自制透明泌尿系统模型在输尿管镜操作教学中的应用

张嘉希，黄赤兵，胡文刚，肖 亚，王平贤，范明齐，冯嘉瑜

(第三军医大学新桥医院泌尿外二科，重庆 400037)

·医学教育·

自制透明泌尿系统模型在输尿管镜操作教学中的应用

张嘉希，黄赤兵△，胡文刚，肖 亚，王平贤，范明齐，冯嘉瑜

(第三军医大学新桥医院泌尿外二科，重庆 400037)

随着腔镜技术的普及和发展，输尿管镜被广泛地运用于腔内探查、碎石、止血、肿瘤烧灼等疾病的诊治[1]，成为泌尿外科重要的诊治技术之一[2]。但由于输尿管镜操作难度大，技巧要求高[3]，传统的教学模式偏重于理论教学，缺乏实践操作机会，制约了初学者对该项技术学习和掌握的进度[4]。为了缩短低年资医生对输尿管镜操作的学习曲线，探讨输尿管镜操作的临床教学方法，本研究自行设计并制作出透明泌尿系统模型，运用于本科进修生的教学实践，取得了良好效果，现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年10月来本科学习的47名进修医生。将47名进修医生随机分成2组，观察组25名，对照组22名。对照组按传统教学模式，通过观看输尿管镜多媒体教学视频，并在参观及参与临床输尿管镜手术操作中学习基本理论与操作技能。而观察组则压缩接受上述传统教学内容的时间，保证学习时间不变的情况下，利用自制透明泌尿系统模型进行训练，每周2次，每次30 min。

1.2 方法

1.2.1 自制透明泌尿系统模型方法 自制透明泌尿系统模型基于人体解剖度量及结构设计，包含双肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺、男性和女性尿道、支架及底座等。其中双侧模型肾脏上端宽而薄，下端窄而厚，长12.00 cm，宽7.00 cm，厚3.00 cm，皮质厚度0.80 cm，其内部肾乳头、肾小盏7个，肾大盏3个，肾盂1个；双侧模型输尿管呈管状，长27.00 cm，壁厚0.25 cm，管径0.70 cm，双输尿管在膀胱壁开口的距离4.50 cm。模型膀胱呈椎体形，长10.00 cm，宽9.00 cm，高5.50 cm，壁厚0.50 cm，容积300 mL；模型尿道按男性尿道和女性尿道分别设计，男性尿道为弯曲的管状，管径0.90 cm，壁厚0.50 cm，第一弯曲取140°，第二弯曲90°，尿道内口到第一弯曲底部的长度5.00 cm，第一弯曲底部到第二弯曲初始部长度7.00 cm，第二弯曲初始部到尿道外口长度8.00 cm；女性尿道呈管状，管径0.90 mm，管壁0.50 cm，稍向前下方走行[5]。整个模型的双肾、双侧输尿管及膀胱腔道壁外层采用透明聚甲基丙烯酸甲酯，为内层结构提供支架；内层及模型尿道的全层采用透明硅胶，具有较强的弹力和塑性变形能力，以最大程度地模拟人体泌尿系统的真实情况。自制透明泌尿系统模型，见图1、2。

图1 可拆分的自制透明泌尿系统模型

图2 组装后的自制透明泌尿系统模型

1.2.2 训练内容 (1)输尿管镜检查：模拟将输尿管镜置入膀胱，行膀胱镜检，寻找输尿管口并进入到输尿管内，随着输尿管走形，向上探查全程输尿管至肾盂，体会进镜及探查输尿管的技巧。(2)输尿管镜置管：模拟将输尿管镜置入输尿管后，在导丝的引导下留置输尿管支架管。观察拔除导丝过程中输尿管支架管的形变及位移情况，体会留置输尿管支架管于输尿管内合适位置的技巧。(3)输尿管镜碎石：事先拆分自制透明泌尿系统模型，将直径约1.00～2.00 cm的结石放入输尿管(包括上段及中下段)内，模拟将输尿管镜置入输尿管后，寻找结石并予气压弹道将结石击碎。观察碎石过程中结石的位移情况，体会避免损伤输尿管壁的碎石技巧。

1.2.3 观察指标 经过10周的学习后，采用问卷调查形式对教学效果进行评价，了解进修生在学习前后对输尿管解剖、输尿管疾病诊断、输尿管镜操作过程及设备的熟悉程度、输尿管镜操作水平以及学习兴趣等方面的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0软件进行统计分析，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组进修生在经过10周的学习后，在对输尿管解剖、输尿管疾病诊断、输尿管镜操作过程及设备的熟悉程度、输尿管镜操作水平以及学习兴趣等方面均有不同程度的提高。在对输尿管解剖、输尿管疾病诊断方面，两组进修生的提高相当，而在输尿管镜操作过程及设备的熟悉程度、输尿管镜操作水平及学习兴趣方面，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组进修生对教学效果的评价比较[n(%)]

a：P<0.05，与观察组比较。

3 讨 论

输尿管镜是膀胱镜在诊治上尿路疾病中的延伸，它的出现丰富了腔镜手术在泌尿外科中的适应证，进一步确立了腔镜手术在泌尿外科中的地位[6]。目前输尿管镜被广泛地运用于腔内探查、碎石、内切开、止血、肿瘤烧灼等疾病的诊治，成为泌尿外科较为基本的诊疗操作[7]。

输尿管镜操作的基本要求是轻柔、顺畅[8]。但由于输尿管镜视野较小，在很多情况下无法持续冲洗，一旦持镜不稳或操作不当，引起了泌尿系统黏膜的损伤，出现的出血就会干扰输尿管口的寻找及进镜的过程，甚至影响输尿管镜继续操作，导致输尿管镜术终止[9]。所以对于初学者来说，如何尽快熟悉输尿管镜操作，防止输尿管镜手术并发症、降低手术风险，是学习阶段的重要任务[10]。

而目前在临床上并没有一套完善的输尿管镜操作教学方法[11]。传统的医学教育模式在对低年资医生进行输尿管镜操作的教学上仅仅局限于操作理论与经验的传授[12]，但由于输尿管操作技巧要求高，容易出现并发症，所以在临床工作中，初学者并没有太多实践的机会来得到提高[13]。

本研究结合目前的实际情况自行设计并制作出了透明泌尿系统模型用于临床教学实践。该模型不但可以模拟输尿管镜检查术、经输尿管镜输尿管支架管置入术以及输尿管镜碎石取石术等多项输尿管镜操作，供进修生反复练习，体会操作要领，更为重要的是，由于其采用全透明设计，使操作者在进行任意操作步骤时，均能观察到其所引起的泌尿系统、病变或器械的变化(如在碎石过程中，结石的上移；在置入输尿管支架管中，支架管在肾盂和膀胱中的盘曲等)，从而更好地理解操作所带来的对泌尿系统及器械的影响，体会和掌握操作技巧，更好地做出应对措施。

反复通过自制三维全透明泌尿系统模型训练，使进修生逐步熟悉了输尿管镜操作中的空间感、方向感，加强了在手术中眼及双手的协调能力，所以本研究中，观察组进修生在对输尿管镜操作过程及设备的熟悉程度、输尿管镜操作水平方面均较对照组有明显的提高。而正是由于操作水平的提高、手术信心的累积，使得观察组在对输尿管镜学习兴趣方面也明显优于对照组。

然而在本研究中，自制透明泌尿系统模型也有不尽如人意的方面。用于制作模型的外层透明聚甲基丙烯酸甲酯及内层透明硅胶，尽管具有较强的弹力和塑性变形能力，但材质上仍偏硬，尚不能完全模拟人体的泌尿系统，学员在模型上的操作和实际手术中的感受仍有一定差距。本研究将继续尝试其他材料，使本模型能更接近人体泌尿系统的真实情况。

尽管本研究自制的透明泌尿系统模型和实际泌尿系统相比还存在着一定的差别，目前所能够模拟的疾病和操作还有限，但对临床输尿管镜操作的教学方法进行了一次创新性地尝试，收到了满意的效果，对于完善临床输尿管镜操作的教学方法具有一定的借鉴作用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.047

张嘉希(1982-)，医师，硕士研究生，主要从事肾脏外科疾病的诊治研究。△

，Tel:13808303508；E-mail:huangchibing@medmail.com.cn。

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1671-8348(2016)05-0709-03

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2015-10-22)