附加钢丝减张内固定治疗髌骨下极骨折51例

冯济陈 王金林 胡亚飞 刘进 叶晶

附加钢丝减张内固定治疗髌骨下极骨折51例

冯济陈 王金林 胡亚飞 刘进 叶晶

髌骨下极粉碎分离骨折；附加钢丝减张固定

髌骨下极粉碎分离骨折临床比较常见，治疗方法也不复杂，但是如果处理不当往往容易继发膝关节功能障碍，同时手术后再移位致手术失败的病例并不少见[1]。我们采用经胫骨结节和髌骨附加钢丝减张固定手术治疗髌骨下极粉碎分离骨折51例，收到满意效果。现报道如下。

1 临床资料

2011年1月—2014年1月年本院下肢创伤科收治髌骨下极粉碎分离骨折51例，女31例，男20例；年龄35～44岁8例，45～54岁32例，55～64岁9例，65岁及以上2例；均为行走时不慎跌倒致伤（属于低能量损伤），其中8例伴有糖尿病，无其他内科基础疾病。损伤12h内38例，入院后行急诊手术；损伤超过12h 13例，局部肿胀明显，入院后待局部水肿稍退后行手术治疗。

2 方法

2.1 手术方法麻醉成功后（腰麻/硬麻/全麻）平卧位，取髌前浅S切口（手术在止血带止血下进行），从髌骨上缘至髌韧带止点，全层切开，保留髌骨骨膜，清除关节内积血。在膝关节过伸位下将髌骨下极各骨块复位，根据骨块数量使用3～5枚1.2～1.5mm克氏针向髌骨体固定（克氏针不能进入髌骨上1/4），在髌骨上部横行用2.0mm克氏针钻孔，用0.8mm钢丝经骨孔和克氏针环扎固定，缝合骨膜和两侧股四头肌扩张部。分别在髌骨上部和胫骨结节下10mm处用2.0mm克氏针钻孔，1.0mm钢丝在屈膝90°下结扎固定。电透复位满意，按层关闭切口，敷料包扎，不作外固定。

2.2 术后治疗术后24h内使用抗生素预防切口感染，术后1天即开始膝关节被动功能锻炼和股四头肌静态舒缩训练，术后2周开始膝关节主动锻炼同时扶拐不负重下床活动。术后每2周拍片复查，骨折骨性愈合后恢复下肢负重和行走，伴有糖尿病的患者术后使用胰岛素至骨折愈合。

3 结果

51例随访6～9个月，均无切口感染发生。51例均于术后6周内骨性愈合恢复下肢负重功能，膝关节活动度达到伤前水平。43例（与健侧相同），8例伸膝达到正常，屈曲65～70°（膝关节伸直位以180°计），关节功能恢复良好，活动时无疼痛发生。根据Bostman髌骨骨折疗效评价标准（1981）[2]，从活动范围、疼痛、工作、肌肉萎缩、积液、打软腿、爬楼梯8个方面评估，优43例，良8例，优良率100%。内固定物在手术6个月后拆除。典型病例见图1～3。

图1 术前X线正侧位片

图2 术后X线正侧位片

4 讨论

本组髌骨下极粉碎分离骨折以中年以上女性多见，且全部为低能量损伤，可能与女性在更年期更易发生骨质疏松有关。临床手术方法很多，疗效也较确切，但是大部分的方案术后均使用了外固定，而影响膝关节功能恢复[3]。

图3 术后2个月X线（膝关节屈曲90°）正侧位片

单纯的骨折端固定，由于下极骨块较小且粉碎，加上髌韧带附着处往往有剥离现象[4]，术后即使使用外固定保护，亦有失败病例发生。髌骨下极骨折由于分离移位明显，两侧股四头肌扩张部撕裂严重，如果使用8字环扎将影响股四头肌附着部进入髌骨的血供，延迟骨折愈合。我们在手术中使用经髌骨和胫骨结节两侧平行钢丝固定，既达到髌骨至胫骨结节力的传导，又不影响经软组织进入髌骨的血供，固定时膝关节屈曲90°结扎钢丝，在早期膝关节活动中骨折端固定处受到的拉力明显减少，接近于零。锻炼过程中通过钢丝对骨的切割作用，使骨折端逐渐恢复拉力，此拉力能促进骨折愈合（符合生物组织在持续牵引力作用下能再生的Ilizarov理论），术后免去外固定，早期开始膝关节功能锻炼，有效地预防了膝关节内粘连和股四头肌萎缩。胰岛素是明确的促骨愈合激素，对于糖尿病患者我们要求其必须使用胰岛素至骨性愈合。

笔者体会，附加钢丝减张固定方法还可使用于髌韧带断裂修复术后，对因脑部疾患致内收肌痉挛性挛缩的髌骨骨折患者，使用该法加内收肌部分切断可能是唯一的治疗方法。

［1］姜俊杰，陈旭，张兴林，等.髌骨下极骨折手术治疗的疗效观察［J］．中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1928-1929.

［2］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］．人民卫生出版社，2005：262-263.

［3］姜义信，王彦，张吉朝，等.改良张力带治疗髌骨下极骨折临床观察［J］．河北医药，2012，34（15）：2311-2312.

［4］姜义信，王彦，张吉朝，等.髌骨下极骨折手术治疗现况综述［J］．临床误诊误治，2012，25（6）：31-32.

（收稿：2016-01-04修回：2016-03-09）

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科（台州317500）

冯济陈，Tel：13906761436；E-mail：1466269032@qq.com