颅内破裂动脉瘤患者手术时机选择的临床分析

杨生军，郭　杰，赵开胜

（延安大学附属医院神经外科，延安　716000）

颅内破裂动脉瘤患者手术时机选择的临床分析

杨生军，郭杰，赵开胜

（延安大学附属医院神经外科，延安716000）

【摘要】目的：探讨颅内破裂动脉瘤患者的手术时机与患者的手术效果及预后关系。方法：对本院2010年7月～2015 年6月手术治疗的251例颅内破裂动脉瘤患者进行回顾性分析，根据患者起病至手术时间分为早期组（颅内动脉瘤破裂出血后3d内手术）63例、中期组（颅内动脉瘤破裂出血后4～10d进行手术）89例、晚期组（颅内动脉瘤破裂出血后＞10d手术）99例，并根据患者入院时的Hunt-Hess分级进行亚组分析。结果：早期组患者预后良好48例（76.19%）、中期组预后良好52例（58.43%）、晚期组预后良好40例（40.40%），早期组的预后良好率显著的高于中期组和晚期组患者，中期组患者的预后良好率显著的优于晚期组患者。对于Hunt-HessⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级的颅内破裂动脉瘤患者，早期组的预后良好率显著的高于中期组和晚期组患者，中期组患者的预后良好率与晚期组患者差异无统计学意义。对于Hunt-HessIV级、V级的颅内破裂动脉瘤患者，早期组、中期组的预后良好率显著的高于晚期组患者，早期组和中期组患者的预后良好率差异无统计学意义；早期组发生脑积水率1.59%、中期组发生脑积水率3.37%均显著的低于晚期组患者的12.12%。结论：对于颅内破裂动脉瘤患者早期进行手术治疗有利于患者的预后，是否增加患者并发动脉瘤再出血的风险需要进一步进行研究。

【关键词】破裂；动脉瘤；手术时机；预后

颅内动脉瘤是神经外科临床常见的脑血管疾病，一旦发生破裂后病残率和死亡率均较高。手术是目前临床治疗颅内破裂动脉瘤的唯一方法，可迅速去除血肿对脑组织的压迫效应，促进缺血区域的再灌注，有利于改善患者的预后［1］。但临床上对于手术治疗的最佳时机尚存在一定的分歧，一直是神经外科学术界争论的焦点。

传统的观点认为，在颅内动脉瘤破裂早期，颅内血肿引起的脑水肿、脑血管痉挛、颅内高压等情况严重，导致术中分离、暴露困难，因而手术难度大、风险高。建议先行保守治疗控制病情稳定后再行晚期手术［2］。近年来随着神经外科的快速发展，手术操作水平不断提高。越来越多的学者倾向于采用早期手术治疗颅内破裂动脉瘤，以便及时解除血肿占位效应，减轻神经功能缺损程度［3］。本研究探讨了颅内破裂动脉瘤患者的手术时机与患者的手术效果及预后关系，现将结果报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院手术治疗的251例颅内破裂动脉瘤患者根据患者起病至手术时间分为早期组63例、中期组89例、晚期组99例。早期组63例患者，其中男30例、女33例，年龄19～84岁，平均（48.7 ±19.6）岁，其中首次破裂出血患者55例、2次及以上出血8例，入院时的Hunt-Hess分级：Ⅰ级8例、Ⅱ级11例、Ⅲ级16例、IV级16例、V级12例。中期组89例患者，其中男45例、女44例，年龄21～83岁，平均（47.3±17.5）岁，其中首次破裂出血患者77例、2次及以上出血12例，入院时的Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例、Ⅱ级16例、Ⅲ级21例、IV级25例、V级15例。晚期组99例患者，其中男48例、女45例，年龄18～86岁，平均（50.2±20.7）岁，其中首次破裂出血患者84例、2次及以上出血15例，入院时的Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例、Ⅱ级15例、Ⅲ级27例、IV级24例、V级21例。三组患者的上述各项资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准（1）患者年龄≥18岁；（2）患者术前接受颅脑CT、CTA、DSA检查发现至少有一个颅内动脉瘤，破裂后造成蛛网膜下腔出血；（3）均在本院接受手术治疗，由同一组医护人员实施手术；（4）本研究纳入研究对象的各项资料均完整。

1.2.2排除标准（1）外伤性或感染性动脉瘤患者；（2）合并严重的心、肝、肾及肺功能障碍的患者；（3）既往具有颅脑外伤病史、脑出血或脑梗死、开颅手术史的患者；（4）伴有严重的神经功能障碍的患者；（5）合并凝血功能障碍的患者。

1.3手术治疗方法所有患者术前均接受数字减影脑血管造影（DSA）检查明确病灶位置、数量，前循环动脉瘤经翼点入路、纵裂入路，后循环动脉瘤采用扩大翼点入路、颞下喉正中入路。在保证脑部供血的前提下严格控制血压。采用手术显微镜下操作，行颅内动脉瘤夹闭术。术后绝对卧床休息，给予镇痛、止咳、脱水、降颅压、防止脑血管痉挛、抗癫痫等综合治疗。术后静脉推注尼莫地平，给予高血压、高血容量、血液稀释法等3H疗法。

1.4疗效评价对比三组患者的手术并发症：术中动脉瘤破裂发生率、术后脑血管痉挛发生率、术后脑积水发生率。患者的预后结局评价：3个月后对患者进行改良Rankin量表问卷（MRS）调查，0级：患者症状完全消失；1级：症状轻微，能完成日常生活和工作；2级：有轻度残疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3级：中度残疾，日常生活需要帮助，能独立行走；4级：中重度残疾，日常生活需要照料，不能独立行走；5级：需要卧床、大小便失禁，完全需要人看护照料，6级：患者死亡。本研究依据相关文献标准将0、1、2级定义为预后良好亚组，3、4、5、6级为预后不良。

1.5统计学方法数据分析在SAS9.3软件包中处理，正态分布的计量指标采用均数±标准差表示；计数资料比较采用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验；P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者的预后比较早期组患者预后良好48例（76.19%）、中期组预后良好52例（58.43%）、晚期组预后良好40例（40.40%），早期组的预后良好率显著的高于中期组和晚期组患者（P＜0.05），中期组患者的预后良好率显著的优于晚期组患者（P＜0.05）；（表1）。

表1　三组患者的预后比较

2.2Hunt-HessⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者不同手术时机预后的比较对于Hunt-HessⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级的颅内破裂动脉瘤患者，早期组患者预后良好31例（88.57%）、中期组预后良好33例（67.35%）、晚期组预后良好33例（61.11%），早期组的预后良好率显著的高于中期组和晚期组患者（P＜0.05），中期组患者的预后良好率与晚期组患者差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2　Hunt-HessⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者不同手术时机预后的比较

2.3Hunt-HessIV级、V级患者不同手术时机预后的比较对于Hunt-HessIV级、V级的颅内破裂动脉瘤患者，早期组患者预后良好17例（60.71%）、中期组预后良好19例（47.50%）、晚期组预后良好9例（20.00%），早期组、中期组的预后良好率显著的高于晚期组患者（P＜0.05），早期组和中期组患者的预后良好率差异无统计学意义（P＞0.05）；（表3）。

表3　Hunt-Hess　IV级、V级患者不同手术时机预后的比较

2.4不同手术时机手术的颅内破裂动脉瘤患者的手术并发症比较早期组、中期组、晚期组患者的术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛发生率差异无统计学意义（P＞0.05），早期组发生脑积水率1.59%、中期组发生脑积水率3.37%均显著的低于晚期组患者的12.12% （P＜0.05）；（表4）。

表4　不同手术时机手术的颅内破裂动脉瘤患者的手术并发症比较［n （%）］

3　讨论

颅内动脉瘤是一种由于颅内动脉血管病变引起囊性膨出的疾病，属于临床常见的脑血管疾病，其发病率仅次于脑血栓和高血压性脑出血。一般好发于中老年人，且女性多于男性［4］。有研究发现，约有40%左右的颅内动脉瘤会发生破裂，引起脑水肿、脑血管痉挛、脑积水、脑梗死等严重后果，使患者神经功能缺损，预后情况不良［5］。

颅内破裂动脉瘤的治疗以显微手术为主，目前比较常用的手术方式包括动脉瘤夹闭术、血管栓塞术等。经翼点入路是比较常见的手术路径［6］。但目前对于手术时机的选择分为两个学派。传统观点认为，颅内动脉瘤破裂早期脑肿胀严重，脑脆性增加，使脑组织的抗牵拉能力下降，过早实施手术难度大、风险高，应首选采取保守治疗减轻脑水肿、缓解脑血管痉挛、降低颅内高压，待患者生命体征平稳后再行手术治疗，以确保手术成功［7］。也有学者认为，早期手术可迅速解除血肿压迫症状，降低手术等待过程中动脉瘤再次破裂出血的发生风险。早期清除颅脑积血可减轻血红蛋白的毒性分解产物对血管的刺激；降低颅内压；减少急性脑积水的风险，对患者的神经功能恢复有益［8］。虽然早期手术暴露动脉瘤、载瘤动脉相对困难，但随着显微手术方法和技术的不断改进，手术风险已大大降低，早期实施手术的利大于弊［9］。

本研究选择动脉瘤夹闭术治疗颅内破裂动脉瘤，在显微镜下游离动脉瘤、载瘤动脉，通过夹闭动脉瘤颈达到止血效果，同时避免了不必要的损伤［10］。术后给予后续的综合治疗预防脑血管痉挛、减轻脑水肿，使患者获得良好的预后［11］。本研究中早期组患者预后良好率为76.19%；中期组预后良好率为58.43%；晚期组预后良好率为40.40%，这一结果提示，早期实施手术治疗者的预后优于中期和晚期手术者，手术时间越早，患者预后越好。早期组发生脑积水率1.59%、中期组发生脑积水率3.37%均显著的低于晚期组患者的12.12%。这一结果提示，对颅内破裂动脉瘤患者早期进行手术治疗有助于减少脑积水并发症，对患者的术后恢复有益。

在实际工作中，应权衡手术风险、等待手术过程中再出血等风险，选择合适的手术时机。在患者身体状况允许的前提下，应积极进行早期手术。尤其是术前Hunt-Hess分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的患者，建议其尽早接受手术。本研究中，对于Hunt-HessⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级的颅内破裂动脉瘤患者，早期组的预后良好率显著的高于中期组和晚期组患者，中期组患者的预后良好率与晚期组患者差异无统计学意义。这一结果提示，Hunt-HessⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者早期手术的效果令人满意。有研究认为，Hunt-Hess分级为IV级、V级的患者手术应当慎重，无论手术与否效果均不甚理想，因此不建议手术［12］。但本研究发现对于Hunt-HessIV级、V级的颅内破裂动脉瘤患者，早期组、中期组的预后良好率显著的高于晚期组患者。这一结果提示，对于Hunt-HessIV级、V级的颅内破裂动脉瘤患者早起实施手术治疗可明显改善患者预后，这一点与已有的临床研究结论并不一致，尚有待于进一步的研究确认。

本研究结果表明：对于颅内破裂动脉瘤患者早期进行手术治疗有利于患者的预后，是否增加患者并发动脉瘤再出血的风险需要进一步进行研究。

参考文献

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【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1673-016X（2016）03-0043-04

收稿日期：2016-03-11

通讯作者：杨生军，E-mail：yangshengjun_1981@163.com

Clinical analysis of surgical timing in patients with ruptured intracranial aneurysms

Yang Sheng-jun, Guo Jie, Zhao Kai-sheng
（Affiliated Hospital of Yanan University, Yanan 716000,China）

［Abstract］Objective To explore the relationship between the surgical operation and prognosis of patients with ruptured intracranial aneurysms. Methods A retrospective analysis of 251 cases of ruptured intracranial aneurysms in our hospital from July 2010 to June 2015 was performed in 89 patients with intracranial aneurysms （63 to 10d） and 99 patients with intracranial aneurysms （to 3D）， and 4 patients with intracranial aneurysms （to ＞10d）. Results Early patients with good prognosis 48 cases （76.19%）， medium-term good prognosis group 52 cases （58.43%）， 40 cases with good prognosis late group （40.40%）， the rate of early good prognosis group was significantly higher than the mid and late group of patients，the rate of medium-term prognosis is good group of patients was significantly better than the late group of patients. For Hunt-HessⅠ grade,Ⅱ grade,Ⅲ grade ruptured intracranial aneurysms in patients with good prognosis early rate was significantly higher than the mid and late group patients, the prognosis is good mid-rate of patients with advanced patients showed no significant difference. For Hunt-Hess IV class, V class ruptured intracranial aneurysms， early group, the prognosis is good mid-rate was significantly higher than the late group of patients,the prognosis is good group rate between early and mid-group patients no statistically significant； hydrocephalus occurs early group rate 1.59%， the mid-group rate 3.37% occurrence of hydrocephalus were significantly lower than the 12.12% of patients in the late group. Conclusion For ruptured intracranial aneurysms in patients with early surgery in favor of the prognosis of patients， whether patients with increased risk of aneurysm rebleeding require further research.

［Key words］burst； ruptured aneurysm； surgical opportunity； prognosis