不同剂型骨化三醇治疗老年血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效分析

李展旭+谭微+李开斌

【摘要】 目的 观察不同剂型骨化三醇冲击治疗老年血液透析（HD）患者继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的疗效。方法 28例老年HD患者， 血清全段甲状旁腺激素（IPTH）水平>300 ng/L， 随机分为实验组（骨化三醇注射液静脉冲击治疗）和对照组（口服骨化三醇胶丸治疗）， 各14例。根据血清IPTH水平确定骨化三醇的剂量， 比较两组治疗前及开始治疗后各时段的IPTH、碱性磷酸酶（AKP）、血钙（SCa）、血磷（SP）、血红蛋白（Hb）、X平片钙化积分。结果 治疗后8、12周实验组IPTH水平低于治疗前及对照组（P<0.05）；治疗后12周实验组IPTH达标率（57.1%）高于对照组（14.3%）（P<0.05）；实验组8、12周AKP水平低于治疗前及对照组（P<0.05）；对照组治疗后12周AKP低于治疗前（P<0.05）；两组SCa、 SP、Hb 及钙化积分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 静脉注射骨化三醇冲击治疗老年HD患者SHPT疗效明显优于口服制剂。

【关键词】 骨化三醇；血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进症；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.094

目前全球社会老龄化程度明显增加， 2013年我国60岁以上人群比例已达14%， 预计2050年该比例将提高至33%， 老年人群总数将达到4.5亿。本院HD患者中， 老年患者所占比例高达65%。SHPT是慢性肾衰竭长期透析患者常见并发症， 高磷和低钙的联合作用持续刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌， 血清骨化三醇的降低导致PTH的合成和分泌增加。PTH过高危害多个靶器官， 导致骨骼、心血管及软组织钙化、骨髓纤维化、内分泌系统疾病等。IPTH水平与患者全因死亡和心血管死亡相关[1， 2]， 中国的一项大样本、多中心、横断面研究， 共纳入9个省市28家医院的1711例HD及363例腹膜透析（PD）患者， 证明透析患者SCa、SP、IPTH达标率均低[3]。随着医学的发展， 骨化三醇已经成为治疗SHPT的一线药物， 骨化三醇注射液的应用能改善HD、pre-HD患者的总死亡率。既往研究表明在PD患者中静脉用制剂对钙磷代谢的调节及降低IPTH方面更具优势， 但关于老年患者在疗效及安全性方面是否存在差异并无相关报道， 本研究旨在观察注射及口服骨化三醇冲击治疗老年HD患者SHPT的疗效及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2015年 10月本院行HD >3个月的老年慢性肾衰竭患者28例为研究对象， 均排除以下情况：2周内服用维生素D制剂、钙制剂、降磷药物；甲状旁腺切除术后；B超发现甲状旁腺腺瘤；严重感染；合并恶性肿瘤；妊娠；对药物不能耐受或过敏。将患者随机分为实验组及对照组， 各 14 例。实验组男8例， 女6例；平均年龄（71.7±8.1）岁；平均透析时间（18.50±10.06）个月；原发病：慢性肾小球肾炎10例， 高血压肾损害1例， 糖尿病肾病3例。对照组男6例， 女8例； 平均年龄（74.0±8.7）岁； 平均透析时间（17.90±8.20）个月；原发病： 慢性肾小球肾炎11例， 糖尿病肾病3例。两组患者性别、年龄、透析时间、原发病比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对SCa浓度>2.3 mmol/L的患者进行低钙的透析， 对SP>2.0 mmol/L的患者应降低SP<2.0 mmol/L。碳酸钙 0.6～1.2 g/d。根据血清IPTH水平两组骨化三醇注射液均采用以下剂量：IPTH 300～600 ng/L， 2 μg/周；当IPTH在 600～1000 ng/L时， 4 μg/周；IPTH>1000 ng/L时， 6 μg/周。对照组口服骨化三醇胶丸， 2次/周， 均于透析当日服用；实验组在回血时将以上总剂量分3次由静脉壶推入。根据IPTH水平设定治疗终点， 若治疗过程未满8周， 患者血IPTH降至150～300 ng/L， 则继续予以口服骨化三醇0.25 μg/晚维持， 若未达观察终点， 则予以冲击剂量治疗共8周。

1. 3 观察指标 记录并比较治疗前及治疗后2、4、8、12周的SCa、SP、IPTH、AKP、Hb水平， 治疗前及治疗12周后X片平片（包括骨盆正位、侧腹位、双手正位）评定钙化积分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（第25～75百分位数）表示， 采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组有2例患者出现SCa升高， 对照组1例患者出现SCa升高， 治疗前后两组SCa水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组有1例出现SP明显升高， 但总体SP水平较治疗前无明显变化， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后8、12周实验组IPTH水平较治疗前均明显降低， 且均低于对照组（P<0.05）；治疗后8周实验组、对照组IPTH达标例数分别为5例（35.7%）、2例（14.3%）， 治疗后12周IPTH达标例数分别为8例（57.1%）、2例（14.3%）， 实验组达标率明显高于对照组（P<0.05）。实验组8、12周AKP水平均低于治疗前（P<0.05）， 且低于对照组（P<0.05）， 对照组治疗后12周AKP水平低于治疗前（P<0.05）。两组间Hb、钙化评分治疗前后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。实验组Hb达标率（57.1%）略高于对照组（35.7%）， 但比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

SHPT是终末期肾脏病（ESRD）患者严重的并发症， 近年来， 随着人们对SHPT认识的不断加深， 对ESRD人群中SHPT的问题加强重视。骨化三醇均用于慢性肾脏病（CKD）患者SHPT的治疗， 有研究认为患者通过骨化三醇治疗不能改变其非心血管疾病致死率， 但降低心血管疾病死亡率， 而老年患者因其心功能不全、血管钙化等问题更甚于年轻患者， 应获得更多的关注。

本研究证明， 应用骨化三醇的静脉制剂冲击治疗老年HD患者SHPT， 所有患者均完成了本研究， 有效性及依从性高， 不良反应轻微。在静脉用骨化三醇冲击治疗组中， 开始治疗后8、12周血清IPTH及AKP水平均显著降低， 且低于对照组 （P<0.05） 。两组中均存在不同程度的血钙、血磷升高， 实验组血红蛋白达标率（57.1%）略高于对照组（35.7%）， 钙化评分两组均略低于治疗前， 但差异均无统计学意义（P>0.05）， 需进行大样本、长期随访的随机对照试验研究进一步证实以上指标的变化情况。近年来， 随着新型高选择性骨化三醇-帕立骨化醇的上市， 为SHPT的治疗提供了又一强有力的手段， 一项包括了9个随机对照试验研究的荟萃分析， 共纳入832例CKD2～5期患者， 证实帕立骨化醇能有效降低IPTH[3]。发表于新英格兰杂志的一项队列研究中， 29021例帕立骨化醇 VS 38378例骨化三醇， 血透患者36个月的生存率帕立骨化醇明显高于骨化三醇。但帕立骨化醇因其价格昂贵， 目前在中国不能为普通透析患者所接受。SHPT的治疗还可以从几个方面着手：控制高磷血症；维持正常钙水平， 使用非含钙磷结合剂；甲状旁腺切除术；拟钙剂西那卡塞的上市为SHPT的治疗又带来了新的曙光。

综上所述， 对老年HD患者SHPT积极采用骨化三醇注射液冲击治疗安全、有效、价格低廉， 可在临床上广泛推广使用。

参考文献

[1] 张建荣. 骨化三醇注射液治疗继发性甲状旁腺功能亢进的研究进展. 中国血液净化， 2011， 10（2）：114-115.

[2] 吴素红， 崔惠敏， 刘远浩. 静脉注射与口服骨化三醇冲击治疗腹膜透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效比较. 新医学， 2012， 43（7）：460-463.

[3] 王喆， 姜埃利， 魏芳， 等. 帕立骨化醇对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进疗效的Meta分析. 中国血液净化， 2014， 13（3）： 129-133.

[收稿日期：2016-02-24]