清晨尿微量白蛋白尿肌酐比测定在糖尿病肾病患者肾小球损害诊断中的价值分析

陈永雪　梁志洪　陈结贞　田映雪

[摘要] 目的 探讨清晨尿微量白蛋白尿肌酐比（UmAlb/Ucr）测定对糖尿病肾病（DN）早期肾小球损害的诊断价值。 方法 选取100例DN患者为观察组，100例健康人员为对照组，收集两组清晨静脉血、尿标本，分析两组尿微量白蛋白尿肌酐比（UmAlb/Ucr），血清胱抑素C（CysC），血肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）四种方法的检测结果及诊断效能。 结果 观察组UmAlb/Ucr及CysC均显著高于对照组，而在Scr 、BUN 水平上未见差异；同时研究中UmAlb/Ucr与CysC无论是在灵敏度，特异度还是准确度均未见显著差异，且在三项效能上均明显高于Scr、BUN两种检查（P<0.05）；而Scr与BUN比较，灵敏度、特异度及准确度均无明显差异。 结论 清晨UmAlb测定配合UCr进行校正，能够及时发现DN患者早期肾小球损害，操作简便，特异度、灵敏度高，值得临床推广应用。

[关键词] 尿微量白蛋白尿肌酐比；糖尿病肾病；肾小球损伤

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-134-04

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of urine micro albumin/ urine creatinine （UmAlb/Ucr） on renal injury in patients with Diabetic nephropathy. Methods 100 DN patients were chosen as observation group， and 100 healthy people were selected as control group. The venous blood and urine of the 2 groups were collected in morning. The results of the determination was analyzed， such as UmAlb/Ucr， cystatin C （CysC）， serum creatinine（Scr） and usea nitrogen （BUN）. The diagnostic efficiency was diagnosed. Results The level of UmAlb/Ucr and CysC of observation group were much higher than those of the control group. There was no difference in the level of BUN and Scr between the two groups. UmAlb/Ucr and CysC showed no significant difference in sensitivity， specificity and accuracy. The three efficacy was significantly higher than Scr and BUN （P<0.05）. There was no significant difference in sensitivity， specificity and accuracy between Scr and BUN. Conclusion UmAlb determination with UCr can be timely detection of early glomerular damage in patients with Diabetic nephropathy， owning a significant effect， worthy of clinical. It is easy to operate， specificity， high sensitivity. It is worthy of clinical application.

[Key words] Urine micro albumin / urine creatinine； Diabetic nephropathy； Renal injury

肾小球疾病发病早期常常无明显的临床表现，实验室常规方法检测尿蛋白、血浆尿素氮、肌酐等也难以明确诊断[1]；而糖尿病是临床常见的内分泌系统疾病，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重并发症，其早期主要病变为肾小球硬化和肾小管重吸收障碍，晚期可出现严重的肾功能衰竭，是一种典型的肾小球硬化性病变[2]，因此本组研究选取DN患者作为研究对象，采用晨尿微量白蛋白与尿肌酐比（UmAlb/Ucr）检测手段对糖尿病肾小球病变进行早期诊断并与当前流行的血清胱抑素C（CysC）进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年6月来我院就诊的100例DN患者，设为观察组，另从同期来院体检的健康人群中抽取100例作为对照组，两组分别有男66例、68例；女34例，32例；平均年龄（53.8±6.6）、（55.1±6.7）岁；平均体质指数分别为（24.5±1.2）、（23.9±1.3）kg/m2；两组一般资料差异不明显（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准[3]

所有观察组患者均为2型糖尿病，符合1999年WHO制定的糖尿病肾病诊断标准且为保证均为早期损伤，所有患者清晨UmAlb≤200mg/L，知情同意并排除：（1）合并高血压者；（2）有严重的心、肝、肾等功能不全者；（3）合并尿路感染者；（4）患有某些特定引发蛋白尿疾病者；（5）近期有服用肾毒性药物史患者。

1.3 检测方法[4]

两组受试者于早上7点前抽取空腹静脉血5mL，用肝素钠抗凝，测定血清CysC、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）。同时收集受试者晨尿10mL，以3000r/min离心10min后取上清液测定UmAlb及尿肌酐（Ucr）。CysC、UmAlb采用免疫比浊法，BUN采用脲酶电极法，Ucr、Scr采用苦味酸速率法，均在OLYMPUS AU5400型全动生化分析仪上检测，所用试剂来自宁波瑞源生物科技有限公司且所用分析仪在研究中均每天用质控物进行室内质控。以保证其为“在控”状态。

1.4 观察指标

正常测定标准 UmAlb/Ucr 0～30mg/g，CysC 0.7～1.38mg/L，Scr 44～133umol/L，BUN 2.1～7.8mmol/L，超出正常范围的均为阳性结果；观察比较两组UmAlb/Ucr，CysC，Scr及BUN四种方法的检测结果，记录观察组四种方法诊断的阳性、阴性例数，判断其灵敏度、特异度与准确度。灵敏度（Sen）=a/（a + c）；特异度（Spe）=d/（b + d）；准确度（ACC）=（a + d）/（a + b + c + d）。其中：a为真阳性数；b为假阳性数；c为假阴性数；d为真阴性数。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用（）的形式表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，若P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组四项检查结果比较

结果显示，观察组UmAlb/Ucr及CysC均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而两组在Scr 、BUN 水平上未见明显差异。见表1。

2.2 所有受试者4种检测方法效能比较

将两组受试者四种检查检测结果总合，判断4种诊断技术的效能发现，清晨UmAlb/Ucr 测定与CysC无论是在灵敏度，特异度还是准确度上均未见显著差异，且三项效能均明显高于Scr、BUN两种检查（P<0.05）；而Scr与BUN比较，灵敏度、特异度及准确度均无明显差异。见表2。

3 讨论

肾小球基底膜是一种膜孔直径仅为5.5nm的滤过膜，而mAlb的直径却有7.2nm，故通常很难通过基底膜；当24h尿液中白蛋白持续以20～200mg/min的浓度排泄或清晨尿液中白蛋白处于20～200mg/L时，则认为患者出现了UmAlb，即肾小球发生可逆性纤维化，基底膜受损；而若UmAlb>200mg/L，则证明肾功能已经发生了不可逆性的损伤并进行性恶化。故UmAlb水平是整个泌尿系统血管改变的征象，并可认为是动脉病变的“窗口”。

大多数糖尿病患者肾小球滤过膜损伤的发病早期对肾脏的损害较小，但由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，可使蛋白质非酶糖化，产生过度糖化终末产物，使血浆中一些蛋白质分子与胶原蛋白的糖基化终产物结合、交织、附着，造成血液黏稠、蛋白质沉积、肾小球毛细血管基底膜增厚及毛细血管堵塞，随着时间的推移肾小球系膜细胞的数量和囊厚度会增加，使肾小球的屏障损坏，电荷选择性降低，滤孔直径扩大，使尿中白蛋白的排出量增高[5-6]。有研究表明[7]，如果UmAlb持续超过20mg/L，患者发展到临床肾病的危险将增加20倍；而传统的Scr、Ucr、BUN等指标一般发生于肾功能紊乱，代谢、排泄受到较大影响时才会出现异常，其诊断的及时性和准确性均较低。故相对于Scr、BUN，UmAlb 检测是诊断早期肾损害的一项敏感且特异的指标，对预防和及时治疗肾损害具有重要意义[8]。

但值得注意的是，由于个体间差异，我们在测定清晨UmALB时不能如同测24h UmALB一样仅测此一项，研究中还需加测了UCr进行校正，使得到的数据更加客观[9]， 本组研究结果显示：早期糖尿病肾病患者的UmAlb/Ucr及CysC均显著高于健康人群，而在Scr 、BUN 水平上却未见明显差异；同时总合两组四中检测方法分析，清晨UmAlb/Ucr测定与CysC无论是在灵敏度，特异度还是准确度上均未见显著差异，且三项效能均明显高于本组的Scr、BUN两种检查（P<0.05）；而Scr与BUN比较，灵敏度、特异度及准确度均无明显差异。

目前国内有学者[10]认为，清晨UmAlb检测虽然是临床上常用于诊断DN的一线方法，而24h UmAlb甚至是检测DN的金标准，但其均易受泌尿系统感染、心衰、高血压、高血糖等诸多因素的干扰，故清晨尿UmAlb/Ucr的检测的准确性并不高；而CysC是近年来发现的一个较好反映肾小球滤过率的指标，认为其拥有比UmAlb/Ucr更高的特异性、灵敏性。但根据本组研究结果以及我们以往的临床实践总结看来，CysC在早期诊断肾小球疾病特别是糖尿病肾小球硬化症方面其实并不优于清晨UmAlb，其也会受到感染、高热、心功能障碍等的影响[11]，同时与本组研究相近的，国内陈顺仪[3]的研究也证实，针对DN的早期诊断，CysC和清晨尿UmAlb/Ucr的灵敏度（%）、特异度（%）、符合率（%）、阳性预测值（%）、阴性预测值（%）分别为（79.7 vs 75.9）、（96.7 vs 93.3）、（84.4 vs 80.7）、（98.4 vs 96.8）、（64.4 vs 59.6），各项指标差异均无统计学意义，而其结论更认为，24hUmAlb测定是一种比清晨UmAlb灵敏度、特异度及符合率更高的检测方法，只是其标本保存不稳定，且操作程序繁琐，因此在临床实际工作中不多采用，但这足以说明无论是24h UmAlb测定还是经过Ur矫正的晨尿mAlb的测定，对于肾小球疾病的诊断价值并不低于、甚至高于血清CysC。故国外大多数研究认为[12-13]，UmAlb/Ucr的检测是早期发现肾脏疾病最敏感、最可靠、最准确的诊断指标，这也是对本组研究结果的有力支持；同时，通过对本组结果的分析我们认为，虽然CysC的敏感度、特异度均稍高于UmAlb/Ucr，但差异并不具有统计学意义，且由于其是一类小分子蛋白质，在体内由有核细胞产生，可自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎全部被重吸收，当其血中浓度异常时，也只能说是糖尿病患者肾小管有缺血[14]或重吸收异常，但UmAlb却可以直观的判断肾小球是否病变及其病变程度。

但值得一提的是，UmAlb/Ucr检测中在检测UmALB时，临床有着众多方法及仪器，可能会导致检测结果有一定偏差，故我们认为每个实验室应建立自己的参考区间，即通过大样本研究绘制ROC曲线以得出本实验室中清晨UmALB测定的临界值；再则，在测定UmALB时应注意，取样后最好立即对新鲜尿标本进行测定，若不能及时处理的则应将标本保存于4℃冷藏环境中并尽快于2h内完成测定，由于有文献报道[15]低温冷冻环境可以导致尿液中蛋白的沉淀及尿液pH改变，尿标本在-20℃保存2个月会使mAlb测定结果明显低于新鲜尿，故测定时切忌将标本保存于-20℃的冷冻环境。

综上所述，清晨UmAlb测定配合UCr进行校正，能够及时发现糖尿病肾病患者早期肾小球损害，拥有较高的特异度、灵敏度，其临床诊断价值并不低于CysC且更加直观，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-01-21）