维持性血液透析并发脑卒中的相关因素分析

张黎明，夏兰，徐鹏程，吴小三，黄永璐，高宗良

(安徽医科大学第二附属医院神经内科，合肥 230601)



·论著·

维持性血液透析并发脑卒中的相关因素分析

张黎明，夏兰，徐鹏程，吴小三，黄永璐，高宗良

(安徽医科大学第二附属医院神经内科，合肥 230601)

[摘要]目的 探讨维持性血液透析(MHD)并发脑卒中的相关因素。方法回顾性分析50例MHD并发脑卒中患者(卒中组)的临床资料，58例同期单纯血液透析患者(非卒中组)作为对照组。结果卒中组较非卒中组血压高，血压波动大，总胆固醇高，平均透析时间短；其中脑梗死患者血糖高，三酰甘油较低；脑出血患者血红蛋白及血小板较低(P<0.05)。Logistic回归分析显示收缩压(P<0.01，OR=1.055)为血液透析发生脑卒中的危险因素，血小板(P=0.002，OR=0.985)、血红蛋白(P=0.011，OR=0.951)为血液透析发生脑出血的保护性因素。结论MHD患者发生脑卒中与高血压、贫血、低血小板血症有关。

[关键词]血液透析滤过；卒中；高血压；贫血；血小板减少；危险因素

随着血液透析技术的普及，维持性血液透析(MHD)患者存活率有所提高，但患者整体生存质量及死亡率仍不理想，一些研究表示心脑血管并发症为MHD患者死亡的主要危险因素[1-3]。肾脏与脑及心脏同为小血管分布的器官，从解剖及生理机制上有着相似之处[4]，它们拥有共同的传统血管风险因素，比如高龄、糖尿病及高血压等[5]。目前已有大量研究证实心血管疾病(CVD)为导致MHD患者死亡的重要原因，但MHD患者发生脑血管疾病的研究相对较少，有研究显示慢性肾脏病(CKD)患者并发脑血管发生率及死亡率明显高于正常人群[6-8]。本文回顾性分析了我院5年内维持性血液透析中并发脑卒中患者的临床资料，探讨其相关因素，为血透患者预防脑卒中提供临床参考。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月至2015年9月在我院住院诊治的慢性肾脏病维持性血液透析合并脑卒中患者50例(卒中组)，其中男34例，女16例，年龄40～80岁，平均(63.0±13.6)岁；单纯MHD无脑卒中的患者58例(非卒中组)，其中男35例，女23例，年龄42～81岁，平均(62.7±13.5)岁。根据脑卒中类型卒中组分为梗死组和出血组，梗死组(22例)中男14例，女8例，年龄50～78岁，平均(62.9±8.7)岁，出血组(28例)中男20例，女8例，

表1　透析合并脑卒中与单纯血液透析患者的一般资料比较±s)

注：与非卒中比较，aP<0.05，bP<0.01

表2　透析合并脑卒中与单纯血液透析患者实验室相关指标比较±s)

注：与非卒中组比较，aP<0.05

年龄40～80岁，平均(58.1±14.8)岁。根据2012年全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布的CKD指南，CKD定义为肾脏结构或功能异常，持续时间>3个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响[9]。脑出血的诊断符合全国第四届脑血管会议修订的诊断标准，脑梗死符合中华医学会神经病学分会编写的《中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准。另同时排除合并有严重感染、严重心脏血管疾病、血液系统疾病、肿瘤、妊娠或分娩以及行肾移植的患者。

1.2透析方式两组患者既往血透方式均为低分子肝素抗凝，透析液为碳酸氢盐透析液，每周透析2～3次，每次透析时间均大于4 h，透析液体流量及血液流速分别设定为500 mL/min、150～200 mL/min，均使用德国产Fresenius聚砜膜F6透析器。

1.3临床资料采集收集患者的一般情况，包括年龄、性别、基础疾病(高血压、糖尿病)史，透析频次及血透龄，小便量，统计各组患者入院后24 h内(行血液透析前)的实验室检查结果，包括血常规：白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)；血电解质：血钾(K)、血磷(P)、血钙(Ca)；血生化:三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、血糖(Glu)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。记录患者入院血压及住院期间的最高收缩压，血压波动情况(血压波动以“最高收缩压-最低收缩压”表示)。高血压诊断标准依据《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》，糖尿病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南2013年版》。

2结果

2.1卒中组与非卒中组一般资料的比较与非卒中组相比，卒中组透析时间较短，血压较高，血压波动大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。而在性别、年龄、血透频率、基础疾病(高血压、糖尿病)等方面，两组间均差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2卒中组与非卒中组实验室相关指标的比较血液透析并发卒中患者胆固醇高于非卒中患者。进一步分析卒中类型，与非卒中组相比，脑梗死组空腹血糖较高，三酰甘油较低，脑出血组血红蛋白、血小板均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3MHD发生脑卒中的多因素相关分析以血液透析患者有无并发脑卒中为因变量，卒中组与非卒中组有差异的因素(血透龄、收缩压、舒张压、最高收缩压及血压波动、胆固醇)为自变量行Logistic回归分析使用Forward:conditional方法，结果提示最高收缩压为MHD发生脑卒中的危险因素(OR=1.055，95%CI：1.032～1.079)。

以血透患者有无脑梗死为因变量，以非卒中组与梗死组有差异的因素(血透龄、收缩压、舒张压、最高收缩压及血压波动、三酰甘油、血糖)为自变量行Logistic回归分析使用Forward:conditional方法，结果提示最高收缩压为MHD发生脑梗死的危险因素(OR=1.051，95%CI：1.024～1.080)。

以血透患者有无脑出血为因变量，以非卒中组与出血组有差异的因素(血透龄、收缩压、舒张压、最高收缩压及血压波动、血小板、血红蛋白)为自变量行Logistic回归分析使用Forward:conditional方法，结果提示收缩压为MHD发生脑出血的危险因素(OR=1.083，95%CI：1.043～1.124)，血小板(OR=0.985，95%CI：0.976～0.995)、血红蛋白(OR=0.951，95%CI：0.915～0.989)为保护性因素。

3 讨论

脑卒中为神经内科常见的脑血管疾病，目前居我国居民死亡率首位[10]。由于肾源短缺，肾移植开展受限，血液透析为CKD患者目前最为安全、有效的肾脏替代治疗手段，有研究表明脑血管意外已成为维持性血液透析患者常见并发症及死亡的重要原因，MHD患者缺血性卒中的风险是正常人的4.3～10.1倍，出血性卒中的风险是正常人的4.1～6.7倍[11]。一些研究显示血液透析患者脑卒中的发生与血压高，血压波动大，脂质代谢紊乱及血细胞变化等因素有关[6,11-12]，与本文的研究结果一致。

本研究发现高血压尤其是收缩压为MHD患者发生脑卒中的危险因素，MHD合并脑卒中患者较未合并脑卒中者血压波动大。MHD患者普遍存在高血压且血压控制不理想，这与多种因素相关，其中高血容量是导致高血压的主要原因，一方面肾功能衰竭时导致排钠能力下降引起水钠潴留，从而引起血容量增多，导致血压升高[13],另一方面血液透析不充分导致毒素蓄积，引起交感神经活性增加，从而引起血压增高[14]。高血压引起动脉粥样硬化，且在血液透析时血压波动大，硬化的血管极易发生破裂导致出血，血流动力学变化易导致斑块脱落增加脑栓塞的风险。本研究发现MHD患者血透早期发生脑卒中的风险较高，这可能与早期机体不能适应透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度波动较大，这种非正常的生理状态致使血压波动大，从而增加脑卒中风险。所以积极控制血压，充分透析对于血液透析患者预防脑卒中极其必要。

有研究提示血透患者中脂质代谢紊乱高达80%[15]。这可能与患者体内Lp(a)水平高有关，这种脂质谱异常主要源于高密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油代谢失调和脂蛋白的氧化修饰异常[16]，血脂的异常势必引起血液透析患者体内巨噬细胞活化、血小板聚集以及粥样斑块不稳定[17-18]，而本研究发现MHD合并脑卒中患者较非卒中TC高，TG低，但回归分析提示TC、TG并不是引起脑卒中的相关因素，结果可能与样本量较少有关。

本研究结果表明Hb、PLT为MHD并发脑出血的保护性因素，MHD并发脑出血的患者Hb、PLT较无脑卒中组低。尿毒症患者定期血液透析引起体内血小板的活化，血液中较年轻和活性较高的血小板被激活,诱导其余的血小板对聚集剂产生“脱敏”，血小板反应性较低,导致血小板聚集功能降低[19]，从而出血倾向增加。炎症、残肾功能、铁储备等使红细胞结构和功能发生变化，导致红细胞异型性增加、寿命缩短，另血液透析患者红细胞生成素分泌减少引起肾性贫血[20]，增加了透析后脑出血的风险。

综上所述，MHD患者血透早期可能更容易发生脑卒中，高血压及血压波动大的患者发生脑卒中的风险更高，且贫血、低血小板血症的MHD患者易出现脑出血。

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基金项目：国家自然科学基金(81000534)

作者简介：张黎明，硕士在读，Email:zlm927@qq.com 通信作者：高宗良，主任医师，副教授，Email:gaozl2013@163.com

中图分类号:R459.5

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.014

Corresponding author:Gao Zongliang,Email: gaozl2013@163.com

(收稿日期：2015-11-18)

Study on the stroke-related factors in patients undergoing maintenance hemodialysis

ZhangLiming,XiaLan,XuPengcheng,WuXiaosan,HuangYonglu,GaoZongliang

(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the risk factors of patients with maintenance hemodialysis(MHD) complicating stroke. MethodsThe clinical data of 50 maintenance hemodialysis patients with stroke(stroke group) and 58 maintenance (non-stroke group) were analyzed retrospectively.ResultsThe blood pressure, fluctuation of blood pressure,total cholesterol and glucose in the stroke group were higher than those of the non-stroke group, the dialysis time, triglycerides, hemoglobin and platelets was lower than those of the non-stroke group.(P<0.05). Logistic regression analysis showed that SBP(P<0.001,OR=1.055) was the risk factors of complicating stroke in patients with MHD, platelets(P=0.002,OR=0.985) and hemoglobin(P=0.011,OR=0.951) were protective factors of complicating stroke in patients with MHD. ConclusionPatients with maintenance MHD complicating stroke is associated with hypertension,anemia low blood platelet.

[Key words]Hemodiafiltration;Stroke;Blood pressure,high;Anemia;Thrombopenia;Risk factors