老年多支冠脉病变分次完全血运重建临床疗效和安全性观察

王学胜,肖小强,张学平,郭华平,陈 慧

(贵州省铜仁市人民医院心血管内科 554300)

老年多支冠脉病变分次完全血运重建临床疗效和安全性观察

王学胜,肖小强,张学平,郭华平,陈 慧

(贵州省铜仁市人民医院心血管内科 554300)

目的 比较老年多支冠状动脉病变患者经皮冠状动脉介入术(PCI)进行分次完全性血运重建术和一次完全性血运重建术的临床疗效和安全性。方法 将2010年10月至2013年10月接受PCI的老年多支冠状动脉血管病变完全血运重建患者179例分为两组，其中,分次PCI组145 例(81.0%)，一次PCI组34 例(19.0%)；对比分析两组病变特点、术中及术后并发症、术后心肾功能变化及12个月随访结果。结果 分次PCI组3支血管病变、合并(左主干、慢性闭塞及分叉)病变、大于20 mm长病变比例较一次PCI组高(P<0.05)；一次PCI组前臂大于55 cm2瘀斑、迷走反射、严重心律失常、消化道出血、冠状动脉慢或无复流、冠状动脉夹层及住院期间死亡均增加(P<0.05)；分次PCI组造影剂总量多于一次PCI组，而术后血清肌酐及肾小球滤过率变化一次PCI组均更明显(P<0.05)；分次PCI组射血分数(EF)值较术前改善，而一次PCI组较术前下降(P<0.05)；分次PCI组脑钠肽水平较术前下降，而一次PCI组较术前升高(P<0.05)；术后12个月随访：分次PCI组支架内再狭窄、再次住院及再次血运重建率增加(P<0.05)；心绞痛复发、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡、脑卒中死亡及全因性死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 老年多支冠状动脉病变完全血运重建行分次PCI安全有效，尤其适合老年合并心肾功能不全及糖尿病患者。

冠心病；多支血管病变；经皮血运重建；疗效；安全性

研究表明，与不完全性血运重建相比，完全性血运重建显著提高多支病变患者的预后，是介入治疗的首选策略之一[1]。但对于完全性血运重建，是选择一次性经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)还是分次PCI一直存在争议。尽管一次性PCI可减少患者痛苦、住院次数和经济负担，但手术耗时长，造影剂和抗栓药物使用量大，其手术难度和风险明显增加；分次PCI可减少患者单次手术时间和造影剂用量，降低心力衰竭、造影剂肾病和PCI相关并发症的发生率[2]。老年冠心病患者一般情况较差，合并有高血压、糖尿病及心肾功能不全，是选择一次性PCI或分次PCI更安全有效，目前相关对比研究报道很少，本研究通过对比分析179例老年冠心病患者一次性PCI或分次PCI的临床疗效和安全性，旨在为老年多支冠状动脉病变患者完全性血运重建策略的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2013年10月本院收治的适合PCI的老年多支冠状动脉病变(除外急性心肌梗死)完全血运重建患者共179 例，其中，分次PCI组145 例(81.0%)，一次PCI组34 例(19.0%)。

1.2 方法

1.2.1 围术期用药 PCI前给予负荷量氯比格雷300 mg，拜阿司匹林300 mg；术后氯比格雷75 mg/d,拜阿司匹林100 mg/d。根据指南给予其他抗急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗。动脉穿刺成功后静脉注射普通肝素100 U/kg,术中每小时追加肝素1 000 U。对比剂为碘帕醇370。合并肾功能不全者术前充分水化。

1.2.2 PCI方法 分次PCI组优先进行缺血相关血管的血运重建。2～4周后再行其他血管的血运重建。一次PCI组一次完成完全血运重建。术中是否进行球囊预扩张或后扩张取决于操作者的决定。如果出现慢血流或无复流，冠脉内给予替罗非班10 mL、硝酸甘油200 μg和维拉帕米100～200 μg。选择乐普雷帕霉素药物涂层支架。

1.3 观察指标 两组病变特征、术中及术后并发症、术前及术后48 h内血清肌酐、肾小球滤过率、射血分数(EF)、脑钠肽水平、对比剂总量及12个月随访结果。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 与一次PCI组比较，分次PCI组女性、糖尿病、心功能不全及轻度肾功能不全患者所占的比例均较高，左心室EF值较低(P<0.05)。两组吸烟、血脂异常、高血压病、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛及陈旧性心肌梗死患者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较[n(%)]

续表1 两组患者临床资料比较[n(%)]

a:P<0.05，与一次PCI组比较。

2.2 冠状动脉造影及PCI 与一次PCI组比较，分次PCI组3支血管病变、合并(左主干、慢性闭塞病变及分叉)病变、大于20 mm长病变比例较高(P<0.05)；分次PCI组发现389支病变血管和431处靶病变，置入412 枚支架；一次PCI组发现73支病变血管和79处靶病变，置入73枚支架,见表2。

表2 两组冠状动脉造影及PCI比较[n(%)]

a:P<0.05，与一次PCI组比较。

2.3 围术期并发症 与分次PCI组相比，一次PCI组前臂大于55 cm2瘀斑、血管痉挛、严重心律失常、消化道出血、冠状动脉慢或无复流、冠状动脉夹层及住院期间死亡的发生率均增加(P<0.05)，见表3。

表3 两组术中、术后住院期间主要并发症情况比较 [n(%)]

a:P<0.05，与一次PCI组比较。

2.4 心肾功能及对比剂总量比较 两组比较，术前分次PCI组血清肌酐、脑钠肽水平高于一次PCI组；而肾小球滤过率及EF值低于一次PCI组，而术后48 h血清肌酐升高及肾小球滤过率下降水平在一次PCI组更明显(P<0.05)；分次PCI组EF值较术前升高，而一次PCI组较术前下降，分次PCI组脑钠肽水平较术前下降，而一次PCI组较术前升高，两组术后比较差异有统计学意义(P<0.05)；造影剂总量分次PCI组为(351.8±43.4)mL，多于一次PCI组的(287.2±55.73)mL(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前、术后心肾功能指标比较

a:P<0.05，与同组术前比较；b：P<0.05，与分次PCI组术前比较；c：P<0.05，与分次PCI组术后比较。

2.5 随访结果 两组失访率均较高达29.7%和33.5%，冠状动脉造影复查率低，分别为28.3%和29.4%；与一次PCI组比较，分次PCI组再次住院率增加(P<0.05)；心绞痛复发、支架内再狭窄、再次血运重建、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡、脑卒中死亡及全因性死亡的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组随访12 个月结果比较[n(%)]

续表5 两组随访12 个月结果比较[n(%)]

a:P<0.05，与一次PCI组比较。

3 讨 论

由于PCI技术不断进步,器械日益更新,许多以前需要进行冠状动脉旁路移植术的冠心病患者可以通过PCI达到完全血运重建的目的。对于多支血管病变的血运重建，PCI具有创伤小，5年生存率PCI要优于冠状动脉搭桥(CABG)[3]，老年冠心病患者体质较弱，常合并多种基础疾病及心肾功能不全，在生理上及心理上更倾向于接受PCI 治疗。然而，针对老年多支冠状动脉病变患者，是选择一次性PCI或分次PCI更安全有效，目前相关对比研究报道很少。本研究总结了本院179例已行一次性PCI或分次PCI的老年多支冠状动脉病变患者的临床资料并进行了随访。

本研究显示分次PCI组女性、合并糖尿病、心功能不全、EF值下降及轻度肾功能不全患者均较一次PCI组高。提示老年冠心病患者行完全性血运重建时是选择一次性PCI或分次PCI应在术前结合病变及临床特点进行综合评估，风险高者，采取分次PCI可更减少风险，保证安全，这与相关研究报道一致[4]。

研究表明，冠心病患者冠状动脉病变具有多支多处病变、弥漫病变、钙化病变、慢性闭塞病变、小血管病变及分叉病变、左主干病变多等特点[5]。本研究分次PCI组无论3支血管病变、合并(左主干、慢性闭塞病变及分叉)病变、大于20 mm长病变的比例还是支架植入数及处理靶血管数均比一次PCI组高。然而，术中、术后住院期间主要并发症(前臂大于55 cm2瘀斑、血管痉挛、严重心律失常、消化道出血、冠状动脉慢或无复流、冠脉夹层及住院期间死亡)，分次PCI组均低于一次PCI组。由此可见，老年多支血管病变患者进行完全血运重建选择分次PCI安全性较高，尤其是病变复杂者，这可能对于多支冠状动脉血管病变患者因病情高危、病变复杂及技术难度大，行一次完全血运重建手术时间长，心肌缺血时间长，术中使用造影剂及抗凝、抗血小板药物增加，从而增加了并发症的发生率，降低了安全性。

老年冠心病患者PCI后对比剂肾病发生明显增加，对比剂肾病的发生将显著延长住院时间，增加医疗费用，甚至与患者术后的病死率相关，如何减少或避免对比剂肾病的发生是每位心血管介入医生面临的难题[6-7]。本研究显示，分次PCI组术前血清肌酐高于一次PCI组；肾小球滤过率低于一次PCI组，而且分次PCI组对比剂总量高于一次PCI组,理论上术后分次PCI组血清肌酐升高及肾小球滤过率下降水平应该更显著，但实际观察到分次PCI组与之相反,可能与分次PCI组通过分次PCI治疗控制了每次的对比剂剂量且使用对比剂间隔为2周以上,从而减少了其对肾脏的损伤。提示对老年多支病变患者分次PCI实现完全血运重建,可以减少对比剂肾病的发生、发展。

研究显示，PCI能改善冠心病患者的心功能[8-9]。本研究通过观察心功能敏感指标脑钠肽和EF值，结果显示，虽然分次PCI组术前脑钠肽较一次PCI组高，EF值较一次PCI组低，但术后48 h分次PCI组脑钠肽较术前下降，而一次PCI组较术前升高，分次PCI组EF值较术前升高，而一次PCI组较术前下降；提示老年冠心病患者分次PCI能改善其心功能，一次PCI反而有可能增加心功能不全的发生或使其心力衰竭恶化，推测可能与一次PCI平卧时间长，一次使用较多对比剂增加心脏容量及心肌缺血时间长等有关。为了减少患者痛苦、住院次数和经济负担，对多支冠状动脉血管病变完全血运重建患者，更愿意选择一次性PCI。通过本研究结果表明，尽管一次性PCI组术后心绞痛复发、支架内再狭窄、再次血运重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡、脑卒中死亡及全因性死亡与分次PCI组无明显差别，而分次PCI能明显降低其住院期间主要并发症和住院期间病死率，同时还可减少单次手术时间和造影剂用量，降低心力衰竭、造影剂肾病发生率， 因此，针对老年患者，尤其是合并多种危险因素和基础疾病，同时冠状动脉病变复杂者，分次PCI不失为一种安全有效的治疗手段，这样既可达到缓解患者症状，增加安全性，又可降低各种不良事件的意外风险，改善患者预后，此种治疗方法尤其适合于在缺乏经验的心脏介入医生及基层医院中推广应用。

本研究为回顾性分析，而非随机研究，入选病例较少，两组临床特点也存在差异，故显示的结果仍有待大规模随机临床试验和长期随访证实。

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王学胜(1974-),主任医师,硕士,主要从事冠心病介入治疗的临床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.030

R541.4

B

1671-8348(2016)34-4847-03

2016-03-11

2016-06-14)