垂体柄阻断综合征临床诊疗分析

孟凌琼 秦贵军 任 蕾 刘艳霞 王 芳 李 静

垂体柄阻断综合征临床诊疗分析

孟凌琼 秦贵军 任 蕾 刘艳霞 王 芳 李 静

【摘要】目的 通过对垂体柄阻断综合征（PSIS）患者临床特点进行分析，提高对该病的认识和诊断水平。方法 回顾性分析已确诊的15例PSIS患者的临床表现、实验室检查和影像学特点。结果 PSIS患者15例，其中男12例，女3例。15例均有生长激素缺乏、低促性腺激素性腺功能减退；其中14例合并继发性甲状腺功能减退；其中12例垂体-肾上腺皮质轴功能减退；1例患者有中枢性尿崩症。垂体磁共振增强扫描显示15例患者均存在垂体柄显示不清，垂体前叶体积减小，垂体后叶异位。结论 PSIS的发病率低，男性发病率大于女性，以生长发育迟缓为主要临床表现，伴部分性或完全性腺垂体功能减退。诊断主要依靠磁共振检查，垂体核磁影像多具特征性，应提高临床对PSIS的认识和诊治能力。

【关键词】垂体柄阻断综合征；腺垂体功能减退征；临床诊断，治疗

Objective To analyze the clinical features of pituitary stalk interruption syndrome（PSIS）. To improve the diagnosis of PSIS. Methods The retrospective analysis was performed on clinical characteristics，laboratory examinations and pituitary MRI diagnosis of 15 cases. Results The patients in this study included 12 males and 3 females. All these 15 patients were lack of growth hormone and gonadotropin hormone. Among them，14 patients presented with hypothyroidism and 12 patients presented with central adrenocortical hypofunction. 1 patient showed central diabetes insipidus. MRI scans of all 15 patients showed a classic triad of anterior pituitary hypoplasia or aplasia，interrupted pituitary stalk and absent or ectopic posterior pituitary. Conclusion PSIS has a male predominance and is rarely familial. Patients with PSIS can be associated with variable endocrine disorders，ranging from isolated growth hormone deficiency（IGHD）to multiple pituitary hormone deficiency（MPHD）. Pituitary MRI scan enable an early recognition and treatment of PSIS.

【Key words】 Pituitary stalk interruption syndrome（PSIS），Hypopituitarism，Clinical diagnosis，Treatment

垂体柄中断综合征（pituitary stalk interruption syndrome，PSIS）是指由垂体柄缺如，神经垂体异位，下丘脑分泌的激素不能经过垂体柄门脉系统运送到垂体前叶所致的一系列临床症侯群［1］。由Fujisawa等人于1987年报道了第一例PSIS病例［2］。该病发病率低，主要依靠MRI进行诊断。近年来随着MRI的临床应用，此病报道逐渐增多。根据近年来就诊情况发现有症状的PSIS患者平均诊断年龄延迟。故现对郑州大学第一附属医院近年来收治的15例PSIS患者临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集选取2010年8月～2015年8月郑州大学第一附属医院内分泌科诊治的PSIS患者15例。入院后予详细询问病史包括现病史、出生史、手术外伤史、生长发育史，有无家族遗传病史等。同时进行体格检查如身高、体重、面容特点、第二初性征发育状况等，筛检查排除慢性系统性疾病。

1.2 内分泌功能评价

（1）生长激素分泌功能：测定生长激素（GH），并行生长激素激发实验，兴奋试验中GH峰值＜5 ng/ml认为生长激素缺乏。

（2）垂体性腺轴功能行性激素检查，测定黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL），同时行促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验评价垂体促性腺激素的储备功能。其中性激素低于标准值下线认为性激素缺乏，血清LH、FSH升高低于5倍基值，高峰延迟提示垂体功能不全。

（3）垂体甲状腺轴功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH），若FT4低于标准值下线即认为甲状腺功能减退。

（4）垂体肾上腺皮质轴功能：测定24 h尿游离皮质醇（24 h UFC），同时测定8 am、4 pm、0 am血皮质醇和促肾上腺皮质激素（ACTH）以评价ACTH-COR节律。若24 h尿游离皮质醇低于正常值下线，ACTH-Cor节律异常，即认为肾上腺皮质功能减退。

（5）神经垂体功能：对多饮、多尿、夜尿增多，基础尿比重低于1.015患者行禁水加压试验，评价神经垂体功能。

1.3 影像学检查

鞍区磁共振平扫（MRI）加增强；腕关节X线摄片判断骨龄和骨骺闭合情况。

2 结果

2.1 一般资料

15例患者中男12例，女3例，存在性别差异。年龄11～29岁，平均年龄（22±5）岁，病史2～16年，骨龄（13±3）岁，骨龄差（9±4）岁。所有患者均以生长发育迟缓为主诉就诊，无视觉、嗅觉异常，面容无异常，智力与同龄人相当。就诊时平均身高（150±14）cm，左手腕部骨龄小于相应生理年龄，骨骺均未闭合。均无第二性征发育，无阴毛、腋毛，男性阴茎短小，平均长度（2.4±0.85）cm，睾丸发育不良，平均容积（1.9±1.5）ml，其中右侧隐睾l例。女性原发性闭经，无乳腺发育，外生殖器呈幼稚型，无外阴畸形，均为Tanner I型。12例患者有围产期异常，其中6例有难产史，5例有窒息史，8例有臀位产史，3例无围产期异常，无早产，头颅外伤史2例，其中1例患者的脑外伤史与发病有先后顺序。1例伴有尿崩症。均无家族遗传病史，初筛检查排除慢性系统性疾病。具体基本数据见表1。

表1 PSIS患者基本数据

2.2 内分泌功能

15例PSIS患者除GH缺乏外，均合并其他垂体激素的缺乏，表现为MPHD。15例患者基础生长激素均低于正常值，行生长激素激发试验后GH均无升高，GH峰值均低于5 µg/L，7例检测IGF-1的患者均显示IGF-1值低于正常值。15例患者的性激素水平均低于正常同性别同龄人群，且GnRH兴奋试验LH、FSH均无升高，呈无反应或反应低弱延迟。14例患者存在中枢性甲状腺功能减退，游离甲状腺素水平降低，促甲状腺激素水平正常或偏高。12例患者存在肾上腺皮质激素分泌不足，其中3例皮质醇水平降低但ACTH-COR节律正常，9例皮质醇水平降低同时ACTHCOR节律异常。1例男性患者伴尿崩症，提示神经垂体功能减退。

2.3 影像学检查

15例患者MRI结果显示，均有垂体柄阻断或显示不清。其中3例神经垂体处T1高信号仍可见，提示无神经垂体异位。12例均有正常神经垂体高信号消失，提示神经垂体异位。常于第三脑室漏斗隐窝底部正中隆起处或视交叉附近见点状T1信号影，提示为异位的神经垂体。15例均有垂体前叶变薄高度1～3.3 mm不等，提示PSIS多合并垂体前叶发育不良。1例伴有Chiari畸形1型。左手腕关节X线均提示骨龄（BA）均小于相应生理年龄，骨骺未闭合。

3 讨论

PSIS是生长发育迟缓的重要原因之一，发病率很低，根据相关文献报道，活产新生儿发病率为1/10 000～1/4 000［3］，存在性别差异，男性发病率高于女性［4-5］，多无家族史。本组中15例患者，12例男性，3例女性，有性别倾向。

PSIS的发病机制仍然不明，目前认为主要的病因有围产期异常（如臀先露、足先露、难产、窒息等）造成垂体不同程度的损伤。胎位异常可导致产程延长，颅内垂体柄可因胎儿头颅被长时间挤压时受到过度牵拉而被鞍隔或鞍背切断；围产期或出生后胎儿若发生窒息，垂体及垂体柄因对缺血缺氧较为敏感而缺血坏死造成功能受损，有文献报道70%～80%臀位造成的难产均可造成垂体受损［6-7］；颅脑外伤、鞍区手术等也可造成垂体柄断裂。下丘脑-垂体的先天性发育也可造成PSIS，此类型患者多同时伴有其他神经结构的异常或畸形，如Chiari畸形、垂体发育不良等［8］。据报道显示，现今已经确认的垂体转录因子主要为HESX1、LHX4、SOX3、OTX2或PROKR2基因。由Reynaud、Tajima等人提出极少数的患者可由于存在垂体转录因子基因变异而引起PSIS［9-10］。由于基因突变引起的先天性PSIS患者只有极少数几例病例报道，垂体转录因子基因变异可造成PSIS，但基因变异的位点对患者临床表现、垂体激素缺乏种类和水平，垂体柄、腺垂体、神经垂体损伤程度的影响尚不明确。对于临床上的PSIS患者若无其他病因如围产期异常、手术外伤史时，需考虑对患者进行垂体转录因子基因检测，同时考虑患者可能合并其他神经结构异常，需及时进行筛查。

PSIS患者以生长发育迟缓为主要临床表现，身高低于同性别同龄人群，性腺不发育，虽然年龄到了青春期，但第二性征发育迟缓、缺如，男性主要表现为外生殖器发育不全，缺胡须、阴毛、腋毛，常无勃起和遗精，女性主要表现为原发性闭经，无乳房发育，外生殖器呈幼稚型，但智力与同龄人相当。PSIS患者GHD最为常见，同时可合并一种或多种其他垂体激素缺乏，MPHD较IGHD更为常见。PSIS患者病情可呈进展式发展，随患者年龄的增长，IGHD的患者也可逐渐出现性腺功能、甲状腺功能、肾上腺功能障碍。大多数PSIS患者的垂体后叶功能多为正常，未出现尿崩症。目前垂体核磁共振的特征性改变为PSIS的主要确诊指标。PSIS病患者垂体MRI常具有以下典型特征：（1）垂体柄横断、变细或显示不清；（2）垂体前叶变薄；（3）正常神经垂体高信号消失，提示神经垂体异位（ectopic posterior pitutary，EPP）。垂体柄受损越严重，相应可能缺失的垂体激素种类越多，可通过垂体柄损伤程度评估垂体激素缺乏水平及预后。

PSIS患者的治疗主要为针对垂体功能是否减退而进行激素替代治疗［11］。对于IGHD患者，骨骺未闭合患者可给予基因重组生长激素促进生长。对MPHD患者行激素替代治疗的顺序为皮质激素、甲状腺素、GH、性激素。对生长发育迟缓的患儿应考略筛查此病。要注意全面评价垂体功能，注意其他腺垂体激素水平及垂体储备功能。垂体功能正常的PSIS患者的病情可出现进展性变化，随时间推移，可能出现更多种类的激素缺乏，应长期随访，定期评估垂体各项功能，以便早诊断早治疗。

参考文献

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【中图分类号】R651

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）10-0031-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.10.022

作者单位：郑州大学第一附属医院内分泌科，河南 郑州 450052 通讯作者：秦贵军，E-mail：zzhxqk0371@163.com

Clinical Analysis of Pituitary Stalk Interruption Syndrome

MENG Lingqiong QIN Guijun REN Lei LIU Yanxia WANG Fang LI Jing Department of Endocrinology，First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou He'nan 450052，China

【Abstract】