宁波市人感染H7N9禽流感病例流行病学及临床特征分析

王春丽,李永东,易　波,胡逢蛟,焦素黎,张　姝,许国章



宁波市人感染H7N9禽流感病例流行病学及临床特征分析

王春丽1,李永东2,易波2,胡逢蛟2,焦素黎2,张姝2,许国章2

1.宁波大学医学院，宁波315211；;2.宁波市疾病预防控制中心，宁波315010

摘要：目的了解2014年宁波市人感染H7N9禽流感的流行特征和临床特点。方法采用流行病学个案调查与描述性分析方法。结果2014年宁波市共确诊H7N9禽流感病例15例，死亡4例；病例发病前均有禽类暴露史；103名密切接触者均未感染；大部分病例有慢性基础性疾病。结论老年男性人群为H7N9禽流感发病的主要人群，加强人群及外环境监测是防控H7N9工作的重点。

关键词：H7N9 禽流感； 流行病学；临床特点

2013年3月底，中国报告了首例由新型重配的H7N9亚型禽流感病毒引起的禽流感病例[1]。目前尚未发现有人传人的明确证据，但有研究表明H7N9禽流感病毒可以从禽类传播给人类[2]，并且研究发现携带该病毒的感染者可能具有有限人传人的能力[3]。2014年1月9日，宁波市报告了首例确诊的H7N9禽流感病例，截至29日累计报告确诊病例15例。本文对宁波市所有确诊病例的流行病学调查资料进行分析，以掌握病例的流行现状、感染来源、传播途径以及发病危险因素等。

1对象与方法

1.1对象根据《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》[4]中的病例诊断标准，以2014年全市各级医疗机构报告的15例人感染H7N9禽流感确诊病例为研究对象。

1.2流行病学调查对确诊病例进行流行病学个案调查，主要包括病例一般情况、发病与就诊经过、临床表现、实验室检查结果、禽类接触史等。收集患者的病例资料，同时对密切接触者进行确认、追踪和医学观察。

1.3实验室检测方法患者和密切接触者的咽拭子标本由宁波市CDC流感网络实验室进行检测，阳性结果送浙江省CDC进行复核，病毒核酸检测方法为qPCR法。

1.4统计分析使用EpiData3.1数据库录入数据，应用SPSS17.0统计软件进行分析。采用流行病学描述性分析方法，分析确诊病例流行病学特征、暴露情况及临床特点。

2结果

2.1基本情况截至2014年12月31日，宁波市共报告人感染H7N9禽流感确诊病例15例，死亡4例。其中男性9例，女性6例。年龄在30～78岁之间，平均为 (54.33±3.99) 岁，年龄中位数为57岁，死亡病例年龄均大于60岁。退休人员5例，农民2例，工人、职员、水产养殖、餐饮员工及自由职业者各1例，涉禽职业人员4例。而且有11例病例来自城市地区(表1)。病例之间在空间分布上无明显流行病学关联。

2.2流行病学特征15例确诊病例中，有4例具有明确的活禽贩卖宰杀职业暴露史，9例有活禽市场接触情况，1例家中圈养鸡并有屠宰情况，1例近期曾接受朋友赠送的野山鸡。另外，有2例病人有相同的活禽暴露史，可能为共同的禽类暴露感染，病例中未出现人传人的情况。本起疫情共有密切接触者103人，其中医务人员29人，家属及其他74人，经医学观察有3人出现了发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状，但症状均较轻且为一过性的，后经实验室检测均排除了H7N9禽流感病毒感染可能。

表1　宁波市人感染H7N9禽流感病例基本情况

2.3临床特点

2.3.1发病及就诊经过病例发病日期均在2014年1月份，发病至就诊间隔天数最短为0 d，最长为3 d，发病至就诊间隔天数平均为1.33 d，中位数为1 d。发病到确诊时间间隔为4～16 d，平均为7.87 d，中位数为8 d，病情严重的病例15其间隔达16 d(表2)。

2.3.2临床表现所有病例入院前均发热，患者临床表现起初大多为流感样症状，如咳嗽、咳痰、头昏等。随着病情的进展可出现重症肺炎，严重者可发展为呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。患者发病第1周发热范围大约在38 ℃～40 ℃之间，经抗病毒治疗后，预后较好的患者体温逐渐恢复正常水平，但死亡病例的体温一直处于较高水平且波动明显(图1)。66.67%的病例有慢性基础性疾病，死亡病例合并症较多。实验室检查显示，血常规白细胞计数正常或偏低，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、中性粒细胞百分比(NE%)和谷草转氨酶(AST)增高，治愈病例的hs-CRP和NE%在发病14 d后(即qPCR检测结果转阴后1～2 d)逐渐恢复正常，而死亡病例的hs-CRP及NE%一直处于非正常状态，尤其是hs-CRP远高于正常值(图2)。

表2宁波市人感染H7N9禽流感病例临床特点

Tab.2Clinical characteristics of patients with confirmed H7N9 virus infection in Ningbo

VariableValueClinicaloutcome-no./totalno.(%) Death4/15(26.67%) Recovered11/15(73.33%)Timefromillnessonsettotreatment-days Median1 Range0-3Timefromillnessonsettodiagnosis-days Median8 Range4-16Timefromillnessonsettooutcome-days Median29 Range19-138Initialtemperature-℃ Median39.4 Range37-40.5Antiviraltreatment-no./totalno.(%)15/15(100%)NeutrophilsPercentageincrease-no./totalno.(%)8/15(53.33%)hs-CRPincrease-no./totalno.(%)13/15(86.67%)Pasthistory-no./totalno.(%)12/15(80%) Hypertension6/12(50%) Diabetesmellitus2/12(16.67%) Cardiacdisease2/12(16.67%) Hepatitis1/12(8.33%) Traumatism1/12(8.33%) Smokinghistory3/12(25%)

图1　人感染 H7N9禽流感病例发病后体温变化情况

Fig.1The body temperature of cases infected with novel influenza A(H7N9) virus

3讨论

本研究显示，宁波市人感染H7N9禽流感病例的发病时间集中，均发生在1月内，符合流感病例的发病高峰在冬春季这一特点[5]。宁波市属于华东地区，从全国H7N9发病地区来看，病例主要集中在我国华东和华南地区，有明显的区域聚集性[6]，研究表明，环境因素影响传染性疾病的发生[7]，尤其是温湿度，会对某些经飞沫或气溶胶传播的疾病产生影响[8]。有报道称H7N9病例的发生是在一定温度范围内的，较高或较低均会减少该病感染的风险[9]。

此次H7N9禽流感病例以男性居多，这可能是由于男性的室外活动多于女性，与外环境病毒接触机会较多。以前造成暴发流行的H5N1及H1N1型流感病毒主要感染儿童和青年人[10]，然而本起疫情，病例的平均年龄≥50岁，且4例死亡病例的年龄均超过60岁，这提示我们，老年人群为人感染H7N9禽流感发病的主要人群，有基础疾病的老年人病情进展迅速且更容易发展为重症而导致死亡。

Reference value of NE%: 40%-75%,Reference value of hs-CRP: (0-8)mg/L

人感染H7N9禽流感的来源并不明确，但是根据禽流感的流行病学特征及生物学特点，认为人感染禽流感病毒通常与家禽接触有关[11]，从暴露史来看，病例发病前均有活禽接触史，有4例病例曾有活禽宰杀史，9例病例有频繁的活禽市场接触史，可见暴露在活禽市场等禽类外环境或接触活禽是人感染H7N9禽流感病毒的危险因素。另外有2例患者具有相同的活禽接触史，且2人并未接触，进一步证明了活禽是主要传染源，活禽农贸市场是禽流感病毒扩散的主要场所。医学观察密切接触者，均未被传染，提示该病毒的人传人能力有限。

H7N9禽流感病例的临床表现与H5N1型禽流感及重症急性呼吸综合征(SARS)症状相似[2]。本研究中，15例病例除1例外其余症状均较重。值得注意的是，大多数病例在发病后会有一个病情相对较轻的阶段，随后出现进行性加重甚至死亡，与柴程良等[11]人研究结果相同。流感患者中继发感染会导致患者的预后较差[12]，本调查中的重症病例在治疗过程中均采取了抗生素辅助治疗，但根据病例2和病例5的NE%变化情况来看，仍然存在细菌感染。所以早发现、早诊断、早治疗对该病的预后有重要影响。本研究发现，治愈病例的hs-CRP和NE%在核酸检测转阴后也逐渐恢复到正常水平，同时两者的变化趋势相吻合，而死亡病例这两项指标的变化曲线一直处于波动状态并且高于治愈病例，故可将hs-CRP和NE%作为判断患者预后效果的指标，通过观察这两项指标的变化可以指导临床医生抗病毒药物的使用。

本次疫情中确诊病例存在延迟诊断及延迟抗病毒治疗现象，部分患者入院后未及时给予奥司他韦等抗病毒治疗，其原因可能是由于H7N9禽流感为新发传染病，医务人员缺乏相关专业知识，不能快速做出正确的判断，这将会对患者的预后产生危害，所以今后需加强医务人员的培训工作，使其对患者病情能够做出较快反应。此外，奥司他韦的抗病毒效果在不同病例间也有差别。病例1、病例2和病例9在接受抗病毒治疗后其体内H7抗体水平也逐渐增高，对于这些病例的好转是取决于抗病毒治疗还是自身抗体还需进一步探讨。

宁波市此次疫情中，相关部门采取暂停活禽交易，关闭市场活禽宰杀销售点等措施对控制疫情发展非常有效，但仍有许多环节需要改善，例如有必要加强对养殖场内病毒的监测；对职业接触人群进行监测和专业防护；政府应增加投入，建立群防群治机制，并在生态文明建设中注重卫生防疫设施的建立。

参考文献：

[1]Gao R, Cao B, Hu Y, et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus[J]. New Engl J Med, 2013, 368(20): 1888-1897. DOI: 10. 1056/NEJMoa1304459

[2]Chen Y, Liang W, Yang S, et al. Human infections with the emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical analysis and characterisation of viral genome[J]. Lancet, 2013, 381(9881): 1916-1925. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60903-4

[3]Xiu WQ, Zheng KC. Summary on the studies of avian H7N9 influenza virus[J]. Chin J Zoonoses, 2014, 30(6): 636-644. (in Chinese)

修文琼, 郑奎城. 新型H7N9禽流感病毒研究进展[J]. 中国人兽共患病学报, 2014, 30(6): 636-644.

[4]Rabinowitz PM, Galusha D, Vegso S, et al. Comparison of human and animal surveillance data for H5N1 influenza A in Egypt 2006-2011[J]. PLoS One, 2012, 7(9): e43851. DOI: 10.1371/journal.pone.0043851

[5]Ren RQ, Zhou L, Xiang NJ, et al. Epidemiological characteristics of human avian influenza A(H7N9) virus infection in China[J]. Chin J Epidemiol, 2014, 35(12). (in Chinese)

任瑞琦, 周蕾, 向妮娟, 等. 中国内地人感染 H7N9 禽流感疫情流行病学特征分析[J]. 中华流行病学杂志, 2014, 35(12).

[6]Patz JA, Epstein PR, Burke TA, et al. Global climate change and emerging infectious diseases[J]. JAMA, 1996, 275(3): 217-223. DOI: 10.1001/jama.1996.03530270057032

[7]Koep TH, Enders FT, Pierret C, et al. Predictors of indoor absolute humidity and estimated effects on influenza virus survival in grade schools[J]. BMC Infect Dis, 2013, 13(1): 71. DOI: 10.1186/1471-2334-13-71

[8]Zhang Y, Feng C, Ma C, et al. The impact of temperature and humidity measures on influenza A (H7N9) outbreaks-evidence from China[J]. J Infect Dis, 2015, 30: 122-124. DOI: 10.1016/j.ijid.2014.11.010

[9]Koopmans M, de Jong MD. Avian influenza A H7N9 in Zhejiang, China[J]. Lancet, 2013, 381(9881): 1882-1883. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60936-8

[10]Wu S, Wu F, He J. Emerging risk of H7N9 influenza in China[J]. Lancet, 2013, 381(9877): 1539-1540. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60767-9

[11]Chai CL, Chen EF, Chen ZP, et al. Clinical and epidemiological characteristics of the 6 confirmed human cases with novel influenza A(H7N9) virus infection in Zhejiang[J]. Chin J Epidemiol, 2013, 34(5): 443-445. (in Chinese)

柴程良, 陈恩富, 陈直平, 等. 浙江省6例人感染H7N9禽流感确诊病例的临床与流行病学特征分析[J]. 中华流行病学杂志, 2013, 34(5): 443-445.

[12]Yu L, Wang Z, Chen Y, et al. Clinical, virological, and histopathological manifestations of fatal human infections by avian influenza A (H7N9) virus[J]. Clin Infect Dis, 2013: cit541. DOI: 10.1093/cid/cit541

DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2016.02.014

通讯作者：许国章，Email:xugz@nbcdc.org.cn

Corresponding author:Xu Guo-zhang, Email: xugz@nbcdc.org.cn

中图分类号：R

文献标识码：A

文章编号：1002-2694(2016)02-0169-04

收稿日期：2015-04-22；修回日期:2015-09-21

Epidemiological and clinical characteristics of the human cases with novel influenza A(H7N9) virus infection in Ningbo, China

WANG Chun-li1，LI Yong-dong2，YI Bo2，HU Feng-jiao2，JIAO Su-li2，ZHANG Shu2，XU Guo-zhang2

(1. Medical School, Ningbo University, Ningbo 315211, China;2.NingboMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Ningbo315010,China)

Abstract:To realize the epidemiological and clinical characteristics of human infection with avian influenza A (H7N9) virus, case survey and descriptive method were used. The results showed that 15 persons were confirmed with H7N9 infection, including 4 deaths. All of the cases admitted to have had a history of exposure to poultry. All samples collected from close contacts of the patients were negative. Our study showed that the majority of confirmed cases were among the aged males. Strengthening monitoring in the people and environment was the key work for prevention and control H7N9 virus.

Keywords:avian influenza A (H7N9) virus; epidemiology; clinical features

浙江省医学重点学科(No.07-013)；宁波市科技创新团队重点项目(No.2012B82018)；宁波市社会发展攻关项目(No.2014C50025) 联合资助

Supported by the Medical Key Discipline of Zhejiang Province (No. 07-013), the Science and Technology Innovation Team Project (No. 2012B82018), and the Social Development Research Programs in Ningbo (No. 2014C50025)