名亚甲蓝， 为氧化还原剂， 常用于治疗高铁血红蛋白血症、解救氰化物中毒， 还可用于尿路结石、闭塞性脉管炎、肛周疾病止痛等方面， 用途较广。应用于氰化物中毒， 常用量为5～10 mg/kg静脉注射， 总量可达2～3 g；用于尿路结石3次/d， 65 mg/次， 可用至300 mg/d；而美兰注射量达500 mg时引起恶心、腹痛、头痛等不良反应[5]。本组患者美兰注射剂用量一般均为40 mg， 最大80 mg， 且为冲入肠道， 短时间检测后即流出或吸除， 肠道吸收很少， 所以本组患者美兰双氧水混合液的用法用量均十分安全。医用双氧水的浓度≤3%， 常用于创面清洗、消毒， 消毒时遇见灰尘、脏物分解生成水、氧气， 从而产生白色的小气泡。本组患者所用双氧水经稀释后浓度远低于3%， 刺激性小， 且有一定抗菌作用， 适合结肠等非洁净手术。

目前， 腹腔镜技术应用日趋广泛， 腹腔镜直肠癌低位前切除术、乙状结肠癌根治术已经逐步推广， 这两种术式术中在肠管吻合后常用注水充气试验检测吻合口：盆腔注水， 经直肠充气， 观察有无水泡冒出， 以检查吻合口是否严密[6]。虽然美兰双氧水混合液检测不能了解吻合口局部的血供及周围肠管的张力情况， 仅能了解吻合口有无渗漏， 但临床上通过美兰双氧水混合液在直肠癌Dixcon术中的应用， 证实这种方法是术中检测吻合口吻合情况、发现吻合口缺陷的有效方法。

综上所述， 美兰双氧水混合液术中检测简单、实用、有效、价廉。在直肠癌Dixcon手术中能有效预防吻合口瘘这一严重并发症的发生， 特别适合在基层医院推广应用， 也为腹腔镜直肠癌低位前切除术、腹腔镜乙状结肠癌根治术中检测吻合口提供了新的思路。

参考文献

[1] 黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社， 2004： 495.

[2] 刘凤林， 秦新裕.胃肠外科吻合技术发展与应用.中国实用外科杂志， 2008， 28（1）：29.

[3] 张启瑜.钱礼腹部外科学.北京：人民卫生出版社， 2006：495-499.

[4] 吕云福.肠梗阻诊断治疗学.北京：人民卫生出版社， 2007：93.

[5] 徐淑云.临床用药指南.第2版.合肥：安徽科学技术出版社， 1996：1432-1434.

[6] 潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学.北京：人民卫生出版社， 2010： 225.

[收稿日期：2016-02-26]