胆道闭锁的诊疗历程及思考

张金哲

胆道闭锁的诊疗历程及思考

张金哲

摘要：本文对国内外胆道闭锁的诊疗过程进行了历史性回顾，分析了胆道闭锁的诊疗现状，指出目前尚无全国性登记系统，胆道闭锁的早期筛查工作未能全面开展，并从手术时间、术后胆管炎及胆汁性肝硬变等方面对葛西术后的影响因素提出了自己的看法，建议改善胆道闭锁患儿的预后需要全国多中心协作。

关键词：胆道闭锁；筛查；葛西手术；肝移植

胆道闭锁在我国可谓常见病，目前治疗效果很不满意。从组织病理学来看，胆道闭锁是新生儿出生后的进行性胆道炎性疾病，进一步发展为梗阻性、胆汁性肝硬变，一般于出生后一两年内死亡。该病是否先天形成尚无明确定论，很多学说都有争议。现就新生儿胆道闭锁诊疗的发展历程及存在的问题，谈谈我的体会。

作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院（邮编100045）

1953年Gross小儿外科学中提出胚胎2个月时的中肠上段形成实心期空化不全理论：胚胎时的肝芽分两支，分别形成肝与胆，均来自中肠前端（十二指肠前身）的憩室，自然也应有实心期与空化期。肝芽胆支空化不全就形成肝外胆道闭锁，即Gross所谓的“可治型”。此外，新生儿黄疸的后天性病毒感染理论在国际上研究的也很广泛。目前很多学者已从基因工程学研究入手，然而长期以来临床上仍按Gross肝外“梗阻”的理论进行治疗。

1959年，日本学者葛西首次创建了“肝门空肠吻合术（hepatic portoenterostomy，HPE）”，患儿得以长期存活。1984年葛西退休会上，我见过1例活了29年的胆道闭锁患者（据说1988年死于肝硬变）。葛西手术成功后很快就在世界范围内广泛流行，并且有了各种改良与发展。针对葛西术后胆管炎问题，日本早期有骏河手术、泽口手术等。葛西也把最初简单的肝门空肠吻合术改为双Roux-en-Y代胆道造瘘手术，并且有时需引流2～4年才能关瘘。我国小儿外科是从1950年开始，当时与葛西同时研究胆道闭锁的有武汉同济医院高有炳设计的肝门戳洞法（用止血棉包裹小段橡皮导管插入肝门的戳洞中约5 cm深，肝门外罩以空肠Roux-en-Y吻合）；我在北京儿童医院设计的肝左外叶切除法（将肝切面与劈开的Roux-en-Y空肠吻合）。两者都是在Gross的胚胎发育不良理论基础上形成的设想，手术均不成功。

我国各地新生儿胆道闭锁始终以葛西手术治疗为主，同时也有很多发展。1962年台湾洪文宗提出分析十二指肠液简化同位素诊断法以鉴别完全性胆道闭锁。1980年我设计了“矩形瓣防反流”及“胃大弯管代胆道肝门钉合法”，简化并丰富了葛西手术的技术发展。广州李桂生利用“茵陈栀子汤”中药退黄，展示了中医药在胆道闭锁术后的应用价值。特别是北京李龙腹腔镜肝门手术的成功，为葛西手术在中国的发展注入了新活力。但是迄今葛西术后长期生存率仍让人失望。日本的统计数据显示，葛西术后活到30岁以上的患者报道不足20%。因此，小儿肝移植技术成功后，大有摒弃葛西手术的呼声。

1982年我到匹兹堡访问Thomas E.Starzl医生，他赞成肝移植用于胆道闭锁的治疗，但当时他本人尚未做过。近三十年来，儿童肝移植用于治疗胆道闭锁的手术成功率已达90%，极大地延长了患者的术后生存时间，但至今胆道闭锁肝移植历史尚不过三十年，其远期效果有待评价。目前国内在肝移植方面已积累充分的经验，特别是台湾与香港地区活体亲属供肝手术的成功，为婴儿肝移植开辟了新的道路，进一步研究必有突破。不要像我国五十年代的研究，功亏一篑。

目前新生儿胆道闭锁治疗存在盲目性，基础问题有待解决。我国胆道闭锁患者较多，临床也积累了丰富经验，遗憾的是至今尚无像日本的全国性登记、统计与交流机构，也没有一个系统的发病和死亡统计数据。日本每年对胆道闭锁患儿资料进行全国统计，每4年举行1次关于胆道闭锁的国际讨论会。因此，当务之急是应该有人出面组织专题组，加强全国同领域协作，列出具体的研究计划。近年来天津詹江华、高伟等组织举办的“胆道闭锁与小儿肝移植高峰论坛”是一个良好的开端，祝愿他们发展顺利，成绩辉煌。

葛西术后可有效延长患者的生存时间，这期间大有工作可做，很多问题可以研究。即使患者最后仍然发展为肝衰竭，此时再行肝移植，至少也能容得时间，缓解肝源短缺和解决费用太高的矛盾。

作为一名老外科医生，我愿对葛西手术后的死亡因素谈谈我的看法。

首先要解决手术时间问题。胆道闭锁患儿若出生后3个月以上进行手术，术后存活率较低，因此应及早进行手术治疗。现在每个家庭生孩子少了，父母育儿经验不足，需大力普及新生儿教育，使每个家庭都懂得新生儿怎样是健康、怎样是有病。2015年春节我受邀为社区写春联，我写了上联：“笑有声，哭有力，能吃能睡”；下联“拉金条，尿银线，每周长高”。拉白屎、撒黄尿就要考虑胆道闭锁，大便不成软条、小便不成单线就不正常。一周症状没有改善，就应看医生。新生儿隐蔽性畸形及肿瘤毫无症状，只能靠家庭观察才能及早发现。

第二是术后胆管炎（反流性感染或无菌性刺激）及胆汁性肝硬变等，都表现为术后退黄不利或退后复发。目前针对胆道闭锁临床一般都争取尽早手术，术后造瘘引流及使用防反流瓣，大剂量的激素或前列腺素及抗菌药治疗，中西药利胆，必要时行肝门再探查手术等。以上诸多方法为改进和弥补葛西术后退黄不利积累了丰富的经验，但遗憾的是未能总结出系统经验。事实上，葛西术后合并症的根本原因是手术损伤，包括：分离广、时间长、打击大、出血多。提高手术技术，特别是腹腔镜技术的提高，可以避免很多合并症。只有保存了自身抗病的能力，药物才能协助抗菌。代胆道内通过肝分泌的胆汁流量小、流速慢、易滞留也是逆行性感染与结石的主要因素。

目前，小儿外科医生做葛西手术惯用空肠Roux-en-Y做代胆道。然而空肠比正常胆道容积大得多，这必然导致胆汁滞留。冈田正曾把空肠修剪缩小，Rahensperger曾用短段空肠架于肝门和十二指肠之间。目前发现延长空肠胆支以防反流，感染反而更多。我曾设计用自动吻合器切取胃大弯做成代胆道管，同时采用6针肝门钉合方法代替常规吻合，手术简单，管直而细。但当时只作为姑息疗法用于肝硬变严重的晚期患儿，代胆道管口暂时提出造瘘，术后证实手术可行，引流成功。可惜几例晚期患儿术后均未能活到关瘘，未能取得最后经验。

总之，葛西手术有改革和提高的前途，大有文章可做。肝移植必须进一步提高成功率作为最后的保障。我们必须意识到，随着医学进步，可用的肝源势必更少，不是“可持续发展”之路。最根本的奋斗目标还应该是研究病因、病理、基因工程，更需要全国同道的共同协作。

作者简介：张金哲（1920-），天津市人，中共党员。中国工程院院士。1946年毕业于上海医学院。现任北京儿童医院外科主任医师，小儿外科特级专家，首都医科大学教授，博士生导师。1950年在前北大医学院建立了我国首个小儿外科专业，是我国小儿外科的主要创始人之一，于1955年在北京儿童医院内建立了各类分专业较全的小儿外科。1958年受卫生部委托开办全国小儿外科医师进修班，学员遍及全国，多成为各地小儿外科早期带头人及骨干。1964年作为发起人及主要筹办人开始筹建小儿外科学会及相关杂志。1987年正式成立中华医学会小儿外科分会，并担任首届主任委员，在国际同行中享有较高的学术声誉。曾连任亚洲小儿外科学会执行委员，太平洋小儿外科学会中国地区主席，《Journal of Pediatric Surgery》及《Pediatric Surgery International》海外顾问。六十多年来一直致力于小儿外科临床及科研工作。早年间主要从事小儿外科急症研究，改革开放后以先天性消化道畸形为研究重点，近年来主要关注小儿肿瘤临床研究及小儿外科第三态与透明医学等前沿问题的研究与宣传。曾有不少小儿外科技术改进与创造，其中如先天性巨结肠手术的“张氏钳”、先天性胆道畸形手术的防反流“张氏瓣”、先天性无肛门手术中的“张氏膜”，以及新生儿肛肠一期根治手术等，均为国际同行称道。发表中外文论文250余篇，著有《张金哲小儿外科学》、《小儿门诊外科学》、《实用新型小儿外科手术图解》、《现代小儿肿瘤外科学》等专业书籍四十余部，出版科普著作十余册，获省部级以上科学进步成果奖十多项。1991年被授予突出贡献科普作家称号。抗美援朝时曾任北京市志愿手术队长，立一等功两次。曾任第七届、第八届全国政协委员。1997年入选为中国工程院院士。2000年获英国皇家学会“丹尼斯·布朗（Denis Brown）”金奖，为国际小儿外科最高贡献奖。2006年获英国皇家学会外科学院荣誉院士称号。2010年获世界小儿外科学会联合会终身成就奖及宋庆龄基金会儿科终身成就奖。2015年被评为“最美医生”。现已96岁高龄，仍在临床岗位上工作。

中图分类号：R657.4+4

文献标志码：C

DOI：10.11958/20160274

Current thinking on the treatment of biliary atresia

ZHANG Jinzhe
Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China

Abstract：This article made a historic review on the treatment and diagnosis process of biliary atresia at home and abroad,and analyzed the problems of diagnosis and treatment on biliary atresia.The author points out that there is no registered system in domestic,which results in screening job has been unable to conduct substantive work for many years. The author also puts forward his own views about the postoperative influence factors including the time of Kasai operation, postoperative cholangitis,biliary cirrhosis and other issues,and suggests that improving the prognosis of children with biliary atresia needs the cooperation among national colleagues to work together.

Key words：biliary atresia;screening;Kasai operation;liver transplantation