胎儿宫内窘迫采用彩色多普勒与三维超声联合诊断的临床价值

郑燕燕　吴敏华　陈巧敏

[摘要] 目的 探讨胎儿宫内窘迫采用彩色多普勒与三维超声联合诊断的临床价值。 方法 对38例经产后确诊为胎儿宫内窘迫的孕妇的产前检查结果进行回顾性分析，通过对其胎儿心率、脐动脉收缩期峰流速以及舒张末期流速之比（S/D）、阻力指数（RI）、大脑中动脉RI、搏动指数（PI）值等彩色多普勒检测指标进行分析，并结合三维超声重建图像，观察胎儿的胎动、脐带形态、绕颈周数以及空间转向等情况。依据脐带绕颈情况对孕妇进行分组，对比各组间的RI及S/D值。 结果 胎儿心率异常、胎动异常以及脐动脉、大脑中动脉血流参数异常是判定胎儿有无缺氧和缺氧程度的主要指标。而脐带缠绕、羊水过少是导致胎儿宫内窘迫的主要原因。彩色多普勒联合三维超声诊断结果与产后结果的符合率为98.0%。脐带绕颈周数不同的患儿，其RI及S/D值比较有统计学意义（P<0.05）。 结论 彩色多普勒与三维超声联合诊断能够准确及时地对胎儿宫内窘迫原因和程度进行诊断，为临床观察产程，分娩方式和时机的选择提供可靠的参考依据，对提高胎儿生存质量，预防和降低围产儿死亡率以及优生优育均具有极高的临床指导意义。

[关键词] 彩色多普勒；三维超声；胎儿宫内窘迫；宫内缺氧

[中图分类号] R445.1；R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-174-04

[Abstract] Objective To research the clinical value of color dopper combined with three-dimensional ultrasound in fetal distress. Methods 38 cases of prenatal examination were diagnosed as postpartum fetal distress in pregnant women were analyzed retrospectively.Through analyzed fetal heart rate，umbilical artery peak systolic velocity and diastolic velocity ratio （S/D），resistance index （RI），middle cerebral artery pulsatility index value （PI） of the children，and combined with 3D ultrasound image reconstruction，observed fetal movement，umbilical cord around neck shape，and spatial turn etc.According to the umbilical cord around the neck，grouped for pregnant women，and compared the value of RI and S/D. Results Fetal heart rate abnormalities，abnormal fetal movement and umbilical artery，middle cerebral artery blood flow parameters abnormality were determining prenatal hypoxic and anoxic degree of main indexes.And the umbilical cord and oligohydramnios was a major cause of fetal distress.The coincidence rate of color Doppler combined with three-dimensional ultrasound diagnosis and postnatal outcome was 98.0 %，there were significant differences between the RI and the S/D value in different umbilical cord around neck of children，and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Color doppler combined with three-dimensional ultrasound can diagnose accurately and timely for the cause and extent of fetal distress，to provide a reliable reference for clinical observation of birth process，the timing and mode of delivery.To improve the quality of life of the fetus to prevent，reduce the perinatal mortality and eugenics has a high clinical significance.

[Key words] Color doppler；Three dimensional ultrasound；Fetal distress；Fetal hypoxia

胎儿宫内窘迫，是指胎儿在宫内出现缺氧征象，对其生命造成一定威胁的危及症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。相关资料结果显示，其发病率约为2.7%～38.5%[1-2]。胎儿宫内窘迫多发生在妊娠后期以及临产过程中，是造成胎儿围产期死亡的主要原因，而脐带绕颈是胎儿出现宫内窘迫的最常见原因之一。通过彩色多普勒超声结合三维超声检查，能够发现出现宫内窘迫的原因和程度，以判断胎儿的缺氧程度和生理状况，以便及时采取有效措施进行干预[3]，从而降低新生儿的后遗症或死亡的发生。本研究通过对我院38例孕周在30～42周孕妇的彩色多普勒联合三维超声检查结果进行回顾性分析，探讨其在诊断胎儿宫内窘迫中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年6月～2015年12月在我院诊治的38例自觉胎动异常及临床怀疑胎儿宫内窘迫的孕妇作为研究对象，年龄在21～43岁之间，平均（28.4±7.2）岁。上述所有孕妇均为单胎，于孕期30～42周时在我院进行彩色多普勒联合三维超声检查，并在我院进行分娩，产后均证实为胎儿宫内窘迫，符合胎儿宫内窘迫的相关诊断标准。同时排除了伴有心脏、肝肾、血液等方面疾病的孕妇。

1.2 方法

1.2.1 仪器选用 检查仪器选用TOSHIBA APLIO300、GE LOGIQ S6彩色多普勒超声诊断仪，凸阵三维容积探头，频率在3～5MHz，功率控制在100mW/cm2。

1.2.2 检查方法 孕妇取仰卧位，必要时可取侧卧位，尽量保持呼吸平稳。首先对胎儿进行常规产科项目测量，主要对胎儿有无畸形以及胎盘分级进行检查，之后再重点检测胎心、胎动、脐带、羊水池最大深度、羊水性状指数、脐动脉（UA）及大脑中动脉（MCA）。采用B-M-P超声监测胎儿心率及脐动脉S/D，RI和大脑中动脉RI、PI等指标。对于上述指标出现异常，提示有宫内窘迫的胎儿，利用三维成像观察脐带形态及其空间转向，查找窘迫原因，并对胎动以及胎儿面部表情进行观察。

1.3 观察指标

胎儿宫内窘迫诊断标准：胎儿心率≥160次/min，为心动过速；≤120次/min，为心动过缓；羊水指数≤5cm为羊水过少；胎儿运动次数<3次/h为胎儿活动性下降[4]。脐带绕颈是胎儿宫内窘迫最常见原因，彩色多普勒可显示胎儿颈部彩色血流环绕。依据脐带绕颈情况对孕妇进行分组，对比各组间的RI及S/D值。脐动脉和大脑中动脉血流动力学改变是判断胎儿宫内安危的重要标准之一，脐动脉血流S/D值在孕34周>4.0，孕足月>3.0为脐动脉阻力增高，提示胎儿宫内缺氧，若出现舒张期血流缺失或倒置，提示严重缺氧[5]。正常情况下，大脑中动脉至足月时RI值为0.7左右，缺氧早期，大脑中动脉PI降低；当大脑中动脉RI、PI值明显下降，而脐动脉S/D值、PI值明显升高时，提示胎儿严重缺氧。胎儿产后均采用Apgar评分对胎儿的情况进行综合性评定，Apgar评分≤7分视为出生5min内新生儿窒息[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS20.0进行分析比较，所有数据均以（）表示，且均符合正态分布、方差齐。采用单因素方差对数据进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 联合诊断结果与产出结果情况比较

胎儿宫内窘迫的彩色多普勒超声征象主要表现为胎儿心率异常，脐动脉S/D值升高（图1），大脑中动脉RI、PI值下降（图2），并同时伴有胎动异常、脐带缠绕、羊水过少等情况出现。彩色多普勒联合三维超声诊断结果与产后结果的符合率为98.0%。所有胎儿经不同方式生产分娩之后均有不同程度的缺氧和窒息，Apagr评分在4～7分的有32例，死亡1例，≤3分的有6例，死亡2例。联合诊断结果与分娩结果见表1。

2.2 脐带绕颈各组的RI及S/D值

经彩色多普勒超声联合三维超声检查发现，有32例孕妇存在脐带绕颈的情况，其中绕颈一周者有23例，绕颈两周者有7例，绕颈三周的有2例。对比三组的阻力指数及最大血流比值发现，三组组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

胎儿宫内窘迫是妇产科比较常见的一种疾病，往往是由于各种原因造成胎儿在宫内出现缺氧的综合性症状[7]，严重时甚至会导致胎儿宫内死亡或新生儿缺氧缺血性病变。研究显示，产前通过彩色多普勒结合三维超声诊断的方法，能够有效对胎儿在宫内生理状况、缺氧程度以及其他各种异常情况进行检测，以便及时有效地采用相应的措施预防胎儿宫内窘迫的发生[8]。

胎儿心率异常作为了解胎儿宫内有无缺氧和缺氧程度的重要指标之一，胎儿心动过速通常是胎儿缺血缺氧的早期表现[9]，而胎儿心动过缓则多是缺氧缺血症状的加重表现。胎儿心率异常表明存在胎儿宫内窘迫。在本研究中，38例胎儿均表现出心率异常，其中30例为心动过速，8例为心动过缓，与产后结果对比符合率较低，这主要是由于孕妇在生产过程中子宫收缩、产道阻力、人工挤压等原因造成胎儿缺血缺氧加重，心率由快变慢所致[10]。

脐动脉是连接胎盘与胎儿的唯一纽带，其血流动力学改变成为判断胎儿宫内安危的重要标准之一[11]。随着妊娠的进展，脐动脉S/D值、RI值呈下降趋势，逐渐降至足月。如出现脐动脉S/D值增高，提示胎儿宫内缺氧，若出现舒张期血流缺失或倒置，则提示严重缺氧[12]。正常妊娠大脑中动脉舒张期流速随着妊娠的增长逐渐增加，S/D比值随着胎龄的增长逐渐下降。正常情况下，大脑中动脉至足月时RI值为0.7左右，缺氧早期，大脑中动脉血管扩张，阻力降低，舒张期血流增加，PI降低，脑血流重新分配；当PI值低于相同孕周胎儿平均PI值两个标准差时，提示胎儿脑缺氧[13]。当大脑中动脉RI、PI值明显下降，而脐动脉S/D值、PI值升高，MCA-PI/UA-PI<1.08、MCA-RI/UA-RI<1.0时，提示胎儿严重缺氧。此时必须加强胎儿临床观察及超声监测，若孕龄合适，应及时分娩。本研究中有32例胎儿出现脐动脉S/D值增高，有3例出现脐动脉舒张末期血流倒置或消失。31例大脑中动脉RI值降低。

研究显示，胎儿脐带缠绕是胎儿宫内窘迫最常见原因，其影响主要取决于脐带缠绕的松紧程度以及缠绕位置[14]。当缠绕过紧或者压迫严重时，往往会造成脐动脉血流不畅，S/D值明显升高，从而造成胎儿出现宫内缺氧缺血。借助彩色多普勒超声，通过胎儿颈部或肢体出现的“U”形或“W”形压迹可初步判断有脐带缠绕[15]，再通过三维超声图像重建的配合，能够更加清晰直观地显示出脐带与胎儿的三维解剖关系。三维成像受胎位、羊水量、胎儿活动度等因素的影响较小，能直接形象和层次分明地显示脐带形态、缠绕周数以及脐带的空间转向等，与单一二维超声检查相比更适用于查找造成胎儿宫内窘迫的原因。此外，三维超声图像能够形象直接地观察到胎动以及胎儿的面部表情，这对于提高诊断准确性极为有利[16]。本研究还通过对比不同绕颈周数的胎儿发现，各组间的S/D值及RI值存在明显差异，脐带长度及伸缩度有限，随着绕颈周数的增加，脐带牵拉逐渐增大，脐动脉舒张期血流阻力随之增加，血流速度随之降低，从而引发S/D、RI值异常升高[17]，造成胎儿宫内窘迫。通过测量脐动脉的S/D值及RI值，能够在一定程度上反映脐带绕颈的松紧程度，对于了解胎儿缺血、缺氧程度极有帮助。

此外，羊水在观察胎儿宫内状态及预后也扮演着极为重要的角色，适量的羊水对于促进胎儿肺部膨胀和发育有着极为重要的作用。羊水过少往往会显得比较浑浊，并且会引起胎儿胸腔部受到挤压，胎儿的心脏受到压迫，长久以往形成慢性酸性中毒[18]。羊水越少，胎儿宫内窘迫发生的机率和病死率就会越高。本次实验数据也很好的证实这一点。

总之，彩色多普勒与三维超声联合诊断能够准确及时地对胎儿宫内窘迫原因和程度进行诊断。同常规超声检查相比，能够更加直观清晰地对宫内胎儿的状态进行观察，其临床诊断的特异性和敏感性更高，这对于临床观察产程以及分娩时机和方式的选择都具有较高的临床指导意义。对于提高胎儿生存质量，预防和降低围产儿死亡率以及优生优育均具有极为重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1] 姬冬辉.彩色多普勒超声在妊娠期高血压疾病患者胎儿宫内窘迫诊断中的应用价值[J].中国妇幼保健，2015，30（3）：477-478.

[2] 吴宏宇，史明，钱志红，等.褪黑素对宫内缺血缺氧胎鼠脑组织NF-κB、Bcl-2和Bax蛋白表达的影响[J].江苏医药，2014，40（4）：377-380.

[3] 李小艳，马静.彩超监测胎儿肾动脉血流对胎儿宫内窘迫的预测价值[J].中国妇幼保健，2015，30（8）：1265-1266.

[4] 陈海霞，李善凤，骆秀翠，等.羊水过少与病理妊娠的相关性及对围生结局的影响[J].现代预防医学，2013，40（9）：1649-1651，1653.

[5] 张瑞，蒋丽君，李秀兰，等.围术期胎儿宫内缺氧对产妇氧化应激损伤的影响[J].郑州大学学报（医学版），2014，（6）：894-895.

[6] 严霞瑜，杨太珠，罗红，等.彩色多普勒超声对绒毛膜血管瘤的产前诊断及预后评估价值[J].四川大学学报（医学版），2015，46（1）：137-139.

[7] 周彩虹，王林.彩色多普勒超声测量胎儿的脐动脉与大脑中动脉血流指标的临床意义[J].中国妇幼保健，2015，30（27）：4739-4741.

[8] 李江，刘志强，杨慧琳.不同预给氧方式对剖宫产术中仰卧位低血压综合征所致胎儿宫内缺氧和新生儿神经发育行为的影响[J].上海医学，2014，37（12）：1057-1058.

[9] 俞建伟.超声评估宫内窘迫早产儿头颅病变的临床价值[J].中国妇幼保健，2013，28（11）：1828-1829.

[10] 王星，漆洪波，黄帅，等.产前超声在筛查胎儿畸形中的临床价值[J].重庆医科大学学报，2013，38（10）：1168-1170.

[11] 徐发林，白琼丹，庄方莉，等.早期晚期早产儿与足月新生儿呼吸窘迫综合征临床比较分析[J].中国实用儿科杂志，2012，27（1）：34-38.

[12] 邓霞，陈素琴.临产前后胎心率监护联合胎儿脐血流监测在预测产时胎儿情况中的应用[J].中国妇幼保健，2015，30（32）：5574-5575.

[13] 韦伟，卢思稼.宫内窘迫史新生儿的心肌损伤症状及生化检测指标研究[J].中国现代医学杂志，2014，24（25）：90-93.

[14] 韩华，吴焕卿，李建玲，等.胎心监护联合肾动脉、大脑中动脉及静脉导管分流率预测胎儿宫内窘迫的价值[J].中国妇幼保健，2014，29（3）：473-474.

[15] 王金花.新生儿呼吸窘迫综合征发病相关因素分析[J].中国儿童保健杂志，2015，23（3）：328-331.

[16] 赵海燕，吴寿岭.应重视妊娠期高血压对女性远期心血管健康的影响[J].中华高血压杂志，2015，23（5）：416-418.

[17] 胡芯端，胡密淑，王银雪，等.超声检测对宫内窘迫的诊断价值及脐血血流指数分析的意义[J].中国妇幼保健，2014，29（32）：5344-5346.

[18] 李昕，姜春明.足月及近足月新生儿与早产儿呼吸窘迫综合征临床差异探讨[J].中国实用儿科杂志，2015，30（12）：937-940.

（收稿日期：2016-03-18）