40例子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断与治疗*

张　弘，文海燕，高红菊，张秀果

(广东医学院附属厚街医院妇产科，广东 东莞 523945)



40例子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断与治疗*

张弘，文海燕，高红菊，张秀果

(广东医学院附属厚街医院妇产科，广东 东莞 523945)

摘要：目的 探讨子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断与治疗。方法 选取2010年11月至2013年11月期间我院剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠40例病历资料，回顾分析其诊断、治疗过程与预后。结果 本组病例中，1例阴道彩超诊断为葡萄胎，实施清宫术时因大出血，中转手术行子宫全切术时确诊；1例彩超检查后经MRI检查确诊；其余38例均系阴道彩超检查确诊。本组病例中，19例UAE后行清宫术；14例实施UAE+MTX治疗后行清宫术；7例实施单纯清宫术，均取得较好疗效。上述3种治疗方法在停经时间、手术时间、出血量及术后hCG下降等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。40例患者随访中，除1例子宫全切术患者外，所有患者均月经复潮，无再次CSP发生。结论 对子宫瘢痕妊娠进行治疗时，在病情尚未明确的情况下，建议采取手术治疗。预防及治疗该病的关键在于，尽量避免采用剖宫产的分娩方式，减轻对宫腔的损害，采用科学的避孕措施等。

关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；早期诊断；治疗方法

子宫瘢痕妊娠(CSP)系指受精卵在剖宫产术后，或子宫肌瘤剔除术后形成的瘢痕处着床，此为较为少见的异位妊娠类型。近些年来，随着剖宫产率日渐增高，子宫瘢痕妊娠发病率亦相应增加。鉴于CSP早期并无诸多特征性的临床表现，故仅凭临床症状，以及实验室检查很难对患者进行早期确诊[1，2]。本研究旨在探讨子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断与治疗方法，以期提高早期正确诊断与治愈率。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年11月至2013年11月，我院40例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠为研究对象，年龄21～43岁，平均31.6岁；孕次1～3 次，平均2.1次。

40例CSP患者中有38例在治疗前经阴道彩超检查确诊，占95.0%，彩超检查后转子宫全切术，术中确诊1例，占2.5%；彩超检查后经MRI确诊1例，占2.5%；40例中，超声检查提示，孕囊或不均质回声团位于子宫下段峡部肌壁间者12例，占30.0%；向宫腔内生长者20例，占50.0%；向浆膜面生长并突向膀胱者8例，占20.0%。

1.2治疗方法40例患者中，UAE后行清宫术者19例，占47.5%;UAE+MTX治疗后行清宫术者14例，占35.0%;单纯清宫术者7例，占17.5%。

2结果

2.1治疗情况分析三种治疗方法在停经时间、手术时间、出血量以及术后HCG下降情况方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

2.2不良反应及随访情况UAE治疗的患者中，2例出现不同程度发热和腹痛，经对症处理后好转。MTX治疗的患者中1例出现肝功能异常，经保肝治疗后好转。40例患者随访3～20个月，平均(12.3±4.2)个月，除子宫全切术者外，其余患者均月经复潮，平均(32.2±9.8)d，无再次CSP发生。

表1　3种治疗方法临床资料比较±s)

3讨论

随着剖宫产率和子宫瘢痕妊娠率增加，剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断与治疗已为多数妇产科临床工作者所重视。若忽视早期诊断和处理，子宫瘢痕处继续妊娠，胎盘滋养细胞将浸润穿透子宫瘢痕，盲目刮宫易引起流产不全，导致难以控制的出血，甚至需要切除子宫。重视子宫瘢痕妊娠的早期诊断，选择及时、有效的治疗方法，更显其临床重要性[3，4]。

早期确诊病例，因瘢痕妊娠包块体积小，血HCG<5000u/L，宜行小剂量抗肿瘤药物杀胚治疗，治疗效果大多较好，清宫时出血不多。HCG>5000u/L 者，宜采用综合治疗，可以全身用药或超声引导下孕囊内注射药物。使用MTX杀胚的方法相对成熟，可采用全身或局部用药；全身用药可选择单次用药：MTX 50mg/m2，肌内注射或静脉推注，或选用连续用药：MTX8d治疗方案，即1、3、5、7d MTX 1mg/kg，肌内注射或静脉推注；第2、4、6、8d 四氢叶酸钙0.1mg/kg肌内注射。局部用药方案：MTX 30～50mg 在阴道超声引导下将药物直接注入妊娠囊，杀死胚胎。根据超声监测及血HCG水平决定加大药量或行子宫动脉栓塞联合化疗药物灌注治疗。子宫动脉栓塞及药物灌注化疗是一种放射介入血管治疗技术，即利用放射影像设备和导管技术进行十分精确的导向，将动脉导管置入子宫动脉，注入MTX 及栓塞剂，达到杀死胚胎的目的，为刮宫治疗提供必要的条件。经过子宫动脉灌注MTX杀胚和栓塞，1周后进行刮宫时出血会明显减少[2]。如果超声检查提示包块缩小、血流减少，血HCG水平明显下降，可在超声引导下行刮宫术，或在宫腔镜下行病灶电切术或经腹腔镜行病灶切除术；对病灶较大，但小于子宫峡部周径1/2， 或凸向膀胱穿透至肌层腹膜病例，宜经腹腔镜或开腹直视下行瘢痕病灶切除术，并行子宫修补；对病灶大于子宫峡部周径1/2，血HCG水平数十万单位，超声检查提示血流丰富甚至有穿透性出血时，子宫修补一般比较困难，因其容易损伤子宫血管，术后可能发生宫颈管狭窄者，可以考虑行子宫切除术。剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产的远期严重并发症，漏诊、误诊或处理不当有可能造成子宫致命性大出血，乃至子宫切除甚至危及生命。

对于剖宫产瘢痕妊娠预防是关键。其一，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，减少瘢痕子宫的发生率；其二，对于涉及子宫手术，应提高手术质量，尽可能避免不必要损伤，有效预防术后感染，减少术后瘢痕愈合不良发生率；其三，减少瘢痕子宫计划外妊娠的发生，指导患者及时采取安全合理的避孕措施[5]。临床和影像科医生均应该提高对剖宫产瘢痕妊娠的认识，对有剖宫产病史的患者怀疑瘢痕妊娠时，应及早行阴道彩超检查以及早确诊；及早告知患者该病的特殊性和风险性，提高治疗效果，避免发生医疗事故与医疗纠纷。为进一步提高本病的诊断正确率与治愈率，必须进一步深入探讨早期诊断，选择更加理想有效的治疗方案；应重点探讨减轻子宫创伤以及保留子宫的有效方法，最大限度减少子宫瘢痕妊娠发生，避免损伤女性患者身心、确保广大生育年龄妇女健康[6]。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：58

[2]张宁宁，杨清.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报，2011，40(5)：458

[3]植福枝，覃桂荣，赵芳芳，等.两种手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠临床疗效比较[J].广西医科大学学报，2014，31(4)：1356

[4]谢宏基，王玉莹，林紫晴,等.彩色多普勒超声在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的价值[J].中国医药指南,2014(1):102

[5]杨文娟.血管介入在治疗子宫瘢痕妊娠中的应用[J].中国当代医药,2014(7):187

[6]李同民，黄风雷，郭东霞,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例治疗分析[J].临床与实践,2014,12(29):28

*基金项目：东莞市科技局立项课题(2008105150072)

中图分类号：R714.2

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)03-0231-02

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0231

(收稿日期：2016-01-14)