四股腘绳肌腱经跟骨隧道移植与腓骨长肌转位治疗陈旧性跟腱断裂临床效果研究

胡　波，　严　峻

(1.湖北省汉川市中医院骨科，　湖北　汉川　432300 2.湖北省孝感市中医医院骨科，　湖北　孝感　432000)



四股腘绳肌腱经跟骨隧道移植与腓骨长肌转位治疗陈旧性跟腱断裂临床效果研究

胡波1，严峻2

(1.湖北省汉川市中医院骨科，湖北汉川432300 2.湖北省孝感市中医医院骨科，湖北孝感432000)

【摘要】目的：研究分析四股腘绳肌腱经跟骨隧道移植(CTT)与腓骨长肌转位(FLMT)治疗陈旧性跟腱断裂的临床效果。方法：选择2012年6月至2015年1月实施手术治疗的陈旧性的跟腱断裂患者90例进行研究。根据简单随机数字表法对90例患者进行分组，其中观察组45例，给予四股腘绳肌腱CTT术式，对照组45例，给予FLMT术式，随访6个月后比较两组疗效、并发症及功能指标的恢复情况。结果：观察组的优良率为97.78%，高于对照组的84.44%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后的小腿围度减小值、背伸角度减小值及跖屈角度减小值均分别少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组术后形成的并发症总发生率为11.11%，少于对照组的28.89%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：利用四股腘绳肌腱CTT术式针对陈旧性的跟腱断裂患者进行治疗，获得的疗效更佳，预后较好，安全性较高，值得在临床上进行推广应用。

【关键词】四股腘绳肌腱；经跟骨隧道移植；腓骨长肌转位；陈旧性跟腱断裂

陈旧性的跟腱断裂通常是因患者在急性跟腱断裂之后并未得到及时治疗，亦或是误诊处理失当导致。由于此种疾病的主要病理改变是患者跟腱两断端之间受到大量的纤维瘢痕组织填充，致使跟腱拉长及小腿的三头肌松弛，以及踝关节的跖屈无力或跛行，无法发挥正常跟腱作用，采用手术方案加以治疗是目前唯一措施[1]。以往临床应用较多的腓骨长肌转位(fibula long muscle transposition，FLMT)术式虽具有一定的疗效，但并发症亦相对较多，近年来国外研究发现，四股腘绳肌腱经跟骨隧道移植(calcaneus tunnel transplantation，CTT)术式对陈旧性跟腱断裂患者的疗效更好[2]。鉴于此，本文对两种术式进行对比研究，旨在分析四股腘绳肌腱CTT术式的应用价值及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料:选择2012年6月至2015年1月实施手术治疗的陈旧性的跟腱断裂患者90例进行研究。男58例，女32例，年龄20～64岁，平均(32.2±2.6)岁。入选标准[3]：①有程度各异的跛行症状；②跟腱触诊呈凹陷状态；③经MRI影像学等手段检查证实。排除标准：①非陈旧性的跟腱断裂者；②骨折患者；③无手术适应征者。根据简单随机数字表法对90例患者进行分组，其中观察组45例，男31例，女14例，年龄20～62岁，平均(31.8±3.2)岁，Thompson征阳性者20例。对照组45例，男27例，女18例，年龄22～64岁，平均(31.5±2.7)岁，Thompson征阳性者22例。比较两组患者的年龄、性别等相关资料数据，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法:对照组给予FLMT术式治疗，从跟腱止点至小腿中下位置的1/3作一“S”形切口，再清除患者跟腱断端组织，将正常腓骨长肌腱予以分离。另在足外缘的第五跖骨位置作出第2切口，显露腓骨长、短肌腱，并将二者拉紧缝合。在跟腱的断端近侧顺冠状面作出由外上朝内下的第一隧道，并在断端远侧自内向外作出一个横向第二隧道，在跟腱近侧约2～3cm位置自外下朝内上作出第三隧道，依次引出腓骨长肌腱。使患者处在屈膝30度及踝跖屈20度的位置，拉紧其腓骨长肌腱之后和跟腱近端进行缝合，对长肌腱和跟腱接触处以及隧道的进出口给予加强缝合。为观察组给予四股腘绳肌腱CTT术式，手术切口与对照组相同，在同侧胫骨的上端后内脊缩窄点击前缘垂线的中点朝远侧作出3cm长切口，暴露半腱肌腱与肌薄肌腱，进一步剥离到胫骨止点，清除肌肉组织，合并两组肌腱，检测直径是4～5cm，利用直径4.5或者5.0mm钻头作出横向跟骨隧道，致使跟骨结节距隧道口1.2cm左右，使上述2条肌腱穿越隧道直至骨道外肌腱的两侧等长。使患者处在屈膝30度及踝跖屈20度的位置，将股薄肌的肌腱穿越隧道之后顺跟腱近端侧往两端上行，而半肌腱经跟腱的断端缺损交叉之后上行，使用2号爱惜邦缝合固定。两组常规在术后给予抗生素防止感染，观察组术后次日可锻炼足趾背伸及跖屈功能，3周后可凭借双拐活动，8周可适当负重，12周可进行日常运动，16周可进行跑步和跳跃等运动。对照组术后经石膏固定，6周后进行踝关节功能锻炼，并凭借双拐行走，8周后可全足掌落地，12周后可负重慢跑，但术后6个月应避免剧烈运动。

1.3疗效评价[4]:随访6个月后评价疗效，优：术后无不适感，且肌力及行走均为正常状态，提踵有力。良：有轻度不适，肌力比对侧稍弱，提踵表现稍无力。差：患者运动时明显不适，肌力减弱十分明显，提踵无力或无法提踵。优良率=(优良合计例数/治疗例数)×%，不良反应总发生率=(不良反应合计例数/治疗例数)×%。

2结果

2.1两组手术后的疗效情况对比:观察组的优良率(97.78%)与对照组优良率(84.44%)比较，差异有统计学意义(χ2=4.939，P<0.05)。见表1。

表1　两组手术后的疗效情况对比 (n)

2.2两组术后小腿围度减小值、背伸角度减小值及跖屈角度减小值对比:观察组术后的小腿围度减小值、背伸角度减小值及跖屈角度减小值均分别显著少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2　两组术后小腿围度减小值背伸角度

2.3两组术后并发症对比:观察组术后并发症总发生率为11.11%，与对照组(28.89%)比较，差异有统计学意义(χ2=4.444，P<0.05)。见表3。

表3　两组术后形成的并发症对比

3讨论

临床上，陈旧性的跟腱断裂在治疗时主要目标是恢复患者的跟腱完整性和坚韧性，并保持其小腿三头肌具有的正常跖屈力量。以往传统的手术治疗方案主要包含直接缝合法或骨长肌转位修复(如FLMT术式)等措施，虽然亦可取得较好的疗效，但国外Gilman L等[5]报道称此类治疗方案产生的效果仍然具有一定的上升空间，且存在并发症较多的劣势，而四股腘绳肌腱CTT术式对陈旧性的跟腱断裂具有相对更佳的疗效及积极预后。鉴于国内鲜少涉及此种术式的临床治疗效果，本文研究对比四股腘绳肌腱CTT术式与FLMT术式的临床疗效，目的在于寻找最具应用价值的手术方案对陈旧性的跟腱断裂患者进行治疗，并提供相应的数据资料。

经过手术治疗后，结果显示观察组的优良率为97.78%，高于对照组的84.44%，表明观察组患者应用四股腘绳肌腱CTT术式治疗后产生的疗效较对照组明显更好，满足Maffulli N等[6]的相关报道结果。且观察组术后的小腿围度减小值、背伸角度减小值及跖屈角度减小值均分别显著少于对照组，提示四股腘绳肌腱CTT术式对患者的肢体功能预后具有较为积极的影响。究其原因，笔者认为这主要是因为四股腘绳肌腱CTT疗法涉及的四股腘绳存在着比腓骨长肌更高强度和更佳弹性的肌腱，同时取材不会影响患者的膝关节稳定，移植后患者能够获得相对更好的初始强度，且无需给予石膏外固定，在手术后的早期即可进行功能锻炼。而FLMT术式在手术过程中不会切断肌腱，在术后的较长时间内均需给予石膏外固定，不仅限制患者在早期时实施有效的康复功能锻炼，而且可能遗留一定的足部外翻无力及蹬力降低等状况，对患者产生的影响较大。张寅权等[7]亦报道指出，四股腘绳肌腱(半腱肌肌腱及股薄肌肌腱各两股)产生的强度为3560～4590N，而弹性模量是807～954N/mm，其强度及弹性模量甚至优于跟腱自身，同时较腓骨长肌等其他跟腱周肌腱更优，因此其为跟腱重建修复的一种理想材料。加之肌腱剥离器的辅助下，对腘肌腱的切取技术十分成熟，其中半腱肌腱通常可切取24～32cm，股薄肌腱可切取22～32cm，而四股腘绳肌腱的长度通常≥11cm，可满足大部分跟腱损伤患者的手术修复需求，应用范围较广。此外，本文研究还显示，观察组术后形成的并发症总发生率为11.11%，少于对照组的28.89%，表明观察组应用的四股腘绳肌腱CTT术式产生的并发症较少，具有较高的安全性。

【参考文献】

[1]安维军,朱涛,刘海涛,等.应用腓肠肌逆转筋膜瓣移植结合缝合锚固定治疗陈旧性跟腱断裂[J].中华创伤杂志,2014,30(4):328～332.

[2]Sun CX, He SW, Fang X,et al.Surgical treatment for chronic achilles tendon rupture and severe scarring[J].Zhongguo Gu Shang,2015,28(4):354～356.

[3]苗旭东,吴永平,陶惠民,等.微创切取全长(足母)长屈肌腱重建陈旧性KuwadaⅣ型跟腱断裂[J].中华骨科杂志,2013,33(4):354～359.

[4]郭翱,郑良军,李俊,等.应用吻合血管的游离肌腱瓣修复陈旧性跟腱缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(5):422～423.

[5]Gilman L, Cage DN, Horn A,et al.Tendon rupture associated with excessive smartphone gaming[J].JAMA Intern Med,2015,175(6):1048～1049.

[6]Maffulli N, Oliva F, Costa V,et al.The management of chronic rupture of the Achilles tendon: minimally invasive peroneus brevis tendon transfer[J].Bone Joint,2015,97(3):353～357.

[7]张寅权,张平,叶添生,等.关节镜下四股自体腘绳肌重建膝前交叉韧带的疗效观察[J].临床和实验医学,2009,8(10):27～29.

【基金项目】湖北省卫生厅科研基金资助项目,(编号：JX3B52)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0982-03

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.038