不稳定性踝部骨折术后早期负重锻炼的作用分析

朱延明



不稳定性踝部骨折术后早期负重锻炼的作用分析

朱延明

【摘要】目的 探讨不稳定性踝部骨折术后早期负重锻炼对功能恢复与骨折愈合的影响。方法 选择60例接受手术治疗的不稳定性踝关节骨折患者，随机分为观察组与对照组，每组各30例，均行切开复位内固定手术，术后观察组早期行负重锻炼，对照组予以石膏固定6周之后允许患者负重。比较两组患者骨折愈合和关节功能恢复的情况。结果 术后8周，观察组踝关节周径差为（0.56±0.29）cm，低于对照组的（1.23±0.42）cm，差异具有统计学意义（t=7.190 0，P＜0.01）。术后8周观察组踝关节Kofoed评分为（88.3±7.5）分，高于对照组的（76.9±6.8）分，差异具有统计学意义（t=6.167 7，P＜0.01）。结论不稳定性踝部骨折术后早期负重锻炼能促进关节功能恢复，加快愈合。

【关键词】不稳定踝部骨折；切开复位；内固定；负重锻炼

负重锻炼的作用是促进骨折愈合，避免骨折移位，减少内固定失败的几率，虽然生物力学及动物实验证明术后早期负重锻炼有助于骨折康复，但尚缺乏成熟理论及高质量大样本试验指导不稳定踝部骨折患者的术后功能锻炼[1-2]。对此，本文通过对比分析的方法，探讨了患者术后早期功能锻炼对于骨折愈合和功能恢复的影响情况，旨在为不稳定性踝部骨折术后康复方案的选择提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2015年12月60例接受手术治疗的不稳定型踝关节骨折患者为研究对象，纳入标准：（1）明确的踝部外伤史；（2）以踝关节肿胀、疼痛、畸形和功能障碍为主要表现；（3）影像学检查见踝骨皮质中断不连续，踝部明显的骨折表现；（4）根据骨折端的稳定程度分类，均属于不稳定性骨折；（5）病程在l周以内；（6）本人或家属签署知情同意书。排除病理性骨折、超过8 h的开放性伤口及合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者。随机将60例患者分为观察组与对照组各30例，均行切开复位内固定手术，观察组男20例，女10例，年龄37～57岁，平均（42.9±4.8）岁，病程1～6 d，平均（3.7±1.3）d；对照组男18例，女12例，年龄36～59岁，平均（43.3±4.7）岁，病程0.5～7 d，平均（3.9±1.5）d。两组患者一般资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 两组患者均根椐AO内固定原则采取切开复位内固定手术治疗。内踝骨折患者取仰卧位，患肢外旋或患侧卧位，伤侧内踝朝上，沿内踝前外侧作长度为5 cm左右的弧形切口，下行向后绕过内踝远端，切开时注意保护大隐静脉和隐神经。显露骨折部位，分离内踝后侧，注意保护胫后肌及其腱鞘。用巾钳夹住骨折块稍加牵引以显露关节腔，将关节腔内的血肿、碎骨屑等仔细清理掉，探查骨折端间是否嵌入软组织，若有则应分离后取出。由助手负责牵引，术者用巾钳夹住骨折块，协力进行复位，对较大的骨折块以1～2枚直径3.5 mm的空心螺钉固定，小骨折块以克氏针内固定。外踝骨折患者，沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口，注意保护腓骨肌腱，显露骨折部位后复位及内固定操作参照内踝骨折手术步骤，采用6～8孔1/3管型钢板固定与内踝骨折患者不同。后踝骨折者取俯卧位，小腿前垫沙袋，根据骨折位置作跟腱内或外侧切口，长度一般为6～8 cm。拉开跟腱至一侧，分离腓骨肌与屈长肌间脂肪组织，向两侧拉开肌肉，注意保护胫后血管和神经，显露胫骨与距骨后面，以巾钳复位骨折块，从其后方稍稍施加压力使骨折端面紧密接触，以螺钉内固定。

1.2.2 术后处理 （1）对照组：术后以石膏托外固定于功能位（踝屈90°，足中立），抬高患肢；术后10～14 d拆线换管形石膏固定，可扶拐下地不负重行走锻炼。术后6周去外固定行负重功能锻炼，注意防止损伤。（2）观察组：术后1 d指导患者做踝关节的被动屈曲活动；术后3 d行踝关节主动背伸及拓屈活动；术后7 d协助患者拄拐下地活动，患肢暂不着地；术后2周拄拐脚尖着地活动并逐渐增加活动量；术后4周患肢拄拐完全负重，逐渐增加负重锻炼；术后6周可全足负重行走。

1.3 观察指标

术后8周时，分别测量每位患者健侧及患侧踝关节同一水平面周径，计算踝关节周径差。采用Kofoed评分标准对踝关节恢复情况进行评价[3]，Kofoed评分表包括疼痛、功能、活动度三项，满分为100分，得分85～100分为优，75～85分为良，70～74分为及格，低于70分为差。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0软件处理数据，踝关节周径差、Kofoed评分等计量资料均以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后8周，观察组踝关节周径差明显低于对照组，Kofoed评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

3 讨论

踝关节是人体主要的负重关节之一，踝部骨折大约占全身骨折的3.92%，其大体可分为稳定性骨折和不稳定性骨折两大类，不稳定性踝部骨折多合并复杂的软组织和韧带损伤、软骨面破损等，手术修复难度增大，术后恢复相对困难。

表1 两组患者术后8周踝关节周径差及Kofoed评分对比（±s）

表1 两组患者术后8周踝关节周径差及Kofoed评分对比（±s）

组别 　　例数 　　踝关节周径差（cm） 　Kofoed评分观察组 　30 　0.56±0.29 　88.3±7.5对照组 　30 　1.23±0.42 　76.9±6.8 t 　 　7.190 0 　6.167 7 P 　 　　＜0.01 　　＜0.01

负重锻炼的作用主要是促进骨折愈合，避免骨折移位，减少内固定失败的几率。有学者认为，骨折患者术后不宜行早期负重锻炼，否则可能引起固定不稳甚至松动的情况，影响后期康复效果；而另一些研究发现[4]，此类患者通过早期对患肢进行负重锻炼，能够有助于骨密度的增加，减少术后并发症，防止肌肉萎缩，促进骨折恢复，并且不会影响踝关节内固定的稳定性。本文研究结果显示观察组踝关节周径差低于对照组，Kofoed评分高于对照组（P ＜0.01）。手术前需注意：对患处明显肿胀者须抬高患肢先使肿胀尽量消退，处理骨折部位的擦伤或水泡，促进其愈合；根据X线片选择长度合适的螺钉；合并休克者须先行抢救待一般情况好转后进行手术，以保障手术效果[5]。

参考文献

[1]徐彬，鲍自立，朱金华，等. 保守治疗不稳定型踝部骨折32例[J].中医药临床杂志，201l，23（2）：149.

[2]徐少群. 踝部骨折手术治疗体会[J]. 中国处方药，2016（1）：128-129.

[3]周欣，韦民，王伟. 步态分析技术评估人工踝关节置换前后踝关节功能的改善程度[J]. 中国组织工程研究，2012（35）：6530-6534.

[4]陈晓峰. 不稳定型踝关节骨折术后功能康复评价的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2010：23-24.

[5]沈超，付备刚，傅跃龙，等. 不稳定性踝部骨折的手术治疗分析[J]. 实用骨科杂志，2013，19（9）：796-799.

【中图分类号】R687

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-0079-02

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.055

作者单位：河南省煤炭总医院骨科，河南 郑州 450000

Analysis of Loaded Exercise in Early Stage After Surgery on Unstable Ankle Fractures

ZHU Yanming, Department of Orthopedics, General Hospital of Coal Industry, Zhengzhou He’nan 450000, China

[Abstract]Objective To discuss the influence of functional recovery and fracture healing from loaded exercise in early stage after surgery on unstable ankle fractures. Methods 60 patients with unstable ankle fractures were randomly divided into observation group and control group, 30 patients in each group. All the patients were treated by open reduction and internal fixation. Observation group were treated by loaded exercise in early stage after surgery. Control group were treated by loaded exercise after fixed with plaster cast for 6 weeks, to compare the functional recovery and fracture healing about two groups. Results 8 weeks after surgery, the perimeter margin in observation group was (0.56±0.29) cm, which was lower than that of control groups (1.23±0.42) cm, the difference was statistically significant (t=7.190 0, P＜0.01). The Kofoed score in observation group was (88.3±7.5), which was higher than control groups’ (76.9±6.8), the difference was statistically significant (t=6.167 7, P＜0.01). Conclusion Loaded exercise in early stage after surgery on unstable ankle fractures could obviously improve functional recovery and accelerate fracture healing.

[Key words]Unstable ankle fractures, Open reduction, Internal fixation, Loaded exercise